Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
metabolism
ไตรมาสที่ 2 และ 3
รกจะหลั่งฮอร์โมนต้านฤทธิ์อินซูลิน
ทำให้ตับอ่อนจึงผลิตอินซูลินเพิ่มขึ้น
มีการสลายไขมันเพิ่ม
คีโตน
อาจเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)
ตับสร้างกลูโคสเข้ากระแสเลือด
hyperglycemia
ระยะคลอด
มีภาวะเครียด ใช้พลังงานมาก
ไม่สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดได้
มีโอกาสเกิด diabetic ketoacidosis (DKA)
ไตรมาสแรก
estrogen และ progesterone
กระตุ้นตับอ่อนให้มีการสร้างอินซูลิน ↑
ระดับน้ำตาลในเลือด ↓
คลื่นไส้ อาเจียน
มีโอกาสเกิด hypoglycemia
ชนิดของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
(pre-gestational diabetes melitus : pre GDM) ก่อนการตั้งครรภ์
type 1
ไม่สามารถสร้างอินซูลินได้
type2
การดื้อต่ออินซูลินหรือสร้างอินซูลินน้อยกว่าปกติ
อาการ
หิวบ่อย
น้ำหนักลด
อ่อนเพลีย
เหนื่อยง่าย
คันตามตัว
gestational diabetes: GDM
มักพบหลังอายุครรภ์ 24 - 28 สัปดาห์
อาจหายไปภายหลังคลอดหรือพัฒนาเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
GDM class A1
ควบคุมอาหารและการออกกำลัง
FBG < 105 me/dl
2 hr.ppd < 120 mg/dl
GDM class A2
รักษาด้วยการฉีดยาอินซูลิน
FBG ≤ 105 mg/dl
2 hr.ppd ≥ 120 mg/dl
อาจไม่พบอาการและอาการแสดงที่ชัดเจน
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพ
ผลต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด
พิการแต่กำเนิด
Ventricular septal defect : VSD ภาวะหัวใจห้องล่างรั่ว
ภาวะ Neural Tube Defect ความผิดปกติของท่อประสาท
anencephaly
macrosomia
คลอดยาก
มีโอกาสเกิดบาดเจ็บจากการคลอด birth injury
ขาดออกซิเจนจากการคลอดที่ยาวนาน
ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction, IUGR)
ความเสื่อมของเส้นเลือด
เลือดไปสู่ทารกน้อยลง
การตายปริกำเนิด (perinatal mortality)
คลอดครบกำหนด < 36 mg/dl
คลอดก่อนกำหนด < 26 mg/dl
จากภาวะแทรกช้อน
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Neonatal hypoglycemia)
ตั้งครรภ์: ระดับน้ำตาลในมารดาสูงในทารกก็สูง
ตับอ่อนของทารกสร้างอินซูลินเพิ่มขึ้น
หลังคลอด: อินซูลินในทารกยังคงสูงอยู่
ระดับน้ำตาลของทารกต่ำ
ร้องครางเสียงแหลม
อุณหภูมิร่างกายต่ำ
เขียว
เหงื่อออก
หนาวสั่น
ชัก
ภาวะ respiratory distress syndrome (RDS)
การสร้างสารเคลือบถุงลมปอด (phosphatidyl glycerol) ช้ากว่าปกติ
ภาวะเลือดขั้น (polycythemia)
Hct > ร้อยละ 65
Hb > 20
น้ำตาลในเลือดกระตุ้นให้สร้างเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (erythropoietin)
เลือด หนืดไหลช้า
ออกชิเจนสู่เซลล์ลดลง
ภาวะระดับบิลิรูบินในเลือดสูง (neonatal hyperbilirubinemia)
หลังคลอด: เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนแตกและปล่อยบิลิรูบินสู่กระแสเลือดสูง
ทารกคลอดก่อนกำหนด ตับทำหน้าไม่สมบูรณ์ บิลิบิลิรูบินในเลือดสูง
ตัวเหลือง
ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
การตายของมารดา
น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 60 mg/dL
ชักและเสียชีวิตตามมา
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (PIH)
การทำลายเยื่อบุเซลล์หลอดเลือดฝอยทั่วร่างกาย
การติดเชื้อ
ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ระบบหายใจ
การตกเลือดหลังคลอดจากการคลอดยาก
ผลกระทบด้านจิตใจ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ schizophrenia
ไตรมาสที่ 2 และ 3
ภาวะ diabetic ketoacidosis
ดึงน้ำออกจากเซลล์
การสูญเสียน้ำและอิเล็คโตไลท์
ระดับน้ำตาล 200-250 mg/dl
อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น
polyhydramnios จากระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น
ส่งผ่านไปยังทารก
เกิดภาวะ fetal polyuria
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด
จากมีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย
การตรวจคัดกรอง
การซักประวัติ (ปัจจัยเสี่ยง)
คลอดบุตรน้ำหนัก ≥ 4,0000 กรัม
ประวัติการคลอดบุตรและทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
น้ำหนักตัวที่เพิ่มมากเกินเกณฑ์
มีประวัติคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ
ก่อนการตั้งครรภ์ (BMI) > 25
ประวัติการเป็นเบาหวานในครรภ์ก่อน
