Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Acute gastritis with mild dehydration - Coggle Diagram

- - - - Infection : Helicobacter pylori
        
        ผู้ป่วย : หลังจาก D/C ผู้ป่วย On Gastrostomy ด้วยสาย Foley' s cath ได้รับนม 90 cc. x 4 feed จากเคยได้รับตอนอยู่รพ. 45 x 8 feed
      - Non infection : NSAIDs, Alcohol, Gastric reflex
      - Stress : การเจ็บป่วย, trauma
    - - กรดในกระเพาอาหาร (HCL) กัดกระเพาะให้บางลง
        
        เซลล์อักเสบ (neutrophils)
        
        เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
        
        กระตุ้น chemoreceptors และ machanoreceptors
        
        เส้นประสาทรับความรู้สึกกระตุ้น chemoreceptor ที่ Medulla
        
        คลื่นไส้และอาเจียน
        
        กระตุ้น visceral nociceptors
        (ตัวรับความเจ็บปวดในอวัยวะภายใน)
        
        Epigastric pain ปวดบริเวณลิ้นปี่ (ปวดแสบร้อน)
        
        Dyspepsia อาหารไม่ย่อย (ปวดท้องหลังทานอาหาร รู้สึกอิ่มเร็วและท้องอืด)
    - - คลื่นไส้และอาเจียน
      - ปวดบริเวณลิ้นปี่ (ปวดแสบร้อน)
      - อาหารไม่ย่อย (ปวดท้องหลังทานอาหาร รู้สึกอิ่มเร็ว)
      - ท้องอืด
      - ผู้ป่วย
        
        อาเจียนเป็นน้ำย่อยสีเหลืองใส 6 ครั้งก่อนมารพ. ครั้งละ 20 มล.
        
        ผลตรวจร่างกาย: Gastrostomy at abdomen soft, no abdominal dissension
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ: Stool exam: Color (green)
    - - ยาลดกรด (Antacid)
        กลุ่ม proton pump inhibitors
      - ยากลุ่ม H2-receptor antagonists เช่น Tagamet, cimetidine
      - ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อเชื้อ Helicobacter pylori
      - Gastroduodenostomy: Billroth I
        
        ผ่าตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วน และต่อกระเพาะอาหารที่เหลือกับลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม
      - Gastrojejunostomy: Billroth II
        
        ต่อกระเพาะอาหารส่วนที่เหลือกับด้านข้างของลำไส้เล็กส่วนเจจูนัม
      - ผู้ป่วย
        
        Omeprazole (10 mg./ml.) 0.5 ml. po. pc. เช้า กลุ่ม proton pump inhibitors
        
        Domperidone syrup (5 mg./ml.) 2 ml. tid.
  - - - สูญเสียน้ำออกจากร่างกาย
        
        อุณหภูมิร่างกายสูง
        
        เหงื่อออกมาก
        
        อุจจาระร่วง
        
        อาเจียน
        
        ผู้ป่วย
        
        อาเจียน 7 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล (ครั้งละ 20 มิลลิลิตร)
        
        อาเจียน 3 ครั้ง ขณะอยู่โรงพยาบาล (ครั้งละ 10 มิลลิลิตร)
      - ได้รับน้ำเข้าร่างกายไม่เพียงพอ
    - - Osmolarity มากขึ้น
        
        กระตุ้นศูนย์ควบคุมการกระหายน้ำ (Hypothalamus)
        
        กระหายน้ำมากขึ้น
        
        ดื่มน้ำ
        
        Normal osmolarity
        
        Posterior pituitary gland หลั่ง Vasopressin
        
        ไตดูดกลับน้ำมากขึ้น (ปัสสาวะสีเข้ม)
        
