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Documentación sanitaria C01 - Coggle Diagram
Documentación sanitaria
C01
Estructura de los documentos
Cuerpo
Parte central, donde incluye el contenido específico de la asistencia sanitaria y donde aparece la información del usuario
Pie del documento
Parte inferior, donde aparece la fecha de expedición, localidad de redacción, firma del colegiado y sello de la institución que emite el certificado
Encabezado
Angulo superior izquierdo datos de identificación del
Emisor y logotipo
Angulo superior derecho identificación del destinatario o paciente
Normativa para la cumplimentación documental
Objetividad
Escrito de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales
Precisión y exactitud
Deben ser precisos, completos, fieles a la realidad y dignos
Recomendable que las anotaciones y sucesos reflejen dia y hora y personal responsable de la anotación
Legibilidad y claridad
Aplicable a los registros en papel
Letra clara, sin tachones y recomendable uso de mayusculas
Simultaniedad
Es necesario que los registros se hagan en el momento de la entrevista o consulta para registrar de la manera más fiable y con mayor detalle lo que ocurre
Gestión y calidad documental
Proceso
Conjunto de acciones necesarias para la prestación del servicio, encuestas de valoración o protocolos que se evaluan periodicamente
Resultados
Es la calidad del servicio en si mismo, Para valorar el servicio utilizamos las encuestas de satisfacción de los pacientes
Estructura
Evaluación de cada una de las acciones que conforman el tratamiento por separado
Documentación
NO SANITARIA
Gestiones administrativas
Comunicaciones entre clientes y proveedores
Gestión de personal sanitario y no sanitario del centro
Comunicaciones con los clientes
Gestión de recursos económicos
Documentación sanitaria
NO CLÍNICA
Hojas de citación
Petición y recepción de materiales
Petición de pruebas
Listas de trabajo
Encuestas de satisfacción
Solicitudes de historias clínicas
Servicios de esterilización
Plantillas para dietas
Petición y recepción de medicamentos
Documentación sanitaria
INTERCENTRO
Informe médico
Parte del juzgado de guardia
Informes
Reclamaciones y sugerencias
Documentos interconsulta
Justificante de visitas médicas
Peticiones
Recordatorios
Solicitudes y volantes
Impresos de derivación
Tarjetas sanitarias
Confidencialidad y secreto profesional
Los profesionales de salud tienen la
OBLIGACIÓN ETICA
de mantener en secreto todo aquello que se realice en el ejercicio de su profesión
Protección de datos
Constitución Española
Representa la regulación de mayor rango que establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos
Ley orgánica de protección civil
Regulada el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.
El articulo 7.4 de la misma regula como falta grave la intromisión ilegitima, la revelación de datos privados de una persona y se puede pagar la indemnización por el daño causado
Ley 41/2002
Regula a autonomía del paciente, los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
Ley organica 15/1999
Proteccion de datos de caracter personal
Historia clínica compartida en
Cataluña HC3
Es la historia electrónica, agrupa el conjunto de documentos que contienen datos personales, e información relevante sobre la situación y evolución del paciente
También consigue mediante mecanismos el uso de estándares entre los sistemas de información
Historia clínica hospitalaria
HCH
En las HC el las que participan más de un facultativo, deben constar las acciones individualizadas de cada uno de ellos
Los centros deben tener un modelo normalizado con los siguientes documentos mínimos
Documentación relativa al clínicoestadistico
Autorización de ingreso
Consentimiento informado
Informe de urgencia
Informe de anestesia
Informe de quírofano o registro del parto
Anamesis y exploración física
Informe de anatomía patológica
Evolucion
Evolución de curas de enfermería
Ordenes médicas
Aplicación terapeutica
Hoja de interconsulta
Graficas de constantes vitales
Informes y exploraciones complementarias