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Tema 21 - Hongos, Criptococosis, Candidiasis
(la más frecuente),…
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Criptococosis
Patogenia
La infección comúnmente se da en la infancia, es muy infrecuente que acabe provocando síntomas gracias al sistema inmune
Clínica
Meningoencefalitis crónica: cefalea+síntomas neurológicas en inmunodepromidos
Criptococosis pulmonar: tos, esputo y dolor torácico púdiendose observar incluso tumoraciones granulomatosas en el pulmón en exploraciones radiológicas en el caso del C. gatti
Lesiones cutáneas: pápulas, placas, púrpura, vesículas, tumores...
Diagnóstico
- Requiere demostración de levaduras en tejidos estériles
- Microscopio: levaduras teñidas con Gram
- LCR con pleocitosis con aumento de mononucleares y proteínas en la meningitis
- Detección de antígeno criptococócico (polisacárido) en LCR y sangre (test CRAg)
- Resultado negativo en la forma pulmonar
- Importante el cribado en pacientes con VIH y bajos TCD4 en África
Tratamiento
- En la meningitis se debe dar una terapia combinada:
- Fase de inducción con anfotericina B + flucitosina, dividida en 4 dosis, durante al menos 2 semanas
- Fase de consolidación con fluconazol vía oral durante un mínimo de 8 semanas.
- La meningoencefalitis cursa con hipertensión intracraneal: reducir la presión mediante punción lumbar terapéutica repetida+ endoprótesis
- No usar dexametasona: aumenta la mortalidad
- Criptococosis pulmonar: fluconazol 3-6 meses
Pronóstico
Incluso con tto tienen alta mortalidad, aún peor en cáncer. Es importante corregir la inmunosupresión subyaciente
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Más casos actualmente por el aumento de inmunosupresión (especialmente en VIH+). El C. neofarms se halla en tierra contaminada con heces de aves y el C. gatti en árboles (eucaliptos)
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Aspergilosis
Clínica
Traqueobronquitis: especialmente en trasplantados y en pacientes con ventilación mecánica invasiva:
- Puede originar obstrucción por tapones de moco
Aspergilosis pulmonar invasora se adquiere en la comunidad y se presenta con:
- Fiebre, tos, a veces esputo, molestias torácicas, disnea
hemoptisis leve
- Diagnóstico:
- Alto índice de sospecha + Detección de antígeno circulante (en leucemia) + TAC urgente de tórax
- A veces se observa signo del halo en la TAC torácica: infarto hemorrágico que rodea a un nódulo. Es frecuente la consolidación inespecífica
Afectación general: queratitis, otitis externa, endocarditis, aspergilosis diseminada...
Aspergilosis cutánea, observable en contaminación de catéter IV en pacientes vulnerables
- Eritema, púrpura, sin dolor
- Escara necrótica en enf invasiva
Aspergilosis pulmonar crónica, sobre todo por A. fumigatus, pero también por A.niger en
diabéticos:
Hemoptisis es una complicación grave que se asocia a exitus
90% presentan IgG contra Aspergillus (precipitinas)
Sin tratamiento evoluciona a fibrosis unilateral lobular (Aspergilosis pulmonar fibrótica crónica) > 90% en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar como TB, neumotórax, cirugía pulmonar. DD con TB
Aspergiloma (bola micótica): Manifestación tardía de ABP cavitaria crónica. Se acompaña de tos, hemoptisis, sibilancias, fatiga leve. Hasta un 10% tiene una resolución espontánea (se expulsan con la tos)
Sinusitis crónica, 3 ttnos diferentes:
- Esfera micótica del seno paranasal
- Sinusitis invasora crónica
- Sinusitis granulomatosa crónica
Formas alérgicas
Aspergilosis broncopulmonar alérgica:
Reacción de hipersensibilidad a A. fumigatus que se asocia a fibrosis quística y asma.