        Lungs: Angiotensin converting enzyme ACE
        Angiotensin I
        
        Angiotensin II
        
        Adrenal cortex
        
        หลั่ง Vasopressin
      - ปริมาณเลือดลดลง
        
        Hypotension
        
        Liver: Angiotensinogen
        
        Jextaglomerular ในไตลดการหลั่ง Renin
    - - ผู้ป่วย
        
        ปากแห้ง
        
        อ่อนเพลีย
        
        ขย้อนนมหลังให้นม
        
        ปัสสาวะน้อยลง
        
        ผลการตรวจร่างกาย HEENT : Anicteric sclera, Dry lip
    - - Mild dehydration
        
        ORS 50 mg./kg. ใน 4 ชม.แรก
      - Moderate dehydration
        
        ORS 100 mg./kg. ใน 4 ชม.แรก
      - Severe dehydration
        
        ทารก
        
        RL หรือ NSS ทางหลอดเลือดดำ (100 mg./kg.)
        30 mg./kg. ใน 1 ชม.แรก
        50 mg./kg. ใน 5 ชม.ถัดไป
        
        เด็กโต
        
        RL หรือ NSS ทางหลอดเลือดดำ (100 mg./kg.)
        30 mg./kg. ใน 30 นาที
        70 mg./kg. ใน 2 1/2 ชม.ถัดไป
      - ผู้ป่วย
        
        5% DN/2 500 ml. IV rate 20 ml/hr.
- - - - 7 ชั่วโมงก่อนมารพ. ผู้ป่วยอาเจียนออกมา เป็นสีเหลืองใส
        4 ครั้ง ปริมาณ 1/2 แก้วน้ำ ไม่มีเลือดปนหลังจากนั้นมารดา feed น้ำนมแม่ทาง Gastrostomy 45 ml
      - 6 ชั่วโงก่อนมารพ. ผู้ป่วยอาเจียนออกมา เป็นน้ำเหลืองใส
        2 ครั้ง ปริมาณ 1/2 แก้วน้ำ ไม่มีเลือดปน ไม่มีไข้ ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีเหนื่อยบหอบ มีน้ำมูกเล็กน้อย มารดาให้ยา
        feed Domperidone แก้อาเจียน
      - 1 ชั่วโมงก่อนมารพ. อาเจียนออกมาเป็นน้ำเหลืองใส สำลักออกจมูก จึงพามาโรงพยาบาล
      - แรกเกิดทารกเป็น Esophageal atresia with TEF S/P open gastrostomy
    - - อาเจียนออกมา สีเหลืองใส สำลักออกจมูก 1 ชั่วโมงก่อนมารพ.
    - - ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ Esophageal atresia with TEF S/P open gastrostomy, BPD Lung with Chronic lung disease, severe GDD with Hypotonia
        
        Esophageal atresia with TEF
        
        ventral surface ของ primitive foregut สร้างเมื่ออายุครรภ์ 4-5 สัปดาห์
        
        Endodermal cells เริ่มแบ่งตัวที่ carina ไปทางด้านหัว
        
        อายุครรภ์ปลายสัปดาห์ที่ 4 หลอดอาหารแยกกับหลอดลม
        
        หลอดลมยืดอย่างรวดเร็ว โดยที่มีหลอดอาหารติดอยู่
        
        1 more item...
        
        ประเภท
        
        A หลอดอาหารและหลอดลมตัน โดยไม่มีช่องทางเชื่อมต่อกัน
        
        B หลอดอาหารส่วนบนมีช่องทางติดต่อกับหลอดลม และหลอดอาหารส่วนล่างตัน
        
        C หลอดอาหารส่วนบนตัน และหลอดอาหารส่วนล่างมีช่องทางติดต่อกับหลอดลม
        
        D หลอดอาหารส่วนบนและล่างมีช่องทางติดต่อกับหลอดลมแต่แยกกัน
        
        E หลอดอาหารส่วนบนและล่างมีช่องทางติดต่อกับหลอดลม โดยเชื่อมต่อกัน
        
        อาการและอาการแสดง
        
        น้ำลายฟูมปาก (ชนิดที่มีหลอดอาหารต่อกับหลอดลม)
        
