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High Reliability Organizations Weick (1999) - Coggle Diagram

- - - - Operações caracterizadas por variabilidades
    - - Executam processo em busca da performance de erro zero
        
        Sensibilidade as operações
        
        "Having the Bubble"
        
        Similar
        
        Situational Awarness
        
        O que é?
        
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        Para La Porte, se chama Sensibilidade as Operações
        
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        La Porte argumenta que o termo Situational Awarnes não abrange o que realmente se passa com os operadores
        
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        Comprometimento com resiliência
        
        Consciência plena = Mindfulness
        
        Capacidade de identificar e gerenciar eventos inesperados
        
        CONFIABILIDADE
        
        Ecologia do pensamento
        
        É pensar sobre os riscos e como agir sobre eles.
        
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        Diferenciação do que se sabe. Aprofundamento crítico. Não apenas aceitar
        
        Reformular conceitos e situações a partir da diferenciação
        
        Expansão do conhecimento
        
        Melhor compreensão dos sinais fracos
        
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        Riqueza do Minfullness
        
        Wildavsky 1991 - define que resiliência é a capacidade de antecipar perigos e com aqueles não previstos
        
        Prever e previnir perigos que não emergiram
        
        Lidar com perigos não antecipados e retornando ao "normal"
        
        O autor aborda que as HROs fazem um esforço enorme para antecipar falhas, mas se esforçam muito em desenvolver capacidades resilientes
        
        Como e quais capacidades?
        
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        Relutância em simplificação das interpretações
        
        Por que tende a simplificar?
        
        Simplificar tarefas complexas é mais fácil
        
        Ignora os problemas e continua operando
        
        Limita precauções pessoas tomam
        
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        Limita possíveis situações imaginadas
        
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        Como?
        
        Pressupõe com menos frequência
        
        EX: Fizemos um manual de procedimentos geral na empresa que abrange todos os possíveis cenários enfrentados. Será?
        
        Estimulam a socialização do conhecimento
        
        Negociação da complexidade
        
        Procedimentos,normas, padrões são revisados constantemente por meio de falhas observadas nas oeprações
        
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        Requisito de variedade
        
        Apenas uma organização complexa está alinhada a um sistema complexo.
        
        Como preservar?
        
        Redundâncias
        
        Forma de ceticismo
        
        Mais de uma pessoas para analisar relatórios, por exemplo
        
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        Underspecification of estrutures
        
        Preocupação com falhas
        
        Não é possível verificar todas as possíveis falhas em um SSC
        
        Relutância novos procedimentos onde se tem pouca sensibilidade a erro analítico
        
        Erros analíticos (interpretação ou análise ) incorporados nos processos
        
        Como aprender em organizações com poucas falha?
        
        Análise em profundidade das falhas
        
        Traz o papel dos trabalhadores de linha de frente
        
        Tem acesso exclusivo as falhas e como interagem
        
        Falhas a partir respostas disfuncionais sucesso
        
        O sucesso das HRO podem produzir novas falhas
        
        Falta de pesquisa
        
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        Complacência
        
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        Inércia
        
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        Atenção reduzida
        
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        Tratando qualquer falha
        
        Encorajando reporte de todas as falhas
        
        Tratar todas as falhas em todos os setores
        
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      - Diversificado
        
        A combinação de processos estáveis e diversidade de ações garante o sucessos frente eventos variados
      - Como a diversidade se relaciona a estabilidade? Ainda não é conhecido de acordo com La Porte
      - Quando poucos processos cognitivos são ativados
        
        Processos são conduzidos com base em experiências passadas
        
        Organizações preocupadas com sucesso
        
        Categorias institucionalizadas
        
        Descrições cargos herdados
        
        Tendem simplificar processos
        
        Única perspectiva dos eventos
    - - Rijpma defende que a complexidade de interações e acoplamentos fortes fazem a segurança
        
        Estimulam o minfulness na organização
      - Organizações não estão congeladas na tabela 2x2 de Perrow
        
        Uma organização pode estar nos quatro diferente pontos da tabela
  - - - Mais cedo ou tarde irão produzir uma tragédia
    - - Sagan
      - Perrow
        
        Críticas a HRO
        
        HRO negligencia influencias externa (políticas e públicas)