Se presenta con:
- Obstrucción bronquial (tapones de moco)
- Crisis de tos donde puede expulsar cilindros de esputo viscoso
marrón
- Imagen similar a neumonía y disnea
- Bronquiectasia central
- Eosinofilia
- Aumento de IgE total y hallazgo de espcíficos para Asper
Rinosinusitis fúngica alérgica:
Sinusitis crónica que no mejora con antibióticos donde se observan:
- Pólipos nasales (se pueden tratar eliminandolos y administrando corticoides pero presenta elevada incidencia de recidiva)
- Eosinofilia y cristales de Charcot-Lyeden
Asma grave con sensibilización micótica (SAFS):
Alergia a los hongos pero sin cumplir los criterios de ABPA como IgE<1000 UI/ml. Frecuentes bronquiectasias
Epidemiología
Distribución mundial, y encontrado en vegetales en descomposición, ropa de cama, aguas superficiales y fuentes de aire contaminadas
Diagnóstico
Detección de galactomanano (más sensible en muestra respiratoria que en suero): muy importante en paciente crítico con radiología inespecífica
Microscopio: hifas de moho teñidas con Gram
PCR
El cultivo confirma el diagnóstico, pero sólo es positivo en el 10-30% (se debe especificar que es cultivo de hongos en volante de pedido)
La PCR y el galactomanano son más rápidos y sensibles que el cultivo
Diagnóstico aspergilosis crónica: Ig G conta Asper+TC
Alérgica: Aumento de IgE total y esepecífica, pruebas cutáneas en ABPA y SAFS. En la sinusitis fúngica es con estudio histopatológico + IgM anti- Asper
Tratamiento
Aspergilosis invasiva con voriconazol
Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica se usa itraconazol
Para casos graves o refractarios, se puede considerar una terapia combinada con un equinocandina (p. ej., caspofungina) junto con voriconazol o anfotericina B liposomal
Aspergiloma único: cirugía.
Formas alérgicas con itraconazolo a largo plazo
Pronóstico
- La aspergilosis invasora es curable si se recupera el sistemainmune, la forma invasora cuenta con unan mortalidad del 30-/0% incluso con tto
- Las formas alérgicas y crónicas no son curables (aunque ABPA y SAFS mejoran cpn antimicóticos) La mortalidad de la forma cavitada crónica es del 50 - 60% a los 10 años
Especies más importantes
- A. fumigatus (90% de los casos), responsable de casos invasores, crónica y smes alérgicos
- A. flavus y niger especialmente en vías aéreas y producen aflatoxinas (asociada con el hepatocarcinoma)
Pneumocystis
Clínica
Neumonía aguda o subaguda que se presenta con:
- Disnea, fiebre, tos no productiva, disminución SatO2
- Manifestaciones en RX como: consolidación, infiltrados intersticiales perihiliares bilaterales difusos en que
evolucionan a alveolares
- Manifestaciones en TC (más sensible que RX) en forma de opacidades en vidrio esmerilado
- Insuficiencia respiratoria que puede llevar a la muerte (sin tratamiento).
- Manifestaciones extrapulmonares raras
- Aumento del LDH por daño pulmonar
Diagnóstico
PCR de BAL (Lavado BroncoAlveolar) o esputo inducido o suero
- Tinciones como PAS, tiñen los quistes que forman
Tratamiento
- Trimetoprima + Sulfametoxazol (TMP-SMX) iv o vo
- Pentamidina IV
- Los corticoides mejoran la supervivencia en VIH con enfermedad moderada o grave
Prevención
- Eliminar la inmunosupresión
- En VIH con <200 o trasplante de órgano sólido, toma de corticoides crónica, agentes biológicos... se usa TMP-SMX
Neumonía (tropismo por el pulmón) en inmunosuprimidos (80% de los casos en VIH+ <200 T CD4) siendo el P.jirovecii la especie que infecta al humano
Histoplasmosis
Patogenia
En inmunocompetentes:
Granulomas con el microorganismo dentro con fibrosis y calcificación+ ganglios calcificados
En inmunosuprimidos:
Diseminación al SRE provocanod una Histoplasmosis Diseminada
Clínica
Neumonitis con adenopatía hiliar o mediastínica en Rx. Infiltrados focales o difusos
5-10% artralgias o artritis, eritema nodoso
Los ganglios hiliares confluyen en masas y comprimen vasos, vía respiratoria, esófago en el mediastino.
Histoplasmosis Diseminada Progresiva (PDH): 70% en inmunosuprimidos cuadro agudo con evolución rápida a éxitus
Histoplasmosis cavitaria crónica: : fumadores con enfisema. Se debe hacer DD con TB
Mediastinitis fibrótica: poco frecuente
Tratamiento
Histoplasmosis Pulmonar Primaria Aguda, si nfermedad Leve a Moderada: Itraconazol
Histoplasmosis Diseminada: Enfermedad Leve: Itraconazol, ai moderadamente gracce o greve, anfo B por un mínimio de 2 semanas seguida de terapia de consolidación con itraconazol durante 12 meses
Infección del SNC: anfo B liposomas como terapia aguda e itraconazol como terapia de consolidación hasta que el antígeno de Histoplasma ya no sea detectable en el líquido cefalorraquídeo
Diagnóstico
- Microscopio: levaduras intracelulares teñidas con Giemsa
Histoplasma capsulatum, en zonas templadas (EEUU, méxico, Brasil...) en tierra con excrementos de aves o murciélagos (reforma de edificios viejos, excavaciones..)
