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DS (dimensioni, bisogni di assistenza, diagnosi di ingresso) - Coggle…

- - - - in terapia con crestor 10 mg
    - - PA 130/80
      - TC 36°C
      - FC 75 bpm
      - SpO2 99% aa
- - - - rischio di infezione intraoperatoria
        
        PES: rischio infettivo correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico manterranno monitorati segni e sintomi di infezione, e gestirà/eviterà il rischio di infezione
        
        interventi: eseguire un'adeguata igiene prima dell'intervento, far indossare alla paziente il camice operatorio, se prescritta somministrare profilassi antibiotica e pre-anestesia
        
        valutazione: la paziente non presenterà infezione intraoperatoria
  - - - PONV
        
        PES: PONV correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi che si manifesta con nausea, difficoltà nell'alimentarsi
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nell'arco di 2 ore, metterà in atto interventi per diminuire il PONV così che la paziente riferirà una diminuzione del senso di nausea e un aumento dell'appetito
        
        interventi: controllo del PONV, somministrare terapia antiemetica se prescritta dal medico, posizionare la paziente in posizione di Fowler così da evitare la risalita del contenuto gastrico
        
        valutazione: la paziente nell'arco di 2 ore dalla somministrazione della terapia antiemetica riferirà una diminuzione del PONV e un aumento dell'appetito
      - dolore
        
        PES: dolore correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi, che si manifesta dolore nel punto di inserzione del drenaggio, NRS = 5
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nell'arco di 2 ore, metteranno in atto degli interventi con l'obiettivo di ridurre il dolore della paziente che riferirà NRS = 1
        
        interventi: somministrare terapia antidolorifica se prescritta dal medico, chiedere alla paziente irradiazione-localizzazione-intensità, monitorare eventuali picchi di dolore, posizionare la paziente in posizione antalgica
        
        valutazione: la paziente dopo 2 ore dall'assunzione della terapia antidolorifica riferirà NRS = 1
      - rischio emorragico
        
        PES: rischio emorragico correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi
        
        obiettivo a lungo termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nel corso del ricovero, metteranno in atto interventi di prevenzione/stretto monitoraggio di segni e sintomi di emorragia (ipotensione, shock, respirazione accellerata, ematomi)
        
        interventi: controllo giornaliero dei drenaggi con annessa valutazione della quantità e della qualità di materiale presente nel contenitore di raccolta, controllo della medicazione per verificare se sono presenti perdite dal sito di inserzione dei drenaggi e dal taglio chirurgico, posiziono 2 accessi venosi o un CVC prima che il patrimonio venoso diminuisca, misuro i parametri vitali per vedere se la condizioni del paziente sia stabile o instabile, valutare la diuresi nelle 24h, infondere cristalloidi, monitorare l'ossigeno, se il paziente non è stabile va effettuato un emocromo e se hb<7 eseguire trasfusione, osservare presenza di tracce ematiche nelle urine e nelle feci
        
        valutazione: la paziente nel corso del ricovero non presenterà emorragie
      - rischio ileo paralitico
        
        PES: rischio di ileo paralitico correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico, nell'arco di 6 ore dall'intervento, manterranno controllata la funzionalità della peristalsi, vengono monitorati segni e sintomi di ileo paralitico (PONV, dolore addominale)
        
        interventi: controllo dei segni e sintomi di ileo paralitico, controllare se la peristalsi ha ripreso a funzionare adeguatamente, chiedere al pz se ha avuto una ripresa della peristalsi (feci e gas)
        
        valutazione: la paziente dopo 6 ore dall'intervento chirurgico avrà ripreso la motilità intestinale
  - - - ansia
        
        PES: ansia correlato a intervento chirurgico secondario a colelitiasi che si manifesta con ansia nell'eseguire l'intervento, NRS per l'ansia = 3
        
        obiettivo a breve termine: la paziente nell'arco di 2 ore dall'intervento riferirà una diminuzione dell'ansia prima dell'ingresso in SO con scala NRS per l'ansia = 0
        
        interventi: l'infermiere favorirà il dialogo, spiegherà alla paziente l'intervento che andrà ad eseguire, il paziente sarà rassicurato dall'infermiere nel pre-operatorio e sarà in grado di rispondere a eventuali dubbi/domande inerenti al corso della degenza
        
        valutazione: la paziente riferirà una diminuzione dell'ansia nel pre-operatorio, NRS per l'ansia = 0
    - - rischio lesione
        
        PES: rischio di lesione correlato a interventi chirurgico secondario a colelitiasi (è un rischio che può riguardare l'errato sito di intervento chirurgico, errato intervento e paziente sbagliato)
        
        obiettivo a breve termine: l'infermiere in collaborazione con il medico metteranno in atto interventi con l'obiettivo di ridurre/eliminare il rischio di lesione nel pre-operatorio
        
        interventi: controllare la documentazione medica, se sono stati firmati i consensi, identificare attivamente la paziente, controllare la documentazione infermieristica, controllare anamnesi ed esami richiesti, segnare il corretto sito di intervento
        
        valutazione: la paziente, una volta entrata in sala operatoria, senza errori che possono causare nuove lesioni