Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ADHF with Cardiogenic shock with AKI, Hypertension, stroke volume…
ADHF with Cardiogenic shock with AKI
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี
admit วันที่ 24/12/67 23.00 น.
CC : 4 hr PTA เหนื่อยหอบมากขึ้น
PI : 19.30 น. ขณะนอนดู TV มีอาการเหนื่อยมากขึ้น ไม่เจ็บหน้าอก ไม่มีไข้ มีเสมหะ สามารถไอออกมาได้เอง ปัสสาวะออก ไม่มีท้องเสีย ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน
EKG : pace with capture (spice p wave , spice QRS complex)
ECHO : old cardiomegaly
Chest x-ray : mild congestion both lung
PH :
MVR (Mitral valve replacement) on bileaflet mitral mechanical prosthesis, normal excursion LVEF15%
on warfarin
DCM (Dilated Cardiomyopathy) โรคกล้ามเนื้อหัวใจห้องซ้ายขยายผิดปกติ
CRT-D on pacing last check 4/7/66
Heart failure stage D
plan heart transplant แต่ pt. ขอ treat medication
CKD (Chronic kidney disease) stage IV
on Furosemide 40 mg 1x1 bid po pc
Osteoarthritis Rt. knee
F/U ortho
Hypertension
Carvedilol 25 mg 1x2 po pc
DM type II
on Dapagliflozin1x1 po pc
Problem list on 25/12
Heart failure
on furosemide 40 mg IV push stat 8.00 น.
Keep I/O negative
25/12 เวรเช้า Input 310/output 2,150 = neg -1,840
observe sign HF
pitting edema, neck vein engorge (บวมที่ขา เท้า , หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง)
Orthopnea , Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) , dyspnea (นอนราบแล้วหายใจหอบเหนื่อย , หายใจลำบากตอนกลางคืน , หายใจช้า)
urine output > 400 ml/day , ท้องผูก , แน่นท้อง
pleural effusion มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด
Hypo K+ (3.5)
KCL 3 tab x 2 dose po pc (8 น./12 น.)
observe clinical pt. keep K+ = 3.4-4.5 mmol/l
Hypokalemia
เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด
EKG ไม่พบ PVC
Hyperkalemia
muscle weakness, อาการชา , bradypnea
EKG ไม่พบ tall peak T
INR prolong (2.5)
on warfarin 1x2 po pc
observe bleeding
petechiae จุดเลือดออกเล็กๆ , hematoma เลือดคั่งใต้ผิวหนัง
Hematuria ปัสสาวะปนเลือด , Melena อุจจาระปนเลือด
ผล Hb , Hct , Plt ปกติ
ผล PT , INR ปกติ (Keep INR 2)
Impair gas exchage
Pathology
Diagnosis
(1) เสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีของเหลวสะสมอยู่ในปอด
ข้อมูลสนับสนุน
หายใจลำบาก (dyspnea)
ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
อ่อนเพลียเหนื่อยง่าย
CXR พบ pulmonary congestion
การพยาบาล
ประเมินการหายใจ dyspnea , tachypnea , accessory muscle
ฟังเสียงปอดว่ามีเสียง Crackles หรือไม่
ประเมิน pitting edema
จัดท่านอนหัวสูง (High fowler)
oxygen therapy
ดูแลให้ยา furosemide
บันทึก I/O Keep negative
ติดตามผล Electrolyte , BUN, Cr, eGFR
(2) เสี่ยงต่อการเกิด Low cardiac output เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
Dx ADHF with Cardiogenic shock
U/D DCM on pacing
S/P MVR
ECHO พบ Cardiomegaly
LVEF = 15%
Troponin T = 46 ng/L
ประเมินภาวะ Low Cardiac out put ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง จากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ, ปลายมือปลายเท้าเย็น Capillary refill มากกว่า 3 วินาที (จาก poor tissue perfusion)
ติดตาม EKG สังเกตภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Bradycardia/tachycardia)
บันทึกสารน้ าเข้าออก บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก
1 ชั่วโมง หากน้อยกว่า 0.5-1 ml/kg/hr.
