Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Small bowel obstruction …
Small bowel obstruction ลำไส้เล็กอุดตัน
การซักประวัติ
อาการสำคัญ : ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วย : 4 วันก่อน จุกแน่นท้องใต้ลิ้นปี่ มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่ผายลมไม่ถ่าย ไม่มีไข้
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : เมื่อ 3 ปีก่อนเคยผ่าตัดหัวเข่าข้างขวา
การวินิจฉัยครั้งแรก : RD gut obstruction คือการประเมินหรือวินิจฉัยเพื่อแยกภาวะการอุดกั้นในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งอาจเกิดจากลำไส้เล็กอุดตัน
การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย : Small bowel obstruction Internal hernia คือภาวะลำไส้อุดตันเนื่องจากการเลื่อนเข้าไปติดอยู่ในช่องหรือโพรงภายในช่องท้อง
การรักษา : Explor lap with decompression with remove hernia คือ การผ่าตัดสำรวจช่องท้องร่วมกับการลดความดันในลำไส้ และการนำไส้เลื่อนออก
แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย
วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีไข้สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ 36.4-37.5 องศาเซลเซียส ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/80 มิลลิเมตรปรอท
การขับถ่ายปัสสาวะไม่มีแสบขัด ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตกตะกอน
s : ผู้ป่วยบอก " ใส่สายสวนตั้งแต่วันผ่าตัด"
O : 1. ผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ได้เอง 2. ผู้ป่วยใส่สายสวน เมื่อวันที่ 01 พฤศจิกายน 2567
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากแบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนไป
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและติดตามอาการ
2.ให้การพยาบาลโดยยึดหลักเทคนิกปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
3.แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติชำระอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก จากด้านหน้าไปหลังทุกครั้งที่มีการขับถ่ายทุกครั้ง เพื่อขจัดสิ่งหมักหมมและลดจำนวนเชื้อโรค
4.แนะนำผู้ป่วยไม่ให้กั้นปัสสาวะ หากปวดให้ทำการปัสสาวะทันที เพราะน้ำปัสสาวะที่คั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะ อาจเป็นแหล่งสะสมเชื้อโรค
5.ดูแลสายสวนให้อยู่ในระบบปิด ไม่ให้สายหัก พับ งอ ให้ urine bag อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ เพื่อป้องการไหลย้อนหลับ
6.สังเกตลักษณะ ปริมาณ สี ของปัสสาวะ เพื่อประเมินและสังเกตอาการผิดปกติ
ประเมินผล
สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36.3 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ชีพจร 89 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 129/89 มิลลิเมตรปรอท
2.ปัสสาวะสีใส ไม่มีตกตะกอน
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกวัน หรือหลังขับถ่าย
แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ
ข้อวินิจฉัย : นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ เนื่องจากปวดท้อง
ข้อมูลสนับสนุน
s : ผู้ป่วยบอก " นอนไม่ค่อยหลับ ปวดท้อง "
o : สีหน้า ง่วง ซึม ไม่สดชื่น กดเจ็บบริเวณที่ปวด
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนเพียงพอ
เพื่อบรรเทาความปวด
เกณฑ์การประเมิน
นอนพักผ่อน 7-8 ชั่วโมง
ไม่ง่วงซึม สีหน้าสดใส
Pain score 0-2 คะแนน
การพยาบาล
1.ประเมินคุณภาพการนอนหลับ (PSQI ) เพื่อประเมินและวางแผนการพยาบาล
จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ สะอาด อากาศถ่ายเท เพื่อให้เกิดความผ่อนคลายและสงบสุข