General
Factores de riesgo
- Pacientes inmunosuprimidos (corticoides, VIH, trasplante de órganos, ancianos)
- Personas que trabajan con el suelo (contacto con heces)
- Contacto con duchas o vestuarios comunitarios
- Viajes a zonas donde los hongos están más presentes
Prevención
- Mantener los pies limpios y secos.
- Usar chanclas en vestuarios, piscinas o duchas comunitarias.
- Usar ropa interior "transpirable", evitar el uso de aerosoles o polvos perfumados y
practicar una buena higiene.
- Usar mascarilla cuando se trabaje en un área donde las esporas de hongos puedan
contaminar el aire
Tratamiento
- Las infecciones leves por hongos se tratan con medicamentos antimicóticos administrados de forma tópica, via oral o en supositorios
- Las infecciones por hongos graves / que caus
an sepsis se tratan con antimicóticos intravenosos
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Los hongos están presentes en todo el medio ambiente y 300 especies distitintas pueden provocar infecciones. Los síntomas de estas varían dependiendo de qué zona está infectada
Mucormicosis
Clínica
Rino-orbito-cererebral:
- Forma más común
- Sin tratamiento se propaga desde el seno etmoidal a la órbita: proptosis y quemosis
- Trombosis del seno cavernoso: proptosis, quemosis, pérdida de visión y oftalmoplejía bilateral
- Diagnóstico a través de una biopsia
Pulmonar:
- Invasión vascular con necrosis, cavitación y hemoptisis que provoca disnea, tos y dolor torácico
- Observaciones en RX (aunque TC más sensible): consolidación lobar, masas aisladas, enfermedad nodular, cavidades, infartos cuneiformes
- En cáncer , DD con aspergilosis pues el voriconazol podría exacerbar la mucormicosis. En caso de duda usar isavuconazol o posaconazol.
Cutánea:
- Por contacto externo con el hongo o diseminación hematógena
- Puede invadir músculos, aponeurosis, huesos provocando una fascitis necrosante que presenta una mortalidad del 80%
- Lesiones cutáneas necróticas, gran mortalidad
- Si se hace un desbridamiento inmediato, disminuye la
mortalidad
Gastrintestinal:
- Masas de hongos en el estómago (observados en endoscopia)
- Hemorragia digestiva frecuente y perforación de víscera hueca
Candidemia:
- Mortalidad de hasta un 90%
Diagnóstico
- El diagnóstico definitivo es por cultivo positivo de material de sitios supuestamente estériles (biopsia, líquido pleural), pero el cultivo es positivo en < 50%
- Diagnóstico probable: cultivo positivo de sitios no estériles (esputo, BAL, muestras histopatológicas) sobre todo si hay factores de riesgo (DM).
- PCR potencialmente útil, pero actualmente no hay ninguna aprobada
- Consultar y advertir a Microbiología de la sospecha
- RMN para detectar la enfermedad orbitaria y del SNC
- Si hay un alto riesgo, endoscopia / exploración quirúrgica para obtener fragmentos para biopsia
Tratamiento
- Inicio temprano del tratamiento empírico con polienos lipídicos con la
sospecha (importante sospecharla)
- Isavuconazol y posaconazol para terapia de continuación o de rescate.
- Desbridamiento quirúrgico de tejidos necróticos si es posible para que penetre el antimicótico
- Corrección rápida de factores de riesgo subyacentes (fundamental): corregir la hiperglucemia, acidosis, el aumento de hierro..
Hongso ubicuos como Rhizopus oryzae/delemar ej países de bajos o medios ingresos o Cunninghamella en inmunosuprimidos. Provocan nfecciones invasivas con gran mortalidad
Coccidioidomicosis
Clínica
- Neuominía
- Forma diseminada que puede inducir meningitis
Causada por el C. immitis y C. posadasii. En el suelo del suroeste de EEUU especialmente en California