        อาหารเข้าหลอดลม
        
        สำลัก ไอและเขียว
        
        ลมผ่าน fistula เข้ากระเพาะอาหาร
        
        ท้องส่วนบนโป่งพอง
        
        กระเพาะอาหารบีบตัว จมและน้ำย่อยท้นเข้าปอด
        
        ปอดบวม
      - ผู้ป่วยเป็นทารกคลอดก่อนกำหนด อายุครรภ์ 28+5 สัปดาห์ น้ำหนักแรกเกิด 900 กรัม Last admit 1 ธันวาคม 2567 ด้วย Acute bronchitis
  - - - ขณะเจ็บป่วยรับประทานอาหารไม่ได้ อาเจียน On gastrostomy
        
        ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้ และมีภาวะขาดสารอาหาร
        
        การประเมินภาวะโภชนาการ
        W/A = <60% Third degree ขาดสารระดับรุนแรง
        
        ผลการตรวจร่างกาย
        Mouth & Throat : dry lips
        Abdomen : on gastrostomy at abdomen
        
        CBC
        Hb 14.3 g/dl (10.5-13.5 g/dl)
        Hct 44.8 g/dl (33-39 g/dl)
        MCV 83.7 fl (70-86 g/dl)
        CPR 0.44 mg/L (<3.00 mg/L)
        
        Electrolyte
        BUN 18 mg/dL(8-20 mg/dL)
        Creatinine 0.22 mg/dL (0.72-1.18 mg/dL)
        Chloride 104 mmol/L (101-109 mmol/L)
        CO2 23 mmol/L (21-31 mmol/L)
      - แบบแผนที่ 4 กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย
        
        แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพันธภาพ
        
        บิดาต้องลางานออกมาดูแลผู้ป่วยและให้มารดาทำงานคนเดียว ทำให้มีค่าใช้จ่าภายในครบครัวมากขึ้น
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงมีพัฒนาการช้า นอนคว่ำได้แต่ไม่สามารถนั่งและทรงตัวได้
        
        มีหายใจเหนื่อยบางครั้ง เมื่อได้รับการพ่นยาอาการก็ทุเลา
        
        พบพัฒนาการทุกด้านล้าช้ารุนแรง
        
        ผลการตรวจร่างกาย
        Lung : Crapitation both lung
        Skin : Capillary refill 2 sec, no cyanosis
    - - ได้รับวัคซีนครั้งสุดท้าย เมื่ออายุ 4 เดือน
        
        พบพัฒนาการทุกด้านล้าช้ารุนแรง
- - - - เพื่อรักษาภาวะการขาดน้ำระดับเล็กน้อยและป้องกันการเกิดภาวะขาดน้ำเพิ่มขึ้น
      - เพื่อฟื้นฟูสมดุลของร่างกาย
    - - ไม่พบอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำที่รุนแรงขึ้น ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย สีเข้ม
        กระหายน้ำ อ่อนเพลียมาก มีไข้ ชีพจรเต้นเร็ว หายใจหอบถี่
      - ภาวะขาดน้ำลดลง ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจ 90-160 ครั้ง/นาที
        ไม่มีหายใจเร็ว ปาก ลิ้น ชุ่มชื้น ปัสสาวะสีเหลืองใส 1ml /kg/hr เด็กตื่นตัวมากขึ้น
    - - ประเมินสภาพทั่วไปเพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะขาดน้ำ ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ ลักษณะการหายใจ และความดันโลหิต อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง
      - ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา DN/2 1,000ml rate 20cc/hr. ตามหลัก 10 R เพื่อทดแทนการสูญเสียน้ำในร่างกาย และตรวจสอบการตอบสนองต่อการรักษา
        ดูแลตำแหน่งให้สารน้ำป้องกันภาวะ Phlebitis ที่อาจเกิดขึ้นได้
      - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย ตามแผนการรักษาของแพทย์ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและความรุนแรง
      - ให้คำแนะนำแก่ผู้ดูแล คำแนะนำแก่ผู้ดูแลและสังเกตอาการผู้ป่วยที่อาจบ่งชี้ถึงภาวะขาดน้ำ หากพบอาการให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อให้การช่วยเหลือ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่เพียงพอตามแผนการรักษา IF 27kcal/1oz 20cc in 1 hr x 6 feed ทาง gastrostomy ให้ถูกต้องและครบถ้วน
      - ประเมินจัดท่านอนก่อนให้อาหาร จัดให้ศีรษะ สูง 15 ถึง 30 องศา ตรวจสอบอาหารที่คงเหลือค้างในกระเพาะก่อนเสมอ ตรวจสอบสี ลักษณะ ปริมาณ หากพบอาหารคงเหลือค้างกระเพาะมากกว่า 50% ของมื้อก่อนหน้า ให้งดอาหารมื้อนั้นและรายงานแพทย์
      - ตรวจสอบสาย gastrostomy ให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องก่อนให้อาหารทุกครั้ง ทำความสะอาดฝาปิดสาย
      - ตรวจตรวจสอบปริมาณและประเภทของอาหารให้ถูกต้อง ติดตามอาการหลัง
        ให้อาหารเช่น การสำลัก อาเจียน ท้องอืดเป็นต้น เมื่อให้อาหารเสร็จ ทารกใน
        ท่านั่งเพื่อให้ทารกเรอทุกครั้ง
      - ประเมินการฟื้นตัวจากภาวะขาดน้ำ ติดตามน้ำหนักเด็กวันเว้นวันตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินการฟื้นตัวจากภาวะขาดน้ำ
    - - ผู้ป่วยมีปริมาณสารน้ำออกจากร่างกาย ได้แก่ ปัสสาวะ มากกว่า 40ml ใน 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้รับนมครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์ 144 กิโลแคลอรี ต่อวัน ได้รับสารน้ำ DN/2 1,000ml rate 15ml/hr
        
