Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Användbar evidens - Coggle Diagram

- - - - George Washington och tradition av åderlåtning
        
        åderlåtning var en utbredd praxis som gjorde större skada än den hjälpte. Trots det var det användes metoden under en väldigt lång tid pga brister4 i mänsklig slutledningsförmåga
    - - kognitiva snedsteg (bias)
        
        deduktion (hanterandet av behovet att se samband snabbt)
        
        (1) ser samband som inte finns
        
        vår hjärna letar konstant efter samband, vi använder evolutionärt utvecklade kognitiva genvägar (heurustiker) som låter oss agera snabbt och bearbeta mycket information men som kan leda oss fel, som i fallet med åderlåtning
        
        (2) korrelation misstas för orsaksamband
        
        verkligheten är komplex och samband är sällan linjära
        
        alternativ till lijära samband
        
        en tredje faktor
        
        2 more items...
        
        omvänt samband
        
        kedja av samband
        
        ömsesidig påverkan
        
        slumpen
        
        kombination av samband
        
        (3) tror oss att det ena måte ha orsakat det andra då de efterföljer varandra i tid
        
        placeboeffekten
        
        förväntanseffekt
        
        om patienten tror att behandlingen kommer att hjälpa eller inte
        
        viktigt att skapa tilltro/meningsfullhet till metoden
        
        icke-specifik effekt
        
        effekter som inte är specifika till den behandling man testar
        
        spontant tillfrisknande
        
        regression mot medelvärdet
        
        extrema värden kan vara temporära och därmed missvisande
        
        (4) baserar slutsatser på för små urval
        
        extrema värden är vanligare i små grupper
        
        betydligt vanligare att få upp 7 kronor när man singlar 10 gånger än 700 vid 1000 singlingar
        
        som behandlare träffar man ett relativt litet urval av patienter
        
        människor är evolutionärt betingade att se orsaksamband
        
        sociala (hanterandet av ego och status)
        
        (1) alla älskar en vinnare
        
        framgångsagor sprids medan bakslag undanhålles
        
        (2) vi bedömer andra utifrån vilka de är, inte vad de vet/säger
        
        våra stereotyper färgar hur vi tolkar
        
        (3) sunk cost effect (skydda vår investeringar)
        
        läkare som inte tvättade händerna efter obduktion
        
        perception (hanterandet av kognitiv dissonans)
        
        taktik 1 förändring av stimuli (system 1)
        
        assimilering är lättare än akomondering av våra schemata/mentala kartor
        
        lättare att förkasta/förvrännga information som strider mot tidigare kunskap än att akommondera
        
        biases
        
        ankring (first impression last)
        
        den första informationen påverkar oss mer än senare information
        
        tillgänglighetsbias
        
        sådant som vi lättare kan dra oss till minnes ges större värde
        
        (1) konfirmations bias
        
        undermedvetet val att uppmärksama det som stödjer befintlig schemata och undvika/avfärda det som hotar
        
        kognitiv dissonans
        
        Uppstår då ny information strider mot befintliga mental schemata
        
        är associerad med negativ affect vilket motiverar förändring av antinget stimulit eller metala schemata
        
        taktik 2 förändring av schemata (system 2)
      - ´teorier
        
        system 1 och 2 (Kahneman)
        
        system 2
        
        långsamt, energikrävande
        
        akommendering
        
        kan undvika att falla för bias
        
        system 1
        
        assimilering
        
        snabbt bygger på kognitiva genvägar
        
        känslig för bias
    - - leder till att vi uppträcker nånting nytt (genererar testbara hypoteser)
        
        penecillin
        
        Pavlovs hundar
  - - - studera grupper istället för individer
        
        pga våra kognitiva bias är vi dåliga på att lära oss av individer, det går inte heller att generalisera kunskapen
        
        När grupper studeras så kan vi missa variation som finns mellan människor
      - jämföra olika grupper
        
        jämföra lika med lika
        
        alla studier är inte lika bra
        
        guld standard (RCT)
        
        egenskaper
        
        blind och dubbelblind
        
        1 more item...
        
        randomisering
        
        1 more item...
        
        svagheter
        
        begränsad tillämpning
        
        2 more items...
        
        styrkor
        
        ger bäst evidens då den bäst utesluter alternativa förklaringar
        
        exempelproblem
        
        medicin x hjälper mot symtom y
        
        lägre standard
        
        fall-kontrollstudier
        
        egenskaper
        
        1 more item...
        
        exempelproblem
        
        1 more item...
        
