Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
VIÊM RUỘT THỪA - Coggle Diagram
VIÊM RUỘT THỪA
GIẢI PHẪU
-
- xuất hiện đầu tiên: tuần 8 -> cùng manh tràng xoay dần, cố định ở hố chậu (P) -> chỗ chụm lại của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm
- ở TE: phần trước-phải manh tràng phát triển nhanh hơn -> gốc ruột thừa xoay dần ra sau, vào trong
dài khoảng 8-10cm
- thành: lớp thanh mạc -> cơ (dọc-vòng) -> dưới niêm mạc (nang bạch huyết: thoái hóa dần, mất hết sau 60 tuổi)
- lòng: hẹp, lợp bởi TBBM đại tràng
động mạch: từ nhánh hồi manh đại trùng tràng - của ĐMMTTT -> sau quai tận hồi tràng, nằm trong mạc treo đến cấp máu cho ruột thừa
- đầu: thay đổi nhưng đa số nằm trong phúc mạc
(5% nằm ngoài, ở sau manh tràng)
SINH LÝ BỆNH
-
lòng RT tắc -> ứ đọng dịch tiết -> tăng AP lòng, ứ trệ tuần hoàn ->VK phát triển -> chất tiết thành mủ
2 gđ
- đầu: viêm RT sung huyết (dịch trong, vô khuẩn) -> VRT mủ (dịch đục, RT viêm mọng, có giả mạc xung quanh)
- cuối: thủng -> mủ, nước phân chảy vào ổ bụng
- khu trú: tạo ổ áp xe RT
- vào ổ bụng tự do: VPM toàn thể
- chưa vỡ: TC xung quanh bảo vệ -> đám quánh RT
diễn tiến tùy thuộc 4 yếu tố
- V các chất
- mức độ tắc nghẽn
- mức độ xuất tiết của niêm mạc
- tính đàn hồi của thanh mạc
GIẢI PHẪU BỆNH
viêm xuất tiết
- đại: phù, sung huyết, mạch máu cương tụ
- vi: BC xâm nhập lớp dưới NM, CT NM vẫn nguyên vẹn
viêm mủ
- đại: sưng to, thành dày, đỏ sẫm, giả mạc bám xung quanh
- vi: thành loét, áp xe, B xâm nhập dưới niêm mạc
viêm hoại tử
- đại: thành như lá úa, điểm hoại tử đen, dễ mủn, ôt bụng dịch thối, cấy có VK
- vi: viêm, hoại tử hoàn toàn thành RT
thủng
- ĐẠI: dịch tiêu hóa, phân lòng RT chảy vào ổ bụng -> VPM khu trú/ toàn thể
- vi: thành loét, chảy máu, BC-ĐTB trong tổ chức LK ở thành ruột
LÂM SÀNG
cơ năng
- ĐAU ÂM Ỉ HCP
- nôn, buồn nôn (TE)
- RLTHoa
toàn thể
- sốt 37.5-38 (cao hơn: nghi ngờ viêm phần phụ ở phụ nữ/ VRT biến chứng tới khám muộn sau 24h)
- HC NK
thực thể
-
ĐIỂM ĐAU
- Mc Burney: 1/3 ngoài đường nối gai chậu trước trên đến rốn
- trên mào chậu P: VRT sau manh tràng
- Clado: liên gai chậu trước trên và bờ ngoại cơ thẳng to P
- Lanz: điểm buồng trứng 1/3 P đường liên gai chậu trước trên
-
CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM KHÁM VRT
- Schotkin-Blumberg: đau khi đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng HCP
- Rovsing: đau bên P khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên T sau bằng cách ép HCT
- Sikovski: đau khi nằm nghiêng sau T
- Obrasov: tay T ấn HCP, tay P nâng chân BN gập vào bụng sẽ đau -> VRT sau manh tràng
CLS
xn máu
- BC >10000/mm3
- BC ko tăng // với mức độ tổn thương thành RT
xquang
- nhũ nhi: muộn, mức nước hơi của các quai ruột non
SA bụng
- RT to >6mm, thành dày, có dịch quanh RT, thâm nhiễm mỡ xung quanh
CLVT
- KT RT to, thành dày, ngấm thuốc ko đều
nội soi ổ bụng
- TH khó- PNu để p.biet bệnh phụ khoa
CHẨN ĐOÁN
cấp: LS+BC+SA
thang điểm: 8 dấu hiệu
- toàn thân: 4đ
HCP đau: 2
sốt nhẹ 37.3: 1
PƯ HCP: 1
- cơ năng