        วันที่ 25 ธันวาคม 2567 on gastrostomy ไม่มีซึม มีอาเจียน 2 ครั้ง ขณะfeedอาหาร มื้อ05.00น. และ 10.00น. ผิวกายไม่ร้อน ไม่มีไข้
        
        วันที่ 26 ธันวาคม 2567 on gastrostomy ไม่มีซึม ขณะให้อาหาร ร้องกวน ไม่มีอาเจียนขณะ feedอาหาร มื้อ 05.00น. และ 10.00น. ผิวกายไม่ร้อน ไม่มีไข้ งดมื้ออาหาร ตั้งแต่มื้อ 07.00 เนื่องจากบิดาบอกว่าfeed ไม่เข้า รายงานแพทย์พบสายgastrostomyตัน เปลี่ยนสายเป็น foley’cath no 12 balloon 8cc
        
        วันที่ 27 ธันวาคม 2567 on gastrostomy ไม่มีซึม รับfeedได้ ตามแผนการรักษา ผิวกายไม่ร้อน ไม่มีไข้ ไม่มีอาเจียน
  - - - 1.เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
      - 2.เพื่อให้ได้รับออกซิเจนเพียงพอและดีขึ้น
    - - 1.ไม่พบอาการพร่องออกซิเจน เช่น ซึม ซีด เขียวปลายมือปลายเท้า หายใจลำบาก
      - 2.ระดับออกซิเจนอยู่ในระดับดี 95-99%
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพ และติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด โดยใช้เครื่อง Pulse oximeter เพื่อประกอบการพิจารณาในการให้ออกซิเจน เมื่อทารกเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อช่วยให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอโดยรับได้ที่ 95-100% ตามแผนการรักษา
      - 2.ดูแลทางเดินหายใจของทารกให้โล่ง โดยดูดเสมหะ น้ำมูก และน้ำลายด้วยลูกสูบยางแดงหรือ Suction ด้วยแรงดัน80-100mmHg ดูแลจัดท่านอนให้ศีรษะสูง15-30องศาพิ่อให้ทางเดินหายใจตรงและหายใจสะดวกมากขึ้น ช่วยให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนได้อย่างเหมาะสม
      - 3.ดูแลเคาะปอดเพื่อช่วยระบายเสมหะ จัดท่าโดยให้ทารกอยู่ในท่าศีรษะต่ำกว่าลำตัวเล็กน้อย(Postural Drainage) เพื่อช่วยให้เสมหะไหลออกจากปอดส่วนล่าง เคาะเบาๆด้วยมือ(Cupped hand) หรือPercussion cup บริเวณหน้าอกด้านข้างและด้านหลังปอด ทำครั้งละ3-5นาที ทำได้ทุกครั้งก่อนดูดเสมหะ
      - 4.แนะนำผู้ดูแลประเมินอาการหายใจลำบาก ได้แก่ หายใจเร็ว มีปีกจมูกบาน มี Subcostal retraction มีเสียงเกิดขึ้นขณะหายใจ มีเสียงคราง อาการเขียว สีผิวเปลี่ยน หรือหยุดหายใจ ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที
      - 5.ติดตามผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดเพื่อประเมินภาวะอื่นๆที่เกิดจากการพร่องออกซิเจน หรือการหายใจที่ผิดปกติ โดยยอมรับได้ที่ pH 7.25-7.35 แรงดันออกซิเจนในเลือดแดง PaO2 50-80 มิลลิเมตรปรอท คาร์บอนไดออกในเลือดแดง PaCO2 45-60 มิลลิเมตรปรอท