        framåtblickande epistemologiska studier
        
        egenskaper
        
        1 more item...
        
        exempel problem
        
        2 more items...
        
        hjälper oss att avgöra om en behandling är bättre än en annan
  - - - (2) Randomised control test (RCT) får en särställning
        
        Kunskap som inte erhållits genom RCT nedvärderderas, brist på RCT- studier inom psykkoterapi gör att metoderna och terapeuterna tappar legitimitet. (täcks inte av policy etc)
        
        psykoterapi försöker att återfå legimitet genom att utföra psuedo-RCTs och adoptera medicinsk (EBM) diskurs
      - (1) förändrade förväntningar på professionsroller
        
        Det har blivit ökade krav på professioner att integrera forskningsevidens i verksamheten. Forskningsevidens har fått en allt större roll medan expertis har fallit tillbaka.
      - (3) praktiska problem med EBM
        
        orealistiskt att hålla sig uppdaterad på ny forskning
        
        lösning
        
        framtagandet av sammanställningar/riktlinjer
        
        (1) Då klinikern inte har möjlighet att tillgodose sig forskning på egen hand skapas ett behov av forskare som gör metanalyser av forskningsläget inom ett visst område.
        
        (2) dessa metanalayser utgör källan till framtagandet av riklinjer vars syfte är att göra evidensen tillgänglig för kliniker
        
        Mycket tid går åt att träffa patienter, lite tid att läsa artiklar
        
        svårt att bedöma en källas tillförlitlighet
      - (4) EBM logik i interaktion med trender utanför sjukvården
        
        kvalitetsäkring av offentlig sektor
        
        offentliga förvaltningar ska granskas och utvärderas
        
        metoder ska dokumenteras
        
        samma nivå och typ av service ska leveraras till samtliga oberoende av var man bor
        
        informationsamhället
        
        Kunskap som tidgare bara tillhörde experter, finns nu på nätet för allas åskådan
    - - egenskaper
        
        representerar den bästa tillgängliga kunskapen om vilken insats är mest effektiv
        
        kontextspecifik
        
        Ingen metod fungerar i alla lägen
  - - - def
        
        när en metod genomförs i praktiken så som den var presenterad i den ursprungliga beskrivningen
      - aspekter
        
        (1) innehåll
        
        grad som man behåller aktiviteter och processer så som det avsett
        
        kärnkomponenter
        
        de aktiva ingredienserna som gör en insats effektiv
        
        djupa och ytliga delar
        
        djupa
        
        de teoretiska idéerna om hur metoden är tänkt att fungera
        
        ytliga
        
        inte centralt för att producera utfallen, språkilga ändringar
        
        (2) intensitet
        
        grad man behåller liknande struktur avseende
        
        antal träffar
        
        längd på träffar
        
        ordningen i delarna av behandling
        
        format
        
        grad med vilken man håller mediumet och deltagarna detsamma
        
        webmöten, telefon, annan patientgrupp osv
        
        implementeringsaktiviteter
        
        grad till vilken man håller kringaktiviteter konstant
        
        påminnelsesystem
        
        checklistor
        
        färdighetsträning
      - argument för
        
        (1) säkrare
        
        Säkrare att göra det som är beprövat och beforskat
        
        Att testa nått nytt är riskfyllt
        
        (2) ger bättre effekt
        
        forskning visar att följdsamhet generellt är associerat med bättre utfall
        
        förklaringar
        
        metoden är idealet och varje avvikelse är en försämmring
        
        förändringar riskerar att "späda ut" kärn komponenterna
        
        (3) ger intern tillförlitlighet
        
        utan följsamhet kan man inte uttala sig om det är metoden som det är fel på vid uteblivna resultat (intern validitet)
        
        Utan följsamhet vet man inte vad som man replikerar och sprider
        
        utan följsamhet blir det svårt att bygga en stabil kunskapsgrund
        
        (4) ger extern tillförlitlighet
        
        skattefinansierad vård behöver uppvisa transparans till intressenter (skattebetalarna) metoden måste kunna kommuniceras till icke experter
        
        (5) ger jämnlikvård
        
        minskar inverkan av var man bor, vem man träffar, vem man är osv på resultatet av vården, alla får i teorin samma vård
        
        könsnormers och andra fördommars (o)medvetna påverkan på vården minskas med följsamhet
        