อายุ > 30 ปี
ประวัติเบาหวานในครอบครัว
การตรวจร่างกาย
ประเมินโรคแทรกช้อนอื่น
ความดันโลหิตสูง
ขนาดมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์
ปริมาณน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่อวัยวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจรูปแบบหนึ่งขั้นตอน
ตรวจ 75 gram OGTT
รับประทาน glucose 75 gm หมดใน 15-20 นาที
เจาะเลือดชั่วโมงที่ 1,2 หลังรับประทาน glucose
เช้า เจาะ Fasting plasma glucose
NPO AMN
สูงเกินเกณฑ์ ≥ 2 ค่า (ADA)
สูงเกินเกณฑ์ ≥ 1 ค่า (WHO)
ตรวจรูปแบบสองขั้นตอน
50 gm GCT คัดกรอง
รับประทาน glucose 50 g. ให้หมดใน 15-20 นาที
เจาะเลือดหลังดื่ม 1 ชั่วโมง
ค่าปกติ < 140 mg/dl ถ้า ≥ 140 me/dl ให้ตรวจขั้นตอนต่อไป
100 gm OGTT วินิจฉัย
NPO AMN
เช้า เจาะ Fasting plasma glucose
รับประทาน glucose 100 gm หมดใน 15-20 นาที
หลังรับประทาน glucose เจาะเลือดชั่วโมงที่ 1,2 และ3 (เจาะเลือดครั้งที่ 2,3 และ 4)
GDMA1 เมื่อ FBG ปกติ และค่าระดับน้ำตาลหลังรับประทาน Glucose สูงเกินมาตรฐาน 2 ใน 3 ค่า
GDMA2 เมื่อ FBG ผิดปกติ และค่าระดับน้ำตาลหลังรับประทาน Glucose สูงเกินมาตรฐาน 2 ใน 3 ค่า
หากพบค่า OGTT ผิดปกติเพียงค่าเดียวให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือนถัดไป
ระยะเวลาที่ตรวจ
ฝากครรภ์ครั้งแรกก่อนอายุครรภ์ 24 wks หรือ 24-28 wks
สตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มเสี่ยง ครั้งแรกตรวจก่อนอายุครรภ์ 24 wls ซ้ำอีกครั้ง 24-28 wks
การตรวจหาระดับ HbA1c
ค่าปกติ คือ < 5.7 %
ผลเป็นเบาหวาน ≥ 6.5
ค่าผิดปกติ ≥ 6.5 % ในไตรมาสแรกถือว่าเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์
ตรวจหาน้ำตาลในปัสสาวะด้วย dipstick
ผิดปกติเมื่อพบค่า ≥ +2 ตั้งแต่ 2 ครั้งติดต่อกัน
การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน
ในระยะตั้งครรภ์
1.ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ก่อนอาหารและก่อนนอน = 60-95 mg/dl
หลังอาหาร 1 ชั่วโมง < 140 mg/dl
(2 hrPPD) < 120 mg/dl
Class A 1 อาศัยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายอย่างเหมาะสม
Class A 2 ใช้อินซูลินร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย
การควบคุมอาหาร สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน
พลังงานจากอาหาร 32 – 38 กิโลแคลอรี/กก./วัน (1600 - 1800 กิโลแคลอรี/วัน)
สัดส่วนคารโบไฮเดรต : ไขมัน : โปรตีน เท่ากับ 5 : 3 : 2
อาหารหลัก 3 มื้อ อาหารว่าง 2 มื้อและก่อนนอน 1 มื้อ
การเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก
ไม่เกินสัปดาห์ละ 0.5 Kg
ตลอดการตั้งครรภ์ให้น้ำหนักเพิ่ม 10-12 kg
ไม่เกิน 8 kg ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกินก่อนการตั้งครรภ์
ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างไม่หักโหม
สัปดาห์ละ 3 ครั้งเป็นอย่างน้อย
ครั้งละ 10-60 นาที
ระวังการออกกำลังกายที่กระทบกระเทือนต่อส่วนลำตัว
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
อินซูลินชนิดฉีด ไม่สามารถผ่านรกได้
สังเกตอาการน้ำตาลต่ำหน้ามืด เห็นภาพช้อน เวียนศีรษะ ใจสั่น หิว หัวใจเต้นแรงและเร็ว เหงื่อออก
สังเกตตนเองเมื่อมีภาวะน้ำตาลสูง ได้แก่ กระหายน้ำ ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย หายใจเร็วมีกลิ่นอะชีโตน
การใช้ยาเม็ดชนิดรับประทาน
ยาที่มีการแนะนำให้ใช้คือ metformin และ glyburide
การติดตมระดับน้ำตาลการตรวจด้วยตัวเองที่บ้าน
จากปลายนิ้ววันละ 4 -7 ครั้ง
4 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า /หลังอาหาร 2 ชั่วโมงในมื้อเช้า เที่ยงและมื้อเย็น
7 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า/ก่อนอาหารมื้อเที่ยง และมื้อเย็น หลังอาหาร 2 ชั่วโมง ในมื้อเช้า เที่ยง และมื้อเย็น / ก่อนนอน
บันทึกผลในสมุด พร้อมนำผลการตรวจไปให้แพทย์
2.การประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
นับการดิ้นของทารก อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
non stress test (NST), Contraction stress test (CST), Biophysical profile (BPP)
อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ สัปดาห์ละครั้งจนกระทั่งคลอด
Ultrasound
การตรวจหาระดับ alpha-fetoprotein (16 - 20wks.)
