Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

UD2 NA3 C01 DOCUMENTACION CLÍNICA - Coggle Diagram

- - - - Finalidades EPIDEMIOLOGICAS, de INVESTIGACION o DOCENCIA: Sujeta a la LEY ORGANICA 15/1999 de 13 de diciembre de proteccion de datos de caracter personal y la LEY DEL ESTADO 14/1986 de 25 de abril, general de salud
        
        Funciones de INSPECCION, JURIDICAS Y LEGALES: El personal acreditado puede acceder a las HC con fines de comprobar la calidad de la asistencia, cumplimientos...
        
        Tareas de ADMINISTRACION Y GESTION: El responsable de la gestión sanitaria solo puede acceder a la HC con lo relacionado a sus funciones
  - - - IDENTIFICACION DE LO PROFESIONALES en la HC Hospitalarias, sobretodo cuando actuan más de un médico o un equipo asistencial
        
        ARCHIVO DE LA HC La HC se ha de CONSERVAR que garanticen la AUTENTICIDAD, LA INTEGRIDAD, LA CONFIDENCIALIDAD, LA PRESERVACION Y EL MANTENIMIENTO* correcto de la información asistencial registrada (asegurando el tiempo de la duración obligatoria, aunque no sea el original)
  - - - La documentación relativa a la hoja CLINICOESTADISTICO
        
        La AUTORIZACION DEL INGRESO
        
        El INFORME DE URGENCIA
        
        La ANAMNESIS y la EXPLORACION FISICA
        
        LA EVOLUCION
        
        LAS ORDENES MEDICAS
        
        LA HOJA DE INTERCONSULTA
        
        Los informes de EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
        
        EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
        
        EL INFORME DE ANESTESIA
        
        EL INFORME DE QUIROFANO o de REGISTRO DEL PARTO
        
        EL INFORME DE ANATOMIA PATOLOGICA
        
        LA EVOLUCION Y PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
        
        LA APLICACION TERAPEUTICA DE ENFERMERIA
        
        EL GRAFICO DE CONSTANTES
        
        EL IMFORME CLINICO DE ALTA
    - - ---- DATOS DE IDENTIFICACION DEL ENFERMO Y DE LA ASISTENCIA ----
        
        Nombre y apellidos del enfermo
        
        Fecha de nacimiento
        
        Sexo
        
        Dirección habitual y teléfono
        
        Fecha de asistencia e ingreso
        
        Indicación de la procedencia (en caso de derivación de otro centro
        
        Servicio o unidad en que se presta la asistencia
        
        Nº de habitacion y cama (en caso de ingreso)
        
        Médico responsable del enfermo
        
        En usuarios del SCS la tarjeta TSI
      - ---- DATOS CLINICOASISTENCIALES ----
        
        Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos
        
        Descripcion de la enfermerdad e o proceso de salud actual y motivos de la consulta
        
        Procedimientos clínicos empleados y resultados
    - - HOJA DE DATOS CLINICOESTADISTICOS
        
        El dpto de ADMISION recoge el resumen de los Datos Admvos y Clínicos del episodio ASISTENCIAL con **EL CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS (CMBD) en el alta hospitalaria
        
        LOS DATOS QUE RECOGE EL CMBD se estructura en variables comunes y específicos:
        
        Variables que identifican al paciente
        
        V. recacionadas con el proceso: actividad, fecha de admisión, alta...
        
        V. Clínicas: Diagnosticos y procedimientos
        
        V. especificas de cada sistema
      - HOJA DE SOLICITUD Y AUTORIZACION DE INGRESO
        
        El médico responsable solicita el ingreso, indicando el motivo y el paciente accede a ser hospitalizado.
        
        ES NECESARIA PARA INGRESAR Y DEBE FIRMARLO EL PACIENTE
      - HOJA DE ANAMNESI Y EXPLORACION CLINICA
        
        Rellenados por el médico que le atiende
        
        Recogen los datos de LA ENTREVISTA Y LA EXPLORACION COMPLETA
        
        Normalmente incluye el Diagnóstico presuntivo y el plan inicial de tto
      - HOJA DE EVOLUCION
        
        Se anotan los cambios aparecidos en la situacion clínica del paciente y de los posibles cambios, y los motivos que hacen variar el diagnóstico o tto
        
        CONTIENE LA FIRMA DEL MEDICO RESPONSABLE y la feha
      - HOJAS DE ORDENES MEDICAS U HOJA DE TRATAMIENTO
        
        Todas deben IR FIRMADAS POR EL MEDICO y dejando clara la continuidad o anulación de cualquier cambio
        
        IMPORTANTE ANOTAR SI HAY ALERGIAS O PRECAUCIONES
        
        ----- CONSTA DE 2 APARTADOS -----
        
        EL ESPECIFICO DE TTO Con indicaciones terapeutas: medicación, fluidos, dietas... Y OTRAS QUE DEBEN CUMPLIR ENFERMERIA
        