đau HCP: 1
chán ăn: 1
buồn nôn/ nôn: 1
- XN máu
BC >10000: 2
TĂNG BCĐNTT: 1
-
thể lâm sàng
theo cơ địa
TE:
- nhũ nhi: hiếm, mức nước hơi ở HCP
- 2-5t: sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc quấy khóc, bụng trướng, thành phải trực tràng đau
PNCT
- 3th cuối: TC co đẩy manh tràng lên cao, xoay ra ngoài -> điểm đau ruột thừa lên cao, lệch ra sau lưng
-> đặt BN nằm nghiêng trái khám
-> nằm ngửa: đẩy TC từ bên trái: đau HCP
người già
mất CB viêm- đáp ứng viêm
- thể u: chán ăn, buồn nôn, ít rầm rộ
- thể tắc ruột: đau bụng cơn kèm sốt, quai ruột giãn, mức nước hơi
theo nguyên nhân
- KST: giun đũa -> đau dữ dội, mổ thấy RT ngọ nguậy, nắn ngoài cứng, giun thò ra ở đâu RT hoại tử
- lao: chậm, đau, pứ HCP ko rõ rệt -> mổ: RT sưng to, rải rác hạt trắng trên thanh mạc, PM, hạch mạc treo, dịch vàng trong ổ bụng
theo vị trí
- trước hồi tràng: điển hình, McBurney, Rovsing có giá trị
- thanh mạc hồi tràng: đau HCP quặn thắt từng cơn+ỉa chảy
- sau mạnh tràng: lan ra sau lưng, điểm trên mào chậu đau chói, ko có dh phúc mạch, Obrasov đau
- tiểu khung: dh tiết niệu, thăm trực tràng rất quan trọng
- dưới gân: đau, PƯTB ở dưới gan
- bên trái: người đảo ngược phủ tạng
theo tiến triển, biến chứng
thể nhiễm độc: TE, cơ thể khỏe mạnh
- sốc nhiễm khuẩn, LS nghèo nàn -> mổ sớm + KS liều cao, hồi sức tích cực
viêm phúc mạc (>48h)
- khu trú: sốt 39-40 độ, còn trung tiện đc -> tiến triển thành áp xe RT
- toàn thể: bí trung, đại tiện/ ỉa chảy
- thì 2: tiến triển sau 24-48h đỡ/ hết sốt/ hết đau -> đột ngột đau lại, suy sụp nhanh, viêm toàn thể rõ
áp xe RT
- VPM khu trú do ổ mủ + dịch trong lòng RT viêm chảy ra -> đc bao bọc bởi tc xung quanh -> ổ áp xe
- LS: đau tăng HCP, sốt cao DAO ĐỘNG, da tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ
đám quánh RT
(BN khỏe mạnh, đến viện ngày 4-5)
- RT viêm đc các TC xq bao bọc lại
- LS: sốt nhẹ, ranh giới ko rõ, năn đau ít -> ĐT KS THEO DÕI (viêm có thể thoái tráo/ khu trú thành ổ áp xe RT)
CĐPB
Ổ BỤNG
- thủng ổ loét Đ-TT
- viêm túi mật cấp: nhầm VRT dưới gan ->SA
- viêm tụy câos
- TE: lồng ruột cấp, viêm túi thừa Meckel, viêm hạch mạc treo
- PN: xoắn u nang buồng trứng bên P -> nội soi
- ng già: tắc ruột, u manh tràng
TIẾT NIỆU: cơn đau quặn thận (điểm Clado), viêm cơ đái chậu
ĐIỀU TRỊ
Cấp
- PT mở đường McBurney/ nội soi 3 hoặc 1 trocar
- đáy mủn ->dẫn lưu bằng ống thông cao su Malecot/ Pezzet 18-20
VRT có BC
vpm TOÀN THỂ
- mổ đường trắng P/ giữa dưới rốn
- dẫn lu Douglas
- đóng thành bụng 1 lớp, hở da
áp xe
- thành hóa: chọc hút dẫn lưu -> lấy mủ KSĐ -> KS sau thủ thuật, cắt RT sau 3-6th
- trong ổ bụng: mổ đường trắng bên/ giữa dưới rốn/ nội soi -> phá bỏ áp xe-> cắt RT, dẫn lưu ổ bụng -> đóng 1 lớp, hở da
đám quánh
- ĐT TÍCH CỰC BẰNG KS, THEO DÕI
- xấu: như áp xe
- tốt: mổ cắt sau 3-4th
ĐẠI CƯƠNG
- cấp cứu hay gặp nhất trong BL ngoại khoa bụng
- hay gặp nhất ở thanh thiếu niên
- phương pháp duy nhất: cắt bỏ ruột thừa trước khi vỡ/ hoại tử
VI KHUẨN
- kị khí: Bacter, Pepto
- hiếu khí: E.coli, Strep, Pseu.ae