        (6) ger resurseffektivitet
        
        varje individ/organisation behöver inte uppfinna hjulet på nytt
  - - - (1) genera kunskap
        
        metoder
        
        primärstudier
        
        (3) teorier genererar hypoteser som testas empiriskt
        
        (1) anekdoter inspirerar studier som fångar upp och lyfter fenomen
        
        egenskaper
        
        många
        
        skiftande kvalitet
        
        överdrivet positiva
        
        (2) teorier utvecklas från studiet av fenomen
        
        sekundärstudier (validitets studier)
        
        syfte
        
        skilja guldkornen från gruset
        
        typer
        
        efficacy studier (metodutveckling)
        
        test av inter validitet är av högsta prioritet
        
        RCT försöksdesign uppnår högst intern validitet
        
        effectivness studier (verklighetsbaserade utvärderingar)
        
        test av extern validitet är av högsta prioritet
        
        man provar metoden på olika kontexter för att se om den uppnår positiva resultat
      - (2) väga samman kunskap (metastudier)
        
        (1) Bedömning av kvaliten på studier
        
        metoder
        
        GRADE
        
        skalor
        
        starkt, måttligt starkt, begränsat, otillräckligt
        
        om det finns tillförlitliga RCT-studier så bedömns underlaget som starkt
        
        Forskningstrappan
        
        RCT är bäst kvalitativ forskning sämst
        
        (2) sammanfatta ett kvalitetsviktat forskningfält
      - (3) ge rekommendationer
        
        socialstyrelsens rekommendationer
        
        socialstyrelsens uppgift är att ta fram en rangordningslista över rekommendationer som klinisk personal ska förhålla sig till
        
        högt rankade
        
        lågt rankade
        
        bör ej implementeras
        
        information som socialstyrelsen ska beakta i utformandet
        
        det vetenskapliga stödet
        
        beprövad erfarenhet
        
        kostnadseffektivitet
        
        allvarligsgraden i tillståndet
        
        etiska aspekter
      - (4) sprida rekommendationer
        
        spontan spridning
        
        spridning som sker naturligt utan kommunikationsåtgärder
        
        medveten spridning
        
        spridning som sker pga kommunikationsåtgärder
        
        åtgärder
        
        DECIDE
      - (5) implementera
        
        centrala aspekter för frammgångsrik implemetation
        
        kompetens
        
        utbildning och kunskaper i metoden
        
        motivation
        
        SDT
        
        internaliserad motivation
        
        tilltro till metoden
        
        grundläggande behov uppfyllda
        
        3 more items...
        
        extern motivation
        
        belönande att driva igenom implementation/bestraffande att motsätta sig
        
        möjligörande
        
        tydlighet
        
        arbetsuppgifter
        
        roller
        
        tillgång till resurser
        
        material
        
        handledning
        
        lokaler
        
        uppföljande/återkoppling
        
        verktyg
        
        kvalitetssäkerhetssystem
        
        jounnalsystem
        
        för att bibehålla kompetens, motivatio och möjligörandet
  - - - Mellan forskning och praktik så är det mycket information/kunskap som går till spill
      - läcka 1
        
        läcka 2
        
        forskning som väljs bort av tidskrifterna -46%
        
        läcka 3
        
        forskning som inte vaskas fram i sökningar -35%
        
        läcka 4
        
        studiedesignen håller inte måttet -50%
        
        läcka 5
        
        rekommendationer och implementering som inte är lufttäta -50%
        
        kvaravarande information 7%
        
        forskning som stannar i byrålådan -18%
      - läcka 0
        
        forskning som aldrig blir gjord ??%
- - - - Försäkra sig om att anpassningar är medvetna och genomtänkta
        
        skillnaden mellan anpassningar och glidningar
        
        anpassningar måste göras med hänsyn till hur den påverkar metodens nytta
      - Följsamhet och anpassningar behöver inte vara i konflikt, de kan samexistera
        
        det är en paradox snarare än ett dilemma
      - Försärkra sig om att evidens utgör grundplåten
        
        Det är viktigt att man utgår från den bästa möjliga kunskapen innan man gör anpassningar om man vill uppnå ett bra resultat.
        