4.จัดท่านอน เพื่อให้เกิดความสุขสบาย
5.แนะนำให้ทำกิจกรรมที่ทำให้จิตใจสงบ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากภายนอก
6.จัดกิจกรรมการพยาบาลในเวลาเดียวกัน เพื่อลดการรบกวนผู้ป่วย
แจ้งให้ญาติผู้ป่วยมาเยี่ยมเป็นเวลา เพื่อไม่ให้รบกวนผู้ป่วย
ประเมินความปวด Pain score ทุก 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินและติดตามอาการ
ให้ยาตามแผนการรักษา Mophrine 3 mg. IV prn g 4 hr. เพื่่อบรรเทาความปวด
การประเมิน
1.ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อน 6-7 ชั่วโมง
2.หน้าตาสดชื่น ไม่ง่วงซึม
นอนหลับสนิทมากขึ้น
Pain score 3 คะแนน
แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้
ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการหลงลืมเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงไปตามวัย
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอก " จำเหตุการณ์ไม่ค่อยได้ "
o : นึกคิดนาน จำเรื่องราวเก่าๆ ไม่ค่อยได้ ถามตอบช้า
วัตถุประสงค์
เพื่อชะลอความเสื่อมของการรู้คิด
เกณฑ์การประเมิน
ถาม-ตอบได้ฉะฉาน
สังเกตและประเมินระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
ถามคำถามเดิมๆซ้ำๆลดน้อยลง
การพยาบาล
ประเมินสภาพผู้ป่วย เพื่อวางแผนการพยาบาล
2.จัดท่านอนผูัป่วยให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย เพื่อพูดคุยได้สะดวก
3.ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย ไม่มีเสียงรบกวน เพื่อให้ผู้ป่วยได้อยู่แล้วนึกคิดเรื่องราวต่างๆ
4.ทบทวนวัน เวลา สถานที่ให้ผู้ป่วยทราบ กำหนดกิจกรรมให้เหมือนทุกวัน เพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้วันเวลา ไม่ให้เกิดความสับสน
5.เมื่อพูดคุยกับผู้ป่วย ให้แทนตัวเองด้วยชื่อและเรียกชื่อผู้ป่วยเสมอ เพื่อสร้างความคุ้นเคยและเป็นการเตือนความจำของผู้ดูฉ,
พูดคุยช้าลงด้วยคำสั้นๆ ง่ายๆ ตรงไปตรงมา ออกเสียงให้ชัดเจน เพื่อให้เข้าใจในเรื่องที่พูดง่ายขึ้น
บอกให้ญาติสังเกต และประเมินระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย เพื่อติดตาม สังเกต และประเมินระดับความรู้สามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (ADL)
การประเมิน
ผู้ป่วยจำได้ว่าใครเข้ามา
สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันบนเตียงได้มากขึ้น
3.ถามคำถามเดิมซ้ำๆ น้อยลง
แบบแผนที่ 10 การปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด
ข้อวินิจฉัย
ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้และการดูแลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่่
ข้อมูลสนับสนุน
s : ผู้ป่วยและญาติบอก "วิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยุ่ ว่าจะหายไหม จะได้กลับบ้านไหม"
O : สีหน้าแสดงถึงความเครียด มีเรื่องค้างคาในใจ คิ้วขมวด เศร้าๆ
วัตถุประสงค์
เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
การประเมิน
1.ไม่มีความวิตกกังวล
สีหน้าสดใส ไม่ขมวดคิ้ว ไม่เศร้า
การพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้ป่วย เพื่อวางแผนการพยาบาล
2.สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
3.เปิดโอกาสให้ญาติและผู้ป่วยและญาติได้ซักถาม เพื่อให้คลายความกังวล
4.จัดสภาพแวดล้อม ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อให้เกิดความผ่อนคลายและไม่ว้าเหว่
5.แนะนำให้ญาติพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีคนอยู่ข้างกายและลดความวิตกกังวล
6.แนะนำให้ทำกิจกรรมร่วมกับผู้ป่วย เพื่อเบี่บงเบนการใช้ความคิดในทางลบ
การประเมิน
1.ผู้ป่วยมีสีหน้าที่สดใสขึ้น ไม่มีความวิตกกังวล ไม่ขมวดคิ้ว ไม่แสดงสีหน้าที่ทำให้เกิดความเครียด
การตรวจร่างกาย
