Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา Case conference - Coggle Diagram
กรณีศึกษา Case conference
ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย
ข้อมูลทั่วไป : ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 65 ปี ศาสนา : พุทธ อาชีพ : รับจ้างทั่วไป
วันที่เข้ารับการรักษา : 11 ธันวาคม 2567
U/D : Epilepsy
การวินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับ : Subdural hemorrhage (SDH) ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้น Subdural
การผ่าตัด : Burr hole with irrigation
วันที่ 12 ธันวาคม 2567
อาการสำคัญ : ชักเกร็งกระตุก ซึมลง ไม่พูด 6 ชั่วโมงก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : Refer จากรพ.อุทัยธานี ด้วยญาติให้ประวัติว่า 6 ชั่วโมงก่อนมา ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งกระตุก นาน1-2 นาที เรียก EMS ออกรับ ระหว่างนำส่งกระตุก ชักเกร็งกระตุก 1 ครั้ง ได้ Valium 1 amp iv หลังจากนั้นหยุดชัก ที่รพ.สว่างอารมณ์ ซึมลง ไม่พูดตามองไปด้านขวา จึง refer ไปรพ.อุทัยธานี เพื่อทำ CT - Brain ที่รพ.อุทัยธานี มีชักเกร็งอีก 1 ครั้ง ได้รรับ Valium 1 amp iv และ Dilantin 750 mg iv ผล CT - Brain พบ SDH 0.4 cm consult นพ.สุขสันต์ รับ case refer มาที่ รพ.สปร. ที่ ER ผู้ป่วย E4M5V4 pupil 2 mmRTL BE Motor power gr.5 all ให้ Admit ศัลยกรรมประสาท
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Clinical hematology (โลหิตวิทยาคลินิก)
Hct : 35.4 %
Plt : 243,000
Ctextoagulation test
PT : 12.3
PTT : 24
INR : 1.05
Clinical Chemistry (เคมีคลินิก)
BUN : 8
Cr. : 0.65
Na : 142
K : 3.6
Cl : 104
CO2 : 24
Ca : 8.9
PO4 : 2.8
Mg : 1.9
การรักษา
การผ่าตัด
Burr hole with irrigation เป็นการผ่าตัดโดย เจาะกะโหลกศีรษะด้วยสว่านชนิดพิเศษ เพื่อระบาย เลือดหรือของเสียจากใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง
การรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ยา
Dilantin 100 mg iv q 8 hr
Valium 10 mg iv prn q 4 hr
Losec 40 mg iv OD
Keppra 500 mg iv q 12 hr
Cefazplin 1 gm iv q 6 hr
สาเหตุและปัจจัย
อายุ (Age) :การเสื่อมสภาพของหลอดเลือดและการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างในสมองทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น แม้แต่การตกกระทบที่แรงไม่มากก็อาจทำให้เกิด SDH ได้ การที่สมองหดตัวในผู้สูงอายุ ทำให้เส้นเลือดฝอยในสมองยืดหรือตึงมากขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อการฉีกขาดได้
โรคหรือภาวะทางสมอง: การเสื่อมสภาพของสมอง อาจทำให้สมองหดตัวและทำให้การบาดเจ็บเล็กน้อยสามารถทำให้เกิด SDH ได้ง่ายขึ้น
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของโรค
พยาธิสภาพของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (Subdural hematoma) โดยมากมักเกิดจากการได้รับบาดเจ็บ ที่ศีรษะจนเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดดํา (bridging vein) ซึ่งรับเลือดจากผิวของเนื้อสมองแล้วทอดไปยังแอ่ง เลือดดํา dural sinuses ที่อยู่ใต้เยื่อหุ้มสมอง dura เมื่อ bridging vein ฉีกขาดก็จะทําให้มีเลือดออกสะสมอยู่ใต้ เยื่อหุ้มสมองชั้น dura อันทําให้พบก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองได้บ่อยในบริเวณสมองส่วน frontotemporal region อย่างไรก็ตามมีโอกาสที่จะเกิดก้อนเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงได้ร้อยละ 20-30 โดยบริเวณที่เลือดแดงไหลออกมาสะสมเป็นก้อนเลือดมักเป็นบริเวณใต้เยื่อหุ้มสมองแถวกลีบสมองส่วน temporoparietal
การแตกของหลอดเลือดและเลือดคั่ง : เมื่อหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มสมองแตก เลือดจะเริ่มไหลออกมาจากหลอดเลือดที่ได้รับบาดเจ็บและสะสมในช่องว่างระหว่าง เยื่อหุ้มสมองชั้นในและชั้นนอก ซึ่งเรียกช่องนี้ว่า subdural space
เลือดที่สะสมนี้ทำให้เกิด hematoma หรือ เลือดคั่ง ซึ่งจะทำให้เกิดความดันที่เพิ่มขึ้นภายในกะโหลกศีรษะ
การเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ : เลือดที่สะสมจะเริ่มกดทับสมอง ซึ่งอาจทำให้เกิด intracranial pressure (ICP) หรือความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
ความดันนี้จะทำให้สมองบวมและเกิดการไหลของน้ำหล่อเลี้ยงสมอง (cerebrospinal fluid, CSF) ที่ไม่ปกติ และทำให้สมองขาดออกซิเจนและสารอาหาร