        EL DE PETICION DE SEGUIMIENTO El médico anota las EXPLORACIONES QUE NECESITA y otras órdenes que enfermería se encarga e cumplir
      - HOJAS DE INFORMES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
        
        Cualquier P. Complementaria la solicita el médico responsable y una vez realizadas el servicio se encarga de la EMISION DE UN INFORME
        
        Los resultados de laboratorio van en la HC, Y ENFERMERIA SE ENCARGARA DE INCORPORARLOS
      - INFORMES DE INTERCONSULTA
        
        Cuando el médico solicita opinión u orientación en otro servicio
      - HOJA DE INTERVENCION QUIRURGICA (IQ)
        
        Obligacion del cirujano rellenar esta hoja UNA VEZ ACABADA LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA
      - HOJA DE ANESTESIA
        
        Obligación del ANESTESISTA DESPUES DE LA IQ
      - INFORMES DE URGENCIA
        
        Se incluyen los datos de la Asisstencia Sanitaria URGENTE y en casos de atender al paciente en urgencias
        
        Se incluye en la HC si se ingresa, y si no se ingresa se archiva solo EL SERVICIO DE URGENCIA
      - INFORME DE ALTA MEDICA
        
        Es un derecho del paciente que se le de una copia y otra se archiva en el HC
        
        ---- DEBE CONTENER LOS SIGUIENTES DATOS ----
        
        Identificacion del paciente
        
        Nombre del Hospital, Servicio y Médico Responsable
        
        Fecha de admisión, del alta y motivo
        
        Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes
        
        Resultado de las pruebas efectuadas (ecografía, cirugía...)
        
        Diagnóstico
        
        Tratamiento que se recomienda
    - - ---- LEY 41/2002 de 14 de noviembre ----
        
        ----- Articulo 8 -----
        
        DEFINICION Y CARACTERISTICAS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
        
        ----- Articulo 9 -----
        
        LIMITES DEL CI Y POR REPRESENTACION
        
        ----- Articulo 10 -----
        
        CONDICIONES DE LA INFORMACION
    - - DOCUMENTOS DE LA VALORACION DE ENFERMERIA
        
        Registra los datos más significativos del estado de salud del paciente QUE REQUIEREN INTERVENCION DE ENFERMERIA
        
        LAS 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON
      - PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Y EVOLUCION
        
        Reflejar las *INCIDENCIAS, CAMBIOS, COMPLICACIONES y seguir complementando para un Diagnostico
        
        CONTIENE:
        
        EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
        
        EL PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
        
        *EL SEGUIMIENTO DE DE LA ADMINISTRACION de estos cuidados, con fecha, hora y firma, LA EVOLUCION DEL PACIENTE CON LAS CURAS Y LAS INCIDENCIAS*
        
        En agunas instituciones usan 2 documentos separando LA PLANIFICACION DE CUIDADOS Y LA EVOLUCION DE ENFERMERIA
      - APLICACION TERAPEUTICA DE ENFERMERIA
        
        Dejar constancia y firmada la Aplicacion de las órdenes terapeuticas, y ADMINISTRACION DE MEDICACION
        
        En muchos hospitales se le llaman DOCUMENTO DE ADMINISTRACION DE MEDICACION O TRATAMIENTOS. Registra la Administracion con los detalles (dosi, unidosi, fecha...) y las incidencias con la identidad del enfermo
      - GRAFICA DIARIA
        
        *REGISTRA LAS CONSTANTES VITALES, EL BALANCE LÍQUIDO Y EL CONTROL DE VIAS Y DRENAJES que requieran seguimiento horaria
      - INFORME ENFERMERIA DE ALTA
        
        Identifica la situación de paciente, con LOS PROBLEMAS QUE PERSISTEN EN EL ALTA
        
        Descritos brevemente los cuidados que se le han hecho y su evolucion durante el ingreso, y la SITUACION DE SUS NECESIDADES BASICAS, COMO DIAGNOSTICO ENFERMERA y la que debe abandonar
      - HOJA DE SEGUIMIENTO DE PRUEVAS COMPLEMENTARIAS
        
        Dejar constancia de las EXPLORACIONES Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS durante su ingreso
  - - - LA ANOTACION EN LA HOJA DE EVOLUCION SE SIGUE LA ESTRUCTURA SOAP:
        
        Datos subjetivos
        
        Datos objetivos
        
        Aproximacion diagnóstica
        
        Planes
- - - - La persona que elabore o tenga acceso a la INFORMACION y la DOCUMENTACION CLINICA está obligada a guardar la reserva debida. El personal que acceda a los datos de la HC en el ejercicio de sus funcione queda sujeto al deber del SECRETO PROFESIONAL