แบบแผนที่ 2 อาหารและการเผาผลาญ
พฤติกรรฒการรับประทานอาหาร : งดน้ำงดอาหาร
การตรวจร่างกาย
ผิวหนัง : มัความชุ่มชื้น ใีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง 8-9 เซนติเมตร แผลแห้งดี ไม่มีบวดแดงอักเสบ
ผม : สีดำ สั้น ไม่มีรังแค
ตา : ไม่มีต้อ หรือสีขาวขุ่น
ช่องปากและฟัน : ฟันสะอาด ไม่ค่อยมีฟัน
คอ : คอตรง ไม่มีบวม
ลักษณะท้อง
ท้องอืด : -
เสียงลำไส้ : ฟังแล้วไม่พบเสียง
ก้อนในท้อง : คลำไม่พบก้อน
ตับ ม้าม : คลำแล้วไม่พบ
ต่อมน้ำเหลือง : คลำไม่พบ
ไทรอยด์ : คลำไม่พบ
แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย
การใส่สายสวนปัสสาวะ / ถุงรองปัสสาวะ : Foley s cathater with urine bag
ลักษณะสีของปัสสาวะ : สีเหลืองเข้ม ไม่มีตกตะกอน
การตรวจไต : BUN 12 mg/dl Na 132 mmol/L k 4.0 mmol/L cl 97 mmpl/L Anion gap 16 mmol/L
ลักษณะ จำนวน สีของอุจจาระ : ถ่ายเหลว สีเหลือง
ลักษณะอาเจียน เหงื่อ น้ำย่อยจากกระเพาะอาหารอื่นๆ : อาเจียนออกมาเป็นน้ำย่อยสีเหลือง
แบบแผนที่ 5 การพักผ่อน / การนอนหลับ
ลักษณะทั่วไป ความสดชื่น ง่วง ซึม อ่อนเพลีย : นอนหลับได้ดีในตอนกลางวัน ไม่มีอ่อนเพลีย แต่ซึม
อาหารผิดปกติ : ตื่นตอนกลางคืน เพราะมีเสียงมารบกวน
พฤติกรรมการนอน : นอนหลับสนิทดี
การผ่อนคลาย : พลิกตะแคงตัว
แบบแผนที่ 10 การปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด
พฤติกรรมที่แสดงออกถึงความเครียด
สีหน้านิ่งๆ คิ้วขมวด
พฤติกรรมที่แสดงออกถึงการปรับตัวต่อความเครียด
การเล่าให้ลูกหลานฟัง
แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้
การรับรู้ทางประสาทสัมผัสและการตอบสนอง
การตรวจตา/การมองเห็น : มองเห็นไม่ค่อยชัด
การตรวจการรับรส/รับกลิ่น : รับรสชาติได้ รับกลิ่นได้
ตำแหน่งที่มีอาการเจ็บปวด / อาการชา : มีตำแหน่งปวดบริเวณหน้าท้อง และชาบริเวณปลายเท้า
ปฎิกิริยาของแสงและขนาดรูม่ายตา : เกิดปฏิกิริยา รูม่านตาขนาด 2.5 mm ทั้งสองข้างเท่ากัน
ปฏิกิริยาสะท้อนและการทดสอบ : ปกติ
คุณสามารถทางสติปัญญาและความรู้ ความจำ : ผู้ป่วยจำไม่ค่อยได้
ลักษณะการตอบโต้ / การใช้ภาษา : ถามตอบโต้ได้
แบบแผนที่ 2 อาหารและการเผาผลาญ
ข้อวินิจฉัย
ได้รับอาหารและสารน้ำไม่เพียงพอเนื่องจากคลื่นไส้อาเจียน
ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติบอก "คลื่นไส้ อาเจียนตลอดเวลา "
o : คลื่นไส้ตลอดเวลา อาเจียน 2 ครั้ง งดน้ำงดอาหาร On NG tube with suction ลักษณะเป็นสีเหลือง
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรลัยต์
เกณฑ์การประเมิน
1.เพื่อผู้ป่วยได้รับสารน้ำที่เพียงพอต่อร่างกาย
เพื่อปากไม่แห้ง มีความชุ่มชื้น
เพื่อให้อิเล็กโทรลัยต์ในร่างกายปกติ
การพยาบาล
1.ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดง และ Lab เพื่อดูสิ่งผิดปกติ
2.อธิบายเหตุผลในการงดน้ำงดอาหารแก่ผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจอย่างชัดเจน เพื่อให้ผู้ป่วยทราบถึงสาเหตุและเหตุผล
3.บันทึกสารน้ำเข้า - ออก เพื่อดูสารน้ำเข้าออกในร่างกาย
4.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Electrolyte imbalance เช่น มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
5.ดูแลให้สารน้ำที่เพียงพอ โดยให้ NSS 0.9 % rate 80 cc/hr เพื่อรักษาสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรลัยต์
ดูแลริมฝีปาก ทาลิปมัน เพื่อป้องกันปากแห้ง ให้มีปากความชุ่มชื้น
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อดูความเปลี่ยนแปลง
การประเมิน
1.ทาลิปมันให้ปากมีความชุ่มชื้น
3.ดูให้สารน้ำ NSS 0.9 % rate 80 cc/hr ไม่มีปวดบวมแดง
ผลทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte
Na+ : 135 mmol/L
K+ : 4.1 mmol/L
cl- : 98 mmol-L