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Nefrología 13 - Litiasis renal, Litogénesis, Citratos, Litiasis…
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Litogénesis
Factores coadyuvantes
- Modificaciones en pH urinario:
- pH ácido: ácido úrico/cistina
- pH alcalino: fosfato cálcico.
- Volumen urinario: baja
producción urinaria (<600 ml/24h).
Los cálculos pueden estar compuestos por sustancias nucleantes que acaban saturando por sobreproducción como:
- Ca
- Fosfato
- Ac úrico
- Oxalato
- Cistina
O por la ausencia de inhibidores de cristalicación como:
- Mg
- Glucosaminoglicanos
- Citrato
- Pirofosfatos
- Fitatos
- Nefrocalcina
Sobresaturación de los componentes en la orina, lo que lleva a una germinación cristalina con crecimiento y agregación. Finalmente se nuclea el cálculo y hay retención de partículas en un túbulo, papila o en las vías urinarias (depósitos en forma de cristales en los túbulos)
Citratos
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Modulada por equilibrio ácido-base:
- Acidosis intracelular: aumenta reabsorción citrato
- Alcalosis: potencia excreción de citrato en túbulo proximal
Casuas de hipocitraturia ( Eliminación urinaria < 300 mg/día) (idiopática):
- Acidosis tubular distal/ enfermedad renal crónica
- Ingesta elevada de proteínas (sobrecarga ácida)
- Acetazolamida.
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Diagnóstico
De imagen
- Radiografía simple de abdomen donde se observa radiopacidad depende del tamaño y de la composición cálculo:
- Radiopacos todos aquellos con calcio (oxalato, fosfato, carbonato)
- Radiolúcidos los de Ac. úrico, xantina o fármacos
Ecografía
TC (URO-Tomografía Computarizada) sin contraste en casos de litiasis dudosos (mejora la precisión de ecografía y urografía intravenosa) o en el cólico nefrítico complicado (alternativa rápida a la urografía intravenosa/UIV).
Exploraciones endourológicas: uretrocistografía, ureteropielografía ascendente o descendente
Analítica
- Sangre:
- Parámetros de función renal (creatinina/iones).
- Parámetros metabólicos: Acido-Base, metabolismo óseo (PTH y Ca/P)
Orina: sistemático: (orina recién emitida)
- pH
- Microhematuria
- Proteinuria.
- Leucocituria/ bacterias
- Cristaluria (cristales aislados no implica necesariamente litiasis)
- Sedimento urinario
- Elementos causantes de litiasis
Historia clínica y anamnesis centrándose especialmente en antecedentes familiares de litiasis, hábitos higiénico-dietéticos/ocupación y tto crónicos
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Clínica
Cólico nefrítico
- Dolor paroxístico intenso repentino que suele presentar factores desencadenantes como esfuerzo, caminata, comida copiosa. Aparece en zona lumbar y se extiende hacia la cadera llegando a la zona genital y muslo ipsilateral
- Presenta clínica vegetativa: náuseas, vómitos, ileo paralítico, sensación de plenitud
- Paciente con palidez generalizada y sudoración fría.
- Intranquilidad, taquicardia e hipertensión por la probabilidad de que vuelva a aparecer el dolor
- La hematuria puede preceder en horas al cólico nefrítico (cuando se desprende el cálculo de la papila).
- Si no hay antecedentes de cólicos y no hay cálculos, nunca una hematuria se debe atribuir a litiasis sin haber descartado otra patología (tumores).
Cólico complicado
- Fiebre acompañada de otros datos (hipotensión arterial, leucocitosis, trombopenia, acidosis metabólica...) puede significar sepsis/shock séptico. Especialmente en ancianos, inmunodeprimidos, cáncer, diabetes
- Riñón único o litiasis bilateral puede provocar anuria que llevaría a insuficiencia renal aguda
Complicaciones tardías
- Infecciones crónicas: pielonefritis crónicas
- Deterioro de función renal: nefritis intersticial
Ambas dos pueden llevar a.
- Enfermedad renal crónica: terapia de reemplazo renal.
- Litiasis-infección-obstrucción renal altera el epitelio transicional de urotelio: carcinoma epidermoide.
Asintomáticas
- Descubierto en el estudio de otras patologías abdominales: rx simple de abdomen/ ecografía renal
- Detección de microhematuria en el sistemático de orina un estudio rutinario
Tratamiento
Agudo
Cólico nefrítico simple
- Analgesia potente y rápida (intravenosa) :
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (precaución con insuficiencia renal).
Pirazolonas (Metamizol) o tramadol.
- Tratamiento expulsivo (la mayoría de cálculos ureterales se expulsan espontáneamente.):
El tratamiento expulsivo médico con medicamentos que relajan el músculo liso ureteral por inhibición de bombas de canales de calcio (nifedipino) o bloqueo receptores alfa 1 simpáticos (tamsulosina).
Disminución del edema local con corticoides (metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/día im o iv, 1-2 dosis)
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Crónico
Prevención de recidivas
- Hidratación abundante: ingesta de agua (2-3 litros). (en cistinuria incluso superior a 3 litros).
- Dieta variada, no copiosa e hiposódica (La reabsorción de Na estimula la secreción de Ca a nivel del túbulo contorneado distal)
- Proteínas animales < 1 g/kg/día.
- Estilo de vida: evitar sedentarismo y estrés/prevenir infección urinaria.
• En pacientes con sondajes o catéteres permanentes, recambios periódicos.
Medidas específicas
- Hipercalciuria idiopática:
- Hiperuricosuria:
- Alcalinización: citratos
- Si hiperuricemia: Alopurinol
- Cistinuria:
- Alcalinización urinaria: pH > 7,5
- Tioles: (si no se reduce cistina a<de 300 -500 mg/día)
- D-penicilamina (1-2 g/día),
- Otros fármacos: mercaptopropionilglicina/ captopril.
- Hiperoxaluria:
- Piridoxina
- Trasplante hepático
- Lumasiran
- Estruvita
- Extracción quirúrgica del cálculo con antibioterapia
- Ác acetohidroxámico
- Hipocitraturia:
- Citrato potásico oral 1 meq/kg/día en tres tomas
Magnesio
Magensio forma complejos de oxalato:
- Reduce absorción intestinal de oxalatos
- Reduce la supersaturación del oxalato
- Hipomagnesuria (<50 mg/día)
- Problemas digestivos como diarrea crónica, malabsorción intestinal o enf inflamatoria intestinal
Definición
Enfermedad causada por presencia de cálculos en el interior de los riñones o en la vía urinaria. Estos cálculos se compone de sustancias normales en la orina, que por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor tamaño.
Por el tto utilizado, las complicaciones asociadas y la recurrencia, tiene el potencial de provocar ERC
Epidemiología
- Enfermedad frecuente, con una prevalencia creciente.
- Relación de litiasis con el desarrollo económico: dieta, estilo de vida y estrés
- Se ha podido observar cierto componente familiar
- Alta Recidiva: la mitad de pacientes con un primer episodio de litiasis han recaído antes de los cinco años siguientes.
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Cistinuria
- Tubulopatía proximal de herencia autosómico recesiva con mutaciones tres tipos A, B y AB:
- Defecto de reabsorción de cistina y otros aminoácidos dibásicos: arginina, lisina, ornitina.
- Defecto transporte intestinal
- Presentación: edad media 12 años.
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