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LZ (dimensioni, bisogni di assistenza, diagnosi di ingresso) - Coggle…

- - - - fibrillazione atriale
      - dislipidemia
      - ipertensione arteriosa
      - ipertrofia prostatica
      - K vescica in follow up
      - glaucoma in terapia
      - diverticolosi al colon
      - noduli polmonari
      - cardiopatia ipertensiva con prolasso della valvola mitrale
- - - - rischio di infezione intraoperatoria
        
        PES: rischio di infezione intraoperatoria correlato a contaminazione del sito chirurgico secondario a intervento chirurgico per l'ernia inguinale destra
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico nelle prime 24h a seguito dell'intervento gestirà ed eviterà il rischio di infezione intraoperatoria mediante l'utilizzo di misure preventive e il monitoraggio della ferita e della sua medicazione
        
        interventi: verificare se è stata effettuata correttamente la tricotomia inguinale, consegnare al paziente il camice operatorio, se prescritta somministrare la profilassi antibiotica, somministrare pre-anestesia
        
        valutazione: il paziente non presenterà infezioni al sito chirurgico e sepsi nelle 24 ore dopo l'intervento
  - - - rischio di infezione del sito chirurgico
        
        PES : rischio di infezione, ematoma e sanguinamento del sito chirurgico correlato ad intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra
        
        obiettivo a lungo termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nel corso del ricovero, gestirà la ferita chirurgica e l'eventuale drenaggio prevenendo l'insorgenza di complicanze e favorendo una guarigione di 1° intenzione
        
        interventi: controllo sanguinamento, assorbire essudato se presente, alleviare il dolore, controllare se la ferita è gonfia e arrossata, proteggere i nuovi tessuti in via di ricostruzione, lasciare coperta la ferita per le 48h successive al suo confezionamento, somministrazione terapia antibiotica se prescritta, istruire il paziente sulle precauzioni da avere per evitare di contaminare la ferita, monitorare segni/sintomi di sepsi (> temperatura, brividi, malessere, aumento del dolore) e se richiesto eseguire esame colturale
        
        valutazione: il paziente nel corso del ricovero non presenterà infezioni nel sito chirurgico
      - dolore
        
        PES: dolore correlato a intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra che si manifesta con difficoltà nei movimenti e NRS = 2
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nell'arco di 2 ore, metterà in atto degli interventi per diminuire il dolore così che il paziente riferisca NRS = 0
        
        interventi: l'infermiere somministrerà la terapia antidolorifica a in base a quanto scritto nella prescrizione medica, monitorerà il dolore con scala NRS, l'infermiere si informerà su intensità-localizzazione-irradiazione del dolore, posizionare il paziente in posizione antalgica
        
        valutazione: il paziente dopo 2 ore dalla somministrazione della terapia antidolorifica presenterà NRS = 0
      - rischio di ileo paralitico
        
        PES: rischi di ileo paralitico correlato a intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra
        
        obiettivo a medio termine: l'infermiere in collaborazione con i medico, nell'arco di 6 ore dall'intervento, si assicureranno della ripresa della peristalsi, dell'assenza di dolore, vengono monitorati i segni e sintomi di ileo paralitico (PONV, fastidio addominale); per il controllo del PONV si posiziona il SNG
        
        interventi: monitoraggio della peristalsi intestinale, chiedo mediante colloquio se l'alvo è aperto a feci e gas, monitoraggio del dolore addominale e del PONV
        
        valutazione: il paziente nell'arco di 6 ore post-operatorie avrà ripreso la funzione intestinale
      - rischio emorragico
        
        PES: rischio emorragico correlato a intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra
        
        obiettivo a lungo termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nel corso del ricovero, gestiranno la ferita chirurgica, controlleranno i drenaggi (valutando le perdite ematiche: quantità, qualità), si monitorano segni e sintomi di emorragia (ipotensione, shock, ematomi, respirazione accelerata)
        
        interventi: controllo delle perdite ematiche dei drenaggi, controllo della medicazione per osservare eventuali perdite dal sito di inserzione del drenaggio e dalla ferita stessa, posiziono 2 accessi venosi o un CVC prima che il patrimonio venoso diminuisca, misuro i parametri vitali per vedere se la condizioni del paziente sia stabile o instabile, valutare la diuresi nelle 24h, infondere cristalloidi, monitorare l'ossigeno, se il paziente non è stabile va effettuato un emocromo e se hb<7 eseguire trasfusione, osservare presenza di tracce ematiche nelle urine e nelle feci
        
        valutazione: il paziente nel corso del ricovero non presenterà emorragie
    - - deficit della cura di sè
        
        PES: deficit della cura di sé correlato a intervento chirurgico e dolore secondario a ernia inguinale destra che si manifesta con difficoltà nello svolgimento di alcune ADL
        
        obiettivo a breve termine: il paziente in prima giornata (prime 24 ore) post operatoria è in grado di collaborare nell’igiene ed è in grado di effettuare in autonomia la cura del viso, in seconda giornata (48 ore dopo l'intervento) è in grado di effettuare l’igiene perineale parzialmente in autonomia con l’assistenza
        
        interventi: valutare il grado di autonomia del paziente, favorire il comfort durante l'esecuzione delle cure igieniche, aiutare il paziente nel corso delle cure igieniche ma favorendo l'autonomia
        
        valutazione: il paziente nella prima giornata post-operatoria è in grado di collaborare nell’igiene ed è in grado di effettuare in autonomia la cura del viso, in seconda giornata è in grado di effettuare l’igiene perineale parzialmente in autonomia con l’assistenza
  - - - ansia
        
        PES: coping inefficace correlato a intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra che di manifesta con paura nell'esecuzione dell'intervento, NRS per l'ansia = 2
        
        obiettivo a breve termine: il paziente nell'arco di 3 ore dal ricovero riferirà di avere una riduzione dell'ansia prima dell'intervento e NRS per l'ansia = 0
        
        interventi: l'infermiere spiegherà al paziente il tipo di intervento che sta per fare, il paziente viene rassicurato dall'infermiere, si favorisce il dialogo
        
        valutazione: il paziente nell'arco di 3 ore dal ricovero riferisce una diminuzione dell'ansia con NRS per l'ansia = 0
    - - rischio di lesione (sito errato, paziente errato, intervento errato)
        
        PES: rischio di lesione correlato a intervento chirurgico secondario a ernia inguinale destra
        può riguardare il sito di intervento errato, il paziente sbagliato, intervento errato
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico gestirà/eviterà il rischio di lesione garantendo la sicurezza del paziente
        
        interventi: l'infermiere in collaborazione con il medico identificherà la paziente (possibilmente con riconoscimento attivo), ricontrolla la cartella infermieristica, controlla il sito di intervento, controlla che sia stato firmato il consenso informato, controllo dell'anamnesi e degli esami diagnostici
        
        valutazione: il paziente una volta arrivato in S.O. non sarà esposto al a rischio di lesione in quanto l'infermiere in collaborazione con il medico hanno effettuato il riconoscimento attivo del paziente, controllato tutta la documentazione relativa ad esso e gli hanno segnato il corretto sito di intervento