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Tema 19 - VIH y Sida, Virología y patogenia, Clínica, Tratamiento,…
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Virología y patogenia
Retrovirus y lentivirus de 2 tipos siendo el que afecta a los humanos es VIH 2 y en España y América el ppal es el subtipo B.
Presenta una gran variabilidad por no presentar mecanismos de corrección lo que le permite tener una elevada tasa de mutaciones y recombinación genética lo que lleva a cambios genéticos continuos
La primoinfección se establece en el GALT y de ahí hay una viremia masiva que le permite diseminarse hacia los órganos linfoides. En esta primera fase se introduce a las células que presentan receptores CCR5 como macrófagos, células dendriticas foliculares e incluso el SNC.
Una vez en los ganglios, comienza la segunda fase donde durante las primeras 4-12 semanas hay una gran destrucción de linfocitos CD4 por la introducción a estos a través de los receptores CXCR4. Esto provoca una activación inmunitaria mediada por citocinas y señalización celular aberrante mediada por la envoltura del VIH. Esto haría que entre en una fase de replicación crónica que dura desde esas primeras 12 semanas hasta los 10 años. El virus se replica y a su vez los linfocitos T proliferan. Acabamos llegando a más de diez años y la proliferación de linfocitos comienza a decaer y el virus aumenta mucho más su replicación.
Se producen anticuerpos contra el VIH, pero no son capaces de erradicar o
suprimir por completo la infección Con la aparición del SIDA, la capacidad del
organismo para producir anticuerpos disminuye
Los ppales factores que influyen en la progresión del VIH:
- Factores genéticos
- Edad avanzada
- Variantes/otros virus
- Abuso de drogas
- Enfermedades concomitantes
- Estado nutricional
- Adherencia al tto
Los factores determinantes del pronóstico de esta enfermedad son:
- Carga viral
- Cantidad de linfocitos CD4
El proceso de la enfermedad se da de la siguiente manera:
La infección por VIH conduce a una inmunodeficiencia celular: todo tipo de enfermedades infrecuentes relacionadas con bacterias oportunistasinfecciones intracelulares crónicas, recurrentes/recidivantes. Especial peligro en los oncovirus, como los relacionados con el sarcoma de kaposi, linfoma no Hodgkin y cáncer cervical invasivo. El último está especialmente relacionado con el VPH, que también favorece la aparición de lesiones benignas
El VIH produce enfermedades directamente causadas por su replicación: Enf iniciales en forma de sme mononucleósico con ligero exantema y Enf tardías
La infección por VIH implica riesgo de enfermedades con la misma vía de transmisión: la zona por la que entra el virus es la que queda antes inmunodeprimida y vulnerable a distintos fcos
En los infectados por VIH es frecuente la iatrogenia (es raro verlo a día de hoy): sobre todo en el pasado cuando los ttos aún no estaban suficientemente desarrollados y tenían posología irregular, RAMs graves e interacciones. Es muy común observar el Sme de reconstitución inmune al inicio del tto con ATR actualmete, dónde al recuperar en gran manera la cantidad de CD4, hay una respuesta inmune exagerada con bacterias oportunistas contra las que antes no se podía hacer nada por el bajo número. Suele empezar al mes de comenzar el tto. Siempre se debe hacer DD con fracaso terapéutico, admin corticoides y dar tto específico contra el patógeno causante si se encuentra.
En relación con otras enfermedades, el VIH provoca:
- Aumento del riesgo de sufrir la infección
- Clínica atípica
- Cronicidad
- Reactivación
- Peor respuesta
Clínica
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Síntomas C
- Neoplasias tales como:
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt o equivalente
- Linfoma inmunoblástico o equivalente
- Herpes Simple
- Wasting Syndrome (pérdida de peso progresiva)
- Tuberculosis Pulmonar
- Neumonía recurrente
Síntomas B
- Candidiasis bucal/Muguet
- Herpes Zoster
Tratamiento
Terapia antirretroviral (TAR):
- Reduce la concentración del VIH en el cuerpo y con ello se reduce el riesgo de transmisión de VIH y evitando que la infección avance al sida. En caso de que el sistema inmunológico esté muy dañado (edad avanzada), lo protege
- Es toma diaria oral aunque empiezan a crearse pautas de cada dos meses con admin parenteral
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Los antirretrovirales pueden presentar las siguientes funciones:
Inhibidores de la entrada: Maraviroc (antagonista de CCR5)
Inhibidores de la fusión: Enfurtivide
Inhibidores de la adhesión
Inhibidores nucleosídicos/-tídicos de la transcriptasa inversa (INTI): Zidovudina, estavudina, lamivudina o tenofovir
Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI): Nevirapina, delavirdina, etravirina
Inhibidores de la integrasa: raltegravir
Inhibidores de la proteasa: Ritonavir, saquinavir e indinavir
RAMs (todos no, son específicos de distintos fcos):
- Neuropsiquiátricos
- Lipodistrofia
- Toxicidad renal
- Alt metabólicas
Por estas razones los ppales retos del desarrollo de fcos contra el VIH son:
- Las formulaciones depot (formulaciones inyectables de liberación prolongada)
- Medicamentos más seguros
Epidemiología
- A nivel mundial: Prevalencia de 40M (1.6 pediátricos) e incidenica 1.3M anuales. Diariamente se diagnostican 3600 nuevas infecciones, de las cuales el 50% son en África. La mortalidad del virus se acerca al 1M de fallecidos al año
- A nivel local: Incidencia anual de 3200, con especial concentración entre los 30-39 años y los hombres.
Los ppales mecanismos de transmisión:
- Más de la mitad por relaciones masculinas homosexuales (HSH) (ppal causa de infección en hombres)
- 25% en relaciones heterosexuales (ppal causa de infección en mujeres)
- No consta información (NC) en hasta un 17%
- UDVP, suponen los menos casos autóctonos
- Y un pequeño porcentaje por hemoderivados o materno-infantil (la mayoría son casos de infecciones en paises con peores sistemas de control, pues las posibilidades de infectarse por estas vías son muy elevadas si no se tiene un correcto control)
Enfermedades más relacionadas con el SIDA ordenadas de mayor a menor frecuencia:
- Neumonía por P. jirovecii (la menos frecuente es una bacteriana recurrente)
- Tuberculosis
- Candidiasis esofágica
- Sarcoma de kaposi
- Sme caquéctico
- Enf por CMV
Diagnóstico
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- Pruebas serológicas de VIH que pueden dar falsos positivos en casos de:
• Otras enfermedades virales
• Trastornos hematológicos
• Enfermedades hepáticas
• Vacunas
• Trastornos autoinmunes
- PCR es la más rápida (confirmar esto buscando)
Prevención
- Relaciones sexuales con protección
- Se están creando medicamentos centrados en la profilaxis de preexposición que incluso pueden evitar la transmisión del virus durante 6 meses con una sola inyección