      - 6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนรบกวนเมื่อจำเป็น เพื่อลดการใช้ออกซิเจน ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และให้การดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
      - 7.อธิบายบิดามารดาถึงภาวะสุขภาพของทารก ความจำเป็นในการได้รับการดูแลเพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน และเปิดโอกาสให้ผู้ดูแลได้ ซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับการรักษา การพยาบาลโดยที่เน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (Family center care) ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและการดูแลจากครอบครัว ให้ข้อมูลการรักษาโดยอยู่ในขอบเขตของวิชาชีพ
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนระหว่างที่รับไว้ใความดูแล ระดับออกซิเจน satO2 97-99%
  - - - เพื่อลดความเสี่ยงต่อการสำลัก
      - เพื่อป้องกันการเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
    - - ไม่มีอาการสำลักอาหาร
      - ไม่มีหายใจลำบาก หายใจเสียงดัง (wheezing , stridor)
    - - 1.ประเมินอาการที่บ่งชี้ว่าทารกอาจมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ได้แก่ มีอาการหายใจลำบาก ฟังปอดพบเสียงที่ผิดปกติ Wheezing Stridor การหายใจตื้นหรือหายใจเร็วเกินไป เพื่อให้การดูแลอย่างเหมะสม
      - 2.จัดท่านอนศีรษะสูง15-30องศา เพื่อป้องกันการสำลัก และการอุดกั้นทางเดินหายใจจากเสมหะ น้ำมูก น้ำลาย หรืออาเจียน ที่อาจไหลย้อนไปทางเดินหายใจ
      - 3.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะด้วยแรงดัน 80-100 มิลลิเมตรปรอท เมื่อพบว่ามีน้ำมูก หรือเสมหะคั่งค้างบริเวณปากและจมูก เพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อการสูดสำลักและการอุดกั้นทางเดินหายใจ
      - 4.เฝ้าระวังอาการอาเจียน เช่น ความถี่ ปริมาณ ลักษณะ เพื่อติดตามป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดขึ้น
      - 5.แนะนำผู้ดูแลให้การดูแลหากพบว่าทารกมีการสำลักให้ช่วยเหลือโดยการเปลี่ยนท่าทารก ให้หันไปด้านข้างและทำการดูดเสมหะ แนะนำจัดท่านอนศีรษะสูง 15-30องศา ขณะ Feed อาหารเพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับเข้าสู่ทางเดินหายใจและเกิดการAspires ได้
      - 6.สอนผู้ดูแลดูดเสมหะให้ทารกด้วยตนเองด้วยลูกสูบยางแดง เมื่อพบว่ามีการคั่งค้างของสารคัดหลั่ง และล้างจมูก เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ รวมถึงการประเมินอาการทารกที่ควรแจ้งให้พยาบาลทราบทันที ได้แก่ หายใจลำบาก หายใจเร็ว เสียงลมหายใจผิดปกติ อกบุ๋ม เป็นต้น
      - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ตามหลัก10R
        