ตรวจดูความพิการของทารก
การเจริญเติบโตของทารก
การตรวจน้ำคร่ำเพื่อประเมินความสมบูรณ์ปอดทารก
ประเมินอายุครรภ์
3.ตรวจประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานเพื่อหาพยาธิสภาพ
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
ตรวจจอประสาทตาการทำงานของไต
4.การฝากครรภ์
ควบคุมอาหาร
ประเมินระดับน้ำตาล
ควรนัดถี่กว่าปกติทุก1-2 สัปดาห์
ตรวจสุขภาพทารก
5.การวางแผนการคลอด
หากไม่สามารถควบคุมได้ดี
แพทย์จะพิจารณายุติ การตั้งครรภ์
การผ่าตัดคลอด
น้ำหนักทารก > 4.500 กรัม
ภาวะ CPD ขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกรานต่างกัน
ควบคุมโรคเบาหวานได้ดี
ครบกำหนดคลอด
ระยะคลอด
3.เฝ้าระวังการคลอดติดขัดหรือการคลอดติดไหล่จากทารกตัวโต
ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
การเตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
1.รายที่ได้รับอินซูลิน
ดูแลการได้รับยาอย่างสม่ำเสมอตามเ
ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้ว ทุก 1- 4 ชั่วโมง (คุมระดับน้ำตาล 70-126 mg/d)
สังเกตอาการแทรกช้อน
4.การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง
การฟังFHS
การทำ electronic fetal monitoring
เฝ้าระวังภาวะ fetal distress
5.การดูแลทารกแรกคลอด
2.ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทารกเมื่อแรกคลอดและ 2 ชั่วโมงหลังคลอด
ป้องกันการเกิด neonatal seizure
coma
brain damage
1.ดูแลทารกเบื้องต้น รวมทั้งการทำ CPR
3.สังเกตการหายใจ การเคลื่อนไหว
4.สังเกตอาการสั่นหรือกระตุก อาจเป็นผลจากแคลเชียมในเลือดต่ำ
แก้ไขโดยฉีด 10 % calcalcium gluconate 100 มก./ก.ก. เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ
2.รายที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ระวังการใช้ยาสเตียร์รอยต์
กระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก
ลดปัญหาRDS
ระยะหลังคลอด
การดูแลมารดา
ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการคลอด
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
การคลอดติดขัด
การคลอดติดไหล่
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ป้องกันและแก้ไขการตกเลือดและการติดเชื้อหลังคลอด
ส่งเสริมการให้นมบุตร
ป้องกันภาวะ neonatal hypoglycemia
ควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือด
จะค่อยๆกลับคืนสู่ภาวะปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ในสัปดาห์ที่ 4-6 หลัง คลอด
มารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ให้หยุดการให้อินซูลินทันทีหลังคลอด และติดตามน้ำตาลในเลือด 6 - 8 wks หลังคลอดโดยการตรวจ 75gm.OGTT หากผลเลือดปกติควรตรวจติดตามอย่างน้อยทุก 1 - 3 ปี
มารดาที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (Pre GDM) ให้เริ่มอินซูลินหลัง คลอดโดยในระยะ 24 hr หลังคลอดให้ระวังภาวะ hypoglycemia
การคุมกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน
กรณีมีบุตรเพียงพอแล้วแนะนำการทำหมัน
หากต้องการมีบุตร แนะนำการใช้ถุงยางอนามัย หลีกเลี่ยงยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
การดูแลทารก
ดูแลอย่างใกล้ชิด
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกช้อนในช่วง 2-3 วันหลังคลอด