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High Reliability Organizations - Coggle Diagram
High Reliability Organizations
Duas correntes de pensamento
High Reliability Theory
Operam ambiente dinâmico
Operações caracterizadas por variabilidades
Processo estável de cognição
Executam processo em busca da performance de erro zero
Sensibilidade as operações
Comprometimento com resiliência
Consciência plena = Mindfulness
Capacidade de descobrir e gerenciar eventos inesperados
CONFIABILIDADE
Ecologia do pensamento
É pensar sobre os riscos e como agir sobre eles.
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Diferenciação do que se sabe. Aprofundamento crítico. Não apenas aceitar
Reformular conceitos e situações a partir da diferenciação
Expansão do conhecimento
Melhor compreensão dos sinais fracos
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Riqueza do Minfullness
Relutância em simplificação das interpretações
Underspecification of estrutures
Preocupação com falhas
Não é possível verificar todas as possíveis falhas em um SSC
Relutância novos procedimentos onde se tem pouca sensibilidade a erro analítico
Erros analíticos
(interpretação ou análise ) incorporados nos processos
Como aprender em organizações com poucas falha?
Análise em profundidade das falhas
Traz o papel dos trabalhadores de linha de frente
Tem acesso exclusivo as falhas e como interagem
Falhas respostas disfuncionais sucesso
O sucesso das HRO podem produzir novas falhas
Falta de pesquisa
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Complacência
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Inércia
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Atenção reduzida
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Tratando qualquer falha
Encorajando reporte de todas as falhas
Tratar todas as falhas em todos os setores
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Diversificado
A combinação de processos estáveis e diversidade de ações garante o sucessos frente eventos variados
Como a diversidade se relaciona a estabilidade? Ainda não é conhecido de acordo com Le Porte
Quando poucos processos cognitivos são ativados
Processos são conduzidos com base em experiências passadas
Organizações preocupadas com
sucesso
Categorias institucionalizadas
Descrições cargos herdados
Tendem simplificar processos
Única perspectiva dos eventos
Críticas ao NAT
Rijpma defende que a complexidade de interações e acoplamentos fortes fazem a segurança
Estimulam o minfulness na organização
Organizações não estão congeladas na tabela 2x2 de Perrow
Uma organização pode estar nos quatro diferente pontos da tabela
Normal Accidents Theory
Falta de controle e incapacidade de entendimento
Tecnologias de alto risco
Complexidade das interações e forte acoplamento
Mais cedo ou tarde irão produzir uma tragédia
Teóricos de NAT
Sagan
Perrow
Críticas a HRO
HRO negligencia influencias externa (políticas e públicas)