        Domperidone (8mg/5ml) 2ml วันละสามครั้ง ก่อนอาหาร
        
        Ondensetron 0.8mg IV prn ให้ยาทางหลอดเลือดดำ เมื่อมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือทุก 8 ชั่วโมง
        
        Beradual 0.5ml +NSS up to4ml ให้ยาพ่นขยายหลอดลมทุก 6 ชั่วโมง
    - - ผู้ป่วยทางเดินหายใจโล่ง ได้รับยาตามแผนการรักษา ไม่พบอาเจียนหรือสำลักระหว่างที่รับไว้ในความดูแล
  - - - เพื่อให้เด็กได้รับสารอาหารครบถ้วนและเพียงพอ
      - เพื่อเพิ่มน้ำหนักตัวให้เหมาะสมตามเกณฑ์
      - เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการขาดสารอาหาร
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร เช่น ชัก ซึม ตาเหลือง ผิวแห้ง เล็บเปราะ
      - น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ 10-15 กรัม ทุก 2 วัน
    - - ชั่งน้ำหนักตัวทารกวันเว้นวันตามแผนการรักษา เพื่อประเมินภาวะโภชนาการ ตรวจร่างกายเพื่อค้นหาสัญญาณของภาวะขาดสารอาหาร เช่น ซีด ผิวแห้ง หรือกล้ามเนื้อลีบ
      - ดูแลให้ได้รับสารอาหารทาง gastrostomy ให้เหมาะกับพลังงานที่ทารกต้องการใน 1 วัน ในทารกคลอดก่อนกำหนด ให้ใช้พลังงาน 120 kcal/kg/day. ให้พลังงาน 24 kcal/1Oz ในทารกรายนี้พลังงานที่ควรได้รับต่อวันคือ 4.26 x 120 =511.2 kcal และ 511.2/24=21.3 oz หรือ 22 oz ต่อวัน
        
        2.1 ดูแลให้อาหารโดยแพทย์เริ่ม step feed IF 30kcal/1oz drip in 2 hr. X 6 feed ต่อวัน ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - บันทึกสารน้ำเข้า-ออกจากร่างกายตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินภาวะโภชนาการและการขาดน้ำของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
      - 4.ดูแลท่ออาหาร gastrostomy ให้สะอาดและอยู่ในตำแหน่งที่กระเพาะอาหาร
        
        1) ทำแผลบริเวณที่ใส่สาย วันละครั้งด้วย Normai salinr irrigate สำหรับล้างแผล แอลกอฮอล์เพื่อทำความสะอาดฆ่าเชื้อบริเวณรอบแผลและท่อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ปิดแผลแน่นหรือยึดตึงผิวหนังจนเกินไป
        
