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les medicaments antithrombotiques, Rq : avant de debuter un traitement par…

- - - - Aspirine :
        
        INDICATIONS : prévient les accidents thrombo-emboliques (infarctus du myocarde, angor, AVC) et les complications cardiovasculaires associées.
        
        MECANISME D'ACTION : la cible ; thromboxane A2 => l aspirine inhibe la cox1 --> inhibition de la production de TXA2 qui est un activateur plaquettaire
        
        EI : effets gastrointestinaux , effets sur le systeme nerveux central ( vertige, cephalees..), sd hemorragique, reactions d'hypersensibilitees (urticaire ...)
        
        IM : associations contres-indiquees ; anticoagulants oraux, Méthotrexate utilisé à une dose supérieure ou égale à 15 mg/semaine
        
        SURVEILLANCE : pas de controle
        
        Les Thienopyridines :
        
        INDICATIONS : idem aspirine
        
        MECANIME D'ACTION : inhibition de la voie de l'ADP , Atg du recepteur P2Y12 plaquettaire
        
        PRINCIPALES MOLECULES : ticlopidine, clopidogrel, prasugrel
        
        EI : hematome, epistaxis, hematurie, hemorragies gastrointestinales, contusion, saignement au point d'injection...
        
        IM : avec les anticoagulants oraux, les anti-GPIIb-IIIa, aspirine, heparine, thrombolytique, les AINS, ISRS ...
        
        SURVEILLANCE : pas de controle
        
        Anti-GP IIb/IIIa :
        
        INDICATIONS : traiter les syndromes coronariens aigus (SCA), y compris l’angine de poitrine instable et l’infarctus du myocarde avec élévation non ST nécessitant une intervention coronarienne percutanée (ICP).
        
        MECANISME D'ACTION : empechent l'agregation plaquettaire en inhibant la fixation interplaquettaire du fibrinogene (Fbg)
        
        PRINCIPALES MOLECULES : abciximab, eptifibatide, tirofiban.
        
        EI : saignements +++, insuffisance circulatoire cerebrale, insuffisance cardiaque congestive, arret cardiaque, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, phlebite, bloc auriculoventriculaire, insuffisance ventriculaire, choc, fibrillation auriculaire, hypotension arterielle...
        
        IM : interaction avec heparine, warfarine, thrombolytiques,
        
        SURVEILLANCE : numeration plaquettaire,
- - - - Les AVK :
        
        MECANISME D'ACTION : inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteurs II, VII, IX, X, protéines C et S)
        
        LES FAMILLES :
        
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        IM : associations contres indiquees : + Acide acétylsalicylique (aspirine à forte dose) / + AINS pyrazolés / + Miconazole (voie générale et gel buccal) / + Millepertuis /
        
        SURVEILLANCE : surveiller le traitement par AVK par la mesure de l'INR avec un INR cible entre 2 et 3(selon l'indication)
        
        INDICATIONS : Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires./ Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués / Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine.
        
        EI : affections vasculaires ; hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire, hématome, épistaxis, gingivorragie. / les affections du SI : œdème local, œdème de Quincke, prurit, urticaire, cytopenie, insuffisance rénale par néphrite tubulo-interstitielle, augmentation des ALAT, ASAT, phosphatases alcalines, voire hépatite avérée le plus souvent mixte à prédominance cholestatique, eczema .. / atteinte gastro-intestinale : diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée. / affection musculo-squelettique et systemique : arthralgies isolées / affection de la peau et des tissues SC .
        
        Heparines : se sont les inhibiteurs indirects des facteurs Xa et IIa, ainsi que des facteurs VIIa, IXa et XIIa. elles porentialisent l'effet inhibiteur physiologique de l'antithrombine
        
        HBPM( voie SC)
        
        MECANISME D'ACTION : potentialise l'effet de l'AT avec plus d'action anti-Xa que anti-IIa
        
        INDICATIONS : prevention de la maladie thromboembolique , ttt curatif des TVP et des EP, ttt de l'angor instable
        
        LES PRINCIPALES MOLECULES : enoxaparine, nadroparine, dalteparine , tinzaparine, reviparine ...
        