ดูแลช่วยเหลือกิจกรรม ให้พักผ่อนบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระ หากไม่ถ่าย พิจารณาแพทย์ให้ยาระบาย
ประเมินเสียงปอด และติดตามผลตรวจ Chest X-ray
(3) เสี่ยงเกิดอันตรายเนื่องจากภาวะ Hypokalemia
ข้อมูลสนับสนุน
Serum potassium = 3.5 mmol/L
ประเมินอาการและอาการแสดงเช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงชา ตะคริว (โดยเฉพาะที่ขา) การตอบสนองของ Reflex ลดลง
ประเมิน EKG ที่ผิดปกติ เช่น PVC, ST invert
ประเมิน Motor power แขน ขา ด
ดูแลให้ได้รับยา KCL 3 mg tab x 2 dose po pc
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Serum K+
รายงานแพทย์ทราบเพื่อปรับแผนการรักษา
(4) เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจาก INR prolong
on warfarin 1x2 po pc
24/12 INR = 5.49
25/12 INR = 2.50
observe petechiae , hematoma , hematuria , Melena , อาเจียนเป็นเลือด
ระดับ GCS ไม่ลดลงจากเดิม
ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ลดการเกิดบาดแผลภายนอก
ค่า INR อยู๋ในเกณฑ์ปกติ (Keep 2.0)
ค่า Hb , Hct , Plt ปกติ
Hypertension
glomeruli (ส่วนกรองเลือดในไต) เสื่อมสภาพจากภาระการกรองเลือดมากขึ้น
Chronic kidney disease
ไม่สามารถขับน้ำและเกลือออกได้เพียงพอ
volume overload
increase preload
จากการมีน้ำเข้าสู่หัวใจมาก
Acute decompensated heart failure
Acute Cardiorenal Syndrome
ขาดเลือดไปเลี้ยงไตอาจทำให้การทำงานของไตหยุดชะงัก
Renal hypoperfusion
เลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอ ทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว
Acute kidney injury
เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดในไตเนื่องจากความดันของเลือดที่ไหลเวียนสูง
ความดันโลหิตสูงทำให้
afterload เพิ่มขึ้น
stroke volume
ปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกมาในแต่ละครั้ง
EDV-ESV= SV
ปัจจัยที่ส่งผลต่อ SV
Preload
ปริมาณเลือดหัวใจห้องล่างก่อนสูบฉีดออกไป
ถ้า increase = มีน้ำเข้ามาก ต้องลดลงเพื่อลดน้ำที่เข้ามาในหัวใจ
ให้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide)
Contractility
ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ถ้าสูง = หัวใจบีบตัวได้ดี
Afterload
แรงต้านทานที่หัวใจห้องล่างต้องออกแรงสูบฉีด
ถ้า increase = แรงต้านมาก ต้องลดแรงต้านเพื่อให้สูบฉีดได้ดีขึ้น
ให้ยาขยายหลอดเลือดแดง Aorta = Hydralazine
DCM (Dilated Cardiomyopathy)
Myocyte loss and interstitial fibrosis
กล้ามเนื้อหัวใจสูญเสียการทำงาน และเกิดพังผืดบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ
decrease Left ventricle contractility
ความสามารถในการหดตัวของห้องหัวใจซ้าย ลดลง
Systolic dysfunction
การบีบตัวของหัวใจลดลงทำให้เกิด
decrease
ejection fraction
Ejection fraction
สัดส่วนของเลือดที่ถูกสูบออกจากห้องหัวใจในแต่ละรอบการเต้นของหัวใจ
EF= SV/EDV
EDV (End-Diastolic Volume): ปริมาตรเลือดที่อยู่ในห้องหัวใจตอนที่หัวใจเต็ม
ESV (End-Systolic Volume): ปริมาตรเลือดที่เหลืออยู่ในห้องหัวใจหลังจากการหดตัว
EF = [(EDV-ESV)/EDV] *100
EF = 55-75%
LV stroke volume decrease, reducing cardiac output
ปริมาตรการเต้นของหัวใจซ้ายลดลง ทำให้การสูบฉีดเลือดของหัวใจลดลง
Cardiac output decrease
ปริมาตรเลือดที่สูบฉีดใน 1 นาทีลดลง
CO = SV x HR
อวัยวะต่างๆขาดเลือดไปเลี้ยง
หัวใจจะพยายามทำงานหนักขึ้นโดยการเพิ่ม HR และ BP จนทำให้หัวใจงานหนักจนเกินไป
Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)
on Biventricular pacemaker (เครื่องกระตุ้นหัวใจทั้งสองข้างของหัวใจ)
EKG show pace with capture p wave , QRS wave
cardiac output decrease
ทำให้เกิด hypotension เนื่องจากการสูบฉีดเลือดลดลง (hyperfusion)
Cardiogenic shock
การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจทำได้ไม่เต็มที่ ทำให้
Decreased Contractility
หัวใจไม่สามารถหดตัวและสูบฉีดเลือดออกจากห้องหัวใจได้ดี ทำให้เกิดการ คั่งของเลือด (congestion) ในห้องหัวใจซ้ายและปอด
Preload and Afterload increase
Hypokalemia
Hyponatremia