        2) ดูแลให้ท่อไม่หักพับ และป้องกันอุบัติเหตุที่อาจทำให้สายเลื่อนหลุด
      - ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา ประเมินการเจรริญเติบโตของทารก สนับสนุนให้ผู้ดูแลได้ร่วมวางแผนการดูแลทารก และสังเกตความผิดปกติด้วยตนเอง
    - - ผู้ป่วยได้รับสารอาหารถูกต้อง ครบถ้วน ตามแผนการรักษาของแพทย์ ทารกมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น เป็น 4.52 กิโลกรัม ระหว่างรับไว้ในความดูแล
  - - - เพื่อดูแลเสริมพัฒนาการให้เหมาะสม
      - เพื่อฟื้นฟูกล้ามเนื้อ
    - - ผู้ป่วยมีพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหว การทรงตัว และกล้ามเนื้อ ในระยะยาว
    - - ประเมินการเคลื่อนไหวและกล้ามเนื้อตรวจสอบการเตรียมตัวของกล้ามเนื้อ เพื่อดูภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง พิจารณาความสามารถในการทำกิจกรรม
        พื้นฐาน เช่นการฝึกนั่งและการเคลื่อนไหว
      - ดูแลด้านการเคลื่อนไหวและพัฒนาการ ช่วยเหลือในการเคลื่อนไหวของทารก
        จัดท่าป้องกันแผลกดทับ กระตุ้นการเคลื่อนไหวตามความสามารถ เช่น การช่วยพลิกตัว
        วางตำแหน่งร่างกายที่ช่วยให้หายใจสะดวก ส่งเสริมพัฒนาการการเคลื่อนไหว
        กระตุ้นกล้ามเนื้อผ่านกิจกรรมการเล่น เช่นการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ การยกศีรษะ
        เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
      - ดูแลด้านโภชนาการ ให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร หกมื้อตามแผนการรักษาของแพทย์
        ผ่านทางgastrostomy syring drip 2hr. ดูแลสายให้สะอาดและอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
        ตรวจสอบก่อนให้อาหารทุกครั้ง และทำแผลวันละครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - สังเกตอาการและการตอบสนอง การตอบสนองต่อการกระตุ้น เช่น การขยับตัว การตอบสนองต่อเสียงหรือการสัมผัส สังเกตสัญญาณอันตรายหากพบอาการผิดปกติ เช่น การหายใจลำบาก กล้ามเนื้ออ่อนแรงมากขึ้น
      - ให้คำแนะนำผู้ดูแลและครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วยของทารก และผลกระทบที่เกิดขึ้น รวมถึงวิธีการการดูแลหลังกลับบ้าน เช่น การกระตุ้นพัฒนาการ
        การออกกำลังกาย ช่วยทารกในการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ
      - ส่งเสริมการดูแลในระยะยาว แนะนำให้ผู้ดูแลติดตามผลการรักษาอย่างสม่ำเสมอ ทางกายภาพบำบัด เพื่อส่งเสริมรายการในระยะยาว
      - ส่งเสริมให้ผู้ดูแลพาผู้ป่วยไปรับวัคซีนให้ตรงตามนัดทุกช่วงอายุ และพบแพทย์เพื่อประเมินพัฒนาการและกระตุ้นพัฒนาการของทารกให้เป็นไปตามวัย
      - ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอื่นๆ การทำกายภาพบำบัด ในช่วงอายุที่เหมาะสม โดยเปิดโอกาส
        ให้ครอบครัวได้ซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและร่วมวางแผนการรักษาด้วยตนเอง ให้ข้อมูลอย่างเหมาะสมโดยอยู่ในขอบเขตของวิชาชีพ
    - - ผู้ดูแลมีความตระหนักถึงความสำคัญของการส่งเสริมพัฒนาการของทารก และการดูแลให้ทารกได้รับวัคซีนตามช่วงอายุ และสามารถให้การดูแลทารกด้านโภชนาการ การช่วยเหลือเบื้องต้น ได้แก่ การจัดท่า การช่วยพลิกตัว เป็นต้น
  - - - ป้องกันความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ มีไข้ หายใจลำบาก
      - ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการกลืนและการสำลัก
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินหายใจ จากการสำลัก มีการสำลกลดลงคือไม่พบอาการสำลักใน 2 วัน ระหว่างรับไว้ในความดูแล
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพ ที่อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ อุณหภูมิสูงกว่า 38องศา อัตราการเต้นของหัวใจ 100-180 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 30-53 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 72-104/37-56 mmHg (OSNCH_PICUสวรรค์ประชารักษ์.2017)
        
        2. ดูแลป้องกันการสำลัก สังเกตและให้การช่วยเหลือเพื่อลดความเสี่ยงในการสำลัก โดยเฉพาะในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีภาวะ Hypotonia อาจทำให้กล้ามเนื้อเกี่ยวกับการกลืนอ่อนแอ ดูแลให้อาหารทางgastrostomyให้อาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        3. ดูแลทางเดินหายใจ ดูดเสมหะเพื่อป้องกันการอุดตันทางเดินหายใจ แนะนำให้ผู้ดูแลจัดการกับสภาวะหายใจลำบาก จัดท่านอนศีรษะสูง 15 ถึง 30 องศาเพื่อให้ทางเดินหายใจตรงหายใจได้สะดวกขึ้น ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลส่งเสริมการเคลื่อนไหวของปอด และการขยายตัวของปอด เช่นการทำกายภาพบำบัดช่วยหายใจ
        