        EI : manifestations hemorragiques, thrombopenie, elevation asymptomatique et reversible des plaquetes, necroses cutanees, manifestations allergiques, osteoporose, elevation transitoire des transaminases, hyperkaliemie, vascularite, hypereosinophilie
        
        IM : associations deconseillees ; + Acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, anti-pyrétiques et anti-inflammatoires / + A.I.N.S / + Dextran 40
        
        SURVEILLANCE : surveillance plaquettaire (risque de TIH type II) , controle de l'actvite anti-Xa, heparinemie
        
        HNF ou heparine standard
        
        INDICATIONS : maladies thromboemboliques veineuses et arterielles , AVC par embolie d'origine cardiaque, prevention de la maladie thromboembolique
        
        MECANISME D'ACTION : potentialise l effet de l'AT (multiplie par 1000 l'action de l'AT) => developpe une activite anticoagulante egale pour le Xa et le IIa ( rapport d'activite anti-Xa/anti-IIa = 1)
        
        LES PRINCIPALES MOLECULES : heparine calcique(SC), heparine sodique (IV)
        
        EI : risque hemorragique, thrombopenie ( precoce avant j5 --> modere / severe rare et tardive entre j6 et j25 ) , osteoporose si ttt de longue duree
        
        IM : association contre-indiquee : Héparines + Anticoagulants oraux / assocaitions deconseillees ; Héparines + Défibrotide, Héparines (doses curatives et/ou sujet âgé) + Acide acétylsalicylique (voie systémique), Héparines (doses curatives et/ou sujet âgé) + Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Héparines (doses curatives et/ou sujet âgé) + Métamizole , Héparines (doses curatives et/ou sujet âgé) + Dextran
        
        SURVEILLANCE : TCA, numeration des plaquettes, heparinemie
        
        antidote : sulfate de protamine
        
        Inhibiteurs directs de thrombine ( les anti-IIa = les gatrans) =NACO
        
        INDICATIONS : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou
        
        MECANISME D'ACTION : agissent directement et exclusivement sur la thrombine et l'inhibent de maniere competitive et reversible , en fait ils inhibent la thrombine libre, thrombine liee au fibrinogene et inhibent l'agregation plaquettaire induite par la thrombine
        
        PRINCIPALE MOLECULE : Dabigatran etexilate +++ (voie orale) pradaxa = elimination renale ; c est une prodrogue
        
        IM :Ce médicament ne doit pas être associé aux médicaments contenant du kétoconazole (sauf traitements en application locale), de l'itraconazole, du tacrolimus ou de la dronédarone : risque d'hémorragie grave./ Il peut interagir avec certaines antidépresseurs, l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les médicaments contenant de l'amiodarone, de la quinidine ou du vérapamil. / Informer le médecin si prise d'un médicament contenant de la rifampicine, de la carbamazépine, de la phénytoïne ou du millepertuis.
        
        SURVEILLANCE : temps de thrombine dilue, temps d'ecarine, dosage de l'activite anti-IIa
        
        EI : Hémorragies de gravité variable : bleus, saignement de nez, hémorragie du tube digestif.../ Présence de sang dans les urines./ Anémie, anomalie de la numération formule sanguine./ Troubles digestifs : diarrhée, digestion difficile, nausées, reflux gastro-œsophagien./ Éruption cutanée, démangeaisons, réaction allergique./ Élévation des transaminases .
        
        Inhibiteurs de la phase initiale de la coagulation : inhibiteurs du facteur FVIIa/FT
        
        Inhibiteurs directs de facteur Xa actifs par voie orale ( les anti-Xa = les xabans) = NACO
        
        INDICATIONS : ttt prophylactique et/ou curatif des evenements thromboemboliques veineux / la prevention des AVC et embolies systemiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire quand le risque thrombotique est important
        
        MECANISME D'ACTION : agissent directement et exclusivement sur le Xa
        
        PRINCIPALES MOLECULES : rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban
        
        EI : saignement
        
        IM : interaction avec l'aspirine, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou de la ticlopidine : augmentation du risque de saignement. / informer le medecin si prise de traitement antifongique (contenant du kétoconazole, de l'itraconazole, du voriconazole ou du posaconazole), un médicament de la famille des antiprotéases (ritonavir par exemple) ou des médicaments contenant l'une des substances suivantes : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital ou millepertuis.
        
        SURVEILLANCE : mesure de l'activite anti-Xa en evitant l'addition d'antithrombine qui diminue la sensibilite de la methode
- - - - INDICATIONS : IDM et EP associee a une defaillance hemodynamique
        le ttt thrombolytique ne se discute qu'en cas d'embolie pulmonaire mal toleree sur le plan hemodynamique.
        
        SURVEILLANCE : concernant tenecteplase : surveillance de la PA jusqu'à 24 heures après l'administration est nécessaire, controle neurologique et cardiovasculaire pour s assurer qu il n y a ni saignement ni reaction d'hypersensibilite
        
        MECANISME D'ACTION : les agents fibrinolytiques agissent en activant le plasminogene en plasmine --> la plasmine activee lyse le caillot en detruisant plus ou moins selectivement la fibrine.
        
        LES GENERATIONS :
        
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        EI : saignements, l’anaphylaxie, la thromboembolie et l’arythmie
        
        IM : interaction avec les antiagregants plaquettaires, les anticoagulants --> majoration du risque hemorragique !