การบาดเจ็บที่ศีรษะ : การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ เช่น การกระแทก หรืออุบัติเหตุทางการจราจร ทำให้เกิดแรงกระทำต่อสมองและกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้ หลอดเลือดดำในชั้นใต้เยื่อหุ้มสมอง (bridging veins) แตกหรือฉีกขาด
การบาดเจ็บนี้อาจเกิดขึ้นทันทีหรือช้าหลังจากได้รับการกระทบกระเทือน (บางครั้งอาจมีการระบายเลือดออกจากหลอดเลือดที่แตกหลังจากเวลาผ่านไปหลายชั่วโมงหรือวัน)
การเกิดการบวมและการเสียหายของสมอง : เมื่อความดันในสมองสูงขึ้น สมองจะเริ่มบวม ทำให้เกิดการกดทับเนื้อสมอง ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดไปยังสมองลดลง การขาดออกซิเจนและการบาดเจ็บจากแรงดันอาจทำให้เนื้อสมองเกิดการ ขาดเลือด และ เนื้อสมองตาย (ischemic damage) หากมีเลือดคั่งมากและไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที อาจทำให้เกิดการ เสียชีวิตของเซลล์สมอง ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการทำงานของสมองอย่างถาวร
การสร้างเยื่อหุ้มเลือด (Fibrosis) : Subacute และ chronic SDH: ในบางกรณี การสะสมของเลือดอาจเกิดขึ้นอย่างช้าๆ ทำให้มีอาการแสดงที่ไม่ชัดเจนในระยะแรกและอาจพัฒนาไปสู่ภาวะเรื้อรังที่มีการสะสมเลือดเพิ่มขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของ SDH
การบาดเจ็บที่ศีรษะ : อุบัติเหตุทางถนนเช่น การชนหรือการกระแทกที่ศีรษะจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ จักรยานยนต์ หรือการล้ม
การกระแทกที่ศีรษะ: เช่น การตกจากที่สูง หรือการได้รับการกระทบกระเทือนจากอุบัติเหตุ
กีฬาและกิจกรรมทางกาย: เช่น การเล่นกีฬาเคาท์เตอร์ (contact sports) หรือกีฬาอย่างมวย, ฟุตบอล, ฮอกกี้
อายุ ผู้สูงอายุ: โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี มักจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด SDH เนื่องจากหลอดเลือดในสมองมีความเปราะบางมากขึ้น และสมองอาจจะยืดหยุ่นน้อยลง ซึ่งทำให้มีโอกาสที่เลือดจะสะสมได้ง่ายขึ้นจากการกระทบกระเทือนที่ไม่รุนแรง
ทารกและเด็กเล็ก: โดยเฉพาะในกรณีของการถูกทำร้าย (abusive head trauma) หรืออุบัติเหตุที่เกิดจากการเล่นหรือการตก
การใช้ยา : ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants): เช่น วาร์ฟาริน (Warfarin), เอดอกซาบาน (Edoxaban) หรือยาต้านการเกาะตัวของเลือดอื่นๆ ซึ่งทำให้เลือดไม่สามารถหยุดได้เมื่อมีการบาดเจ็บ ส่งผลให้เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองได้ง่ายขึ้น
ยาในกลุ่ม NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs): ยาเหล่านี้อาจมีผลข้างเคียงที่ทำให้เกิดการเลือดออกง่ายขึ้น
โรคประจำตัวและภาวะสุขภาพ : โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular disease): โรคที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดในสมอง เช่น อาการเส้นเลือดสมองตีบหรือแตก อาจทำให้หลอดเลือดในสมองเปราะบางและเกิดการแตกได้ง่าย
โรคเลือด: เช่น โรคเลือดออกง่าย หรือการมีระดับเกล็ดเลือดต่ำ อาจทำให้เลือดออกง่ายจากการบาดเจ็บ
โรคทางสมองหรือประสาท: เช่น สมองเสื่อม (Dementia) หรือ โรค Parkinson's disease ที่ทำให้การเคลื่อนไหวไม่สมบูรณ์และเพิ่มความเสี่ยงจากการล้มหรือบาดเจ็บ
การดื่มแอลกอฮอล์และสารเสพติด : การดื่มแอลกอฮอล์: แอลกอฮอล์สามารถเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะและทำให้เกิดการเกิดเลือดคั่ง เนื่องจากแอลกอฮอล์อาจทำให้เกิดการเสียการทรงตัวและเพิ่มโอกาสในการล้ม
การใช้สารเสพติด: การใช้สารเสพติดบางชนิดอาจทำให้การตัดสินใจลดลงและเพิ่มความเสี่ยงจากอุบัติเหตุ
ภาวะการใช้ชีวิตที่มีความเสี่ยงสูง : การมีอุบัติเหตุบ่อยครั้ง: เช่น การทำงานในสถานที่ที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น งานก่อสร้าง), การเดินทางในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูงจากอุบัติเหตุ
จากกรณีศึกษา
โดยจากกรณีศึกษาผู้ป่วยอายุ 65 ปี โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี มักจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด SDH เนื่องจากหลอดเลือดในสมองมีความเปราะบางมากขึ้น และสมองอาจจะยืดหยุ่นน้อยลง ซึ่งทำให้มีโอกาสที่เลือดจะสะสมได้ง่ายขึ้นจากการกระทบกระเทือนที่ไม่รุนแรง หรือทำให้เส้นเลือดฝอยในสมองยืดหรือตึงมากขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อการฉีกขาดได้
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ Epilepsy ซึ่ง 6 ชั่วโมงก่อนมา ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งกระตุก นาน1-2 นาที ระหว่างนำส่งกระตุก ชักเกร็งกระตุก 1 ครั้ง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการพลัดตกหกล้ม