        4. ให้คำแนะนำผู้ดูแล อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงติดเชื้อทางเดินหายใจ จากการสำลัก และการดูแลเมื่อกลับบ้าน เช่นการให้อาหารในท่าทางที่ปลอดภัย การดูแลทารกเมื่อพบว่าเกิดการสำลัก สังเกตอาการที่อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ
        
        ดูแลให้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ cef-3 300 mg v OD และติดตามสังเกตผลข้างเคียงของยา ได้แก่ มีอาการบวมแดงหรือเจ็บปวดในบริเวณที่ถูกฉีดยา ท้องร่วง คลื่นไส้และอาเจียน
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ WBC สูงกว่า 150,000 CPR <10mg/dL เป็นต้น
        
        7. ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา ตรวจสอบการเปลี่ยนแปลง เช่น เสียงหายใจ อัตราการหายใจ การใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ เพื่อประเมินประสิทธิภาพการรักษาและการดูแล
  - - - เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ดูแล
      - ส่งเสริมความมั่นใจในการดูแลบุตร
    - - ผู้ดูแลมีความรู้ความเข้าใจในความเจ็บป่วยของบุตร การรักษาและอาการ สามารถตอบคำถามแลกเปลี่ยนข้อมูลได้
      - ผู้ดูแลวิตกกังวลลดลง ผ่อนคลาย สีหน้าสดใส แสดงความมั่นใจในการดูแลบุตร
    - - 1.ให้ข้อมูลแก่ผู้ดูแลเกี่ยวกับข้อมูลการเจ็บป่วยของผู้ป่วย และแผนการรักษาแบบเข้าใจง่าย
      - เปิดโอกาสให้ผู้ดูแลได้ระบายความรู้สึก ซักถามข้อสงสัย โดยให้คำตอบอย่างตรงไปตรงมาและอยู่ในขอบเขตของวิชาชีพ รับฟังอย่างตั้งใจ
      - 3.สนับสุนด้านอารมณ์ สอนวิธีการรับมือต่อความเครียด เช่น การหยใจลึก การฟังเพลงเพื่อผ่อนคลาย และให้สมาชิกคนอืนๆในครอบครัวเข้ามามีบทบาทในการช่วยดูแลผู้ป่วย โยเน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลาง(Family center care)
      - 4.สอนเทคนิคการจัดการต่อความวิตกกังวลที่เกิดขึ้น ได้แก่
        การฝึกกกำหนดลมหายใจ ทำสมาธิ หรือหาแหล่งสนับสนุนอื่นๆ เช่น กลุ่มผู้ดูแลบุตรที่มีความคล้ายคลึงกัน เพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลบุตร และให้กำลังใจซึ่งกันและกัน
      - 5.ให้คำแนะนำในการดูแลบุตรเมื่อผู้ดูแลต้องการให้ช่วยหลือ เช่น การสังเกตประเมินอาการทารก
        การให้ยา การดูแลสุขอนามัย และการตระหนักถึงความสำคัญของการมารับวัคซีนตามนัดอย่างสม่ำเสมอ
      - 6.ประเมินความสามรถในความเข้าใจของผู้ดูแล ข้อมูลที่สามารถนำไปใช้ได้จริง ปัญหาและอุปสรรค
        ที่ทำให้ไม่สารถทำได้ เพื่อวางแผนการช่วยเหลือย่างเหมาะสม
      - 7.พูดคุยและให้กำลังใจแก่ผู้ดูแล เพื่อเสริมสร้างความเชื่อมั่น ในการดูแลบุตรที่มีความเจ็บป่วยเรื้อรังด้วยตนเอง
    - - ผู้ดูแลมีความรู้และความมั่นใจในการดูแลบุตร บอกว่าเข้าใจความเจ็บป่วยของทารก และจะนำความรู้การจัดการความเครียดไปใช้ในชีวิตประจำวัน