        Först följsamhet sedan anpassningar
        
        Man kommer nå mycket högre om man står på axlarna av dom som gått före
        
        varför uppfynna hjulet på nytt när det finns racerbilar som du klan meka med
      - Kontexten är inte fixerad, också den är öppen för anpassningar
        
        Det kan vara smart att försöka anpassa och/eler stärka kontexten att passa metoden och endast metoden för att passa kontexten
        
        kontextuella anpassningar
        
        längd på terapin
        
        osv
        
        åtgärder för att stärka matchningen mellan metod och kontext
        
        Gör en analys av hinder för införandet av metoden
        
        utforma riktade åtgärder för att överbrygga hindren
        
        evidensekvantionen
        
        metod x implementeringsaktiviteter x kontext = nytta
      - följsamhet och anpassningar handlar om standradisering och variation
        
        professionell logik
        
        variation
        
        icke önskvärd
        
        produkt av
        
        Kognitiva biases (system 1)
        
        lös föankring i vetenskapen
        
        ingen återkoppling
        
        önskvärd
        
        produkt av
        
        Medvetenhet (system 2)
        
        förankrat i vetenskap
        
        frekvent återkoppling
        
        Variation kan vara något positivt
        
        individanpassat
        
        tillåter professionel utveckling och kreativitet
        
        Messi skulle inte vara så bra om han blev detaljstyrd varje gång han spelar fotboll
        
        Kapitalism vs kommunism
        
        Evidensbaserad / new public management logik
        
        variation i oberoende variabler är inte önskvärd då det riskerar den interna validiteten
        
        standardisering till varje pris
        
        skapar transparens
        
        lättare att styra och utöva kontroll
        
        skapar jämnlikhet
        
        Soviet var väldigt jämnlikt, men det betyder inte att det var bra
        
        minskar professionernas makt
        
        lättare att ersätta dyr arbetskraft med billig
        
        manual baserad terapi
      - Det är viktigt att hantera dilemat följsamhet och anpassningar på alla nivåer och inte lämpa alla anpssningar över på slutanvändaren
        
        generell princip
        
        beslut ska fattas med hänsyn till hur stort handlings. och beslututrymme som är önskvärt att ha kvar. Alltså hur mycket frighet vill man att de professionela ska ha till att göra anpassningar
        
        följsamhet är ett kontroll/styrnings verktyg, där hög följsamhet innebär stor kontroll och lite frihet till de professionella längst ner i styr-kedjan
        
        nivåer i styr-kedjan
        
        nationell nivå
        
        beslut om anpassningar
        
        anpassning av metod till svensk kontext
        
        svensk kultur
        
        svenska regelverk
        
        anpassningar av svensk kontext till metoden
        
        regional nivå
        
        beslut om anpassningar avseende
        
        geografiska förhållanden
        
        organisation och arbetsplatsnivå
        
        beslut om anpassningar
        
        anpassningar av metod eller kontext som gäller alla som tillämpar metoden
        
        mötet mellan professionell och patient
        
        beslut om anpasningar
        
        det behöver finnas et visst handlingsutrymme kvar för individ anpassningar
      - viktigt att noga utvärdera valet av evidensbaserad metod,
        
        frågor att ställa sig
        
        Hur säker är man på metodens effektivitet?
        
        Vilken av utfallsvariablerna har metoden evidens för?
        
        depression
        
        ångest
        
        livskvalite
        
        funktion
        
        hur kraftfull är effekten?
        
        Vilken effektsize har metoden? Hur mycket förbättras patienterna avseende utfallsvariablerna?
        
        vissa studier kan vara (medvetet) missvisande i att dom har väldigt små effektsizes men rapporterar i studierna att metoden leder till en signifikant förbättring
        
        Bara för att en samband är statistiskt signifikant betyder inte att metoden är bra
        
        Om effekt storleken är väldigt stor är det sannolikt att anpassningar i större grad leder till försämringar och vice versa
        
        Hur är metoden beskriven?
        
        helhetspaket
        
        större risker med anpassnngar då det är svårt att veta vad som är kärnkomponenterna som förkarar effekt storleken
        
        moduler
        
        mindre risker med anpassningar
        
        Hur lik/olik är forskningskontexten vår kontext?
        
        testad i enstaka kontext
        
        olik
        
        välj annan metod
        
        lik
        
        följsamhet
        
        testad i många kontexter
        
        andra
        
        Varierat resultat
        
        2 more items...
        
        samma goda resultat
        
        2 more items...
        
        andra inklusive den egna
        
        gott resultat i den egna kontexten
        
        1 more item...
        
        dåligt resultat
        
        2 more items...
  - - - kännetecken på en slutprodukt som följer av korrekt utför pragnmatiskt förhållningsätt
        
        användbart
        
        lätttilgängligt
        
        lätt att förstå
      - mål
        
        försöka förstå effekten av metoder i kontext
      - Viktiga komponenter
        
        co-creation, samverkan
        
        Forskarna har kunskaper om forskning (intern validitet) slutanvändaren har kunskaper om kontexten och patientgruppen.
        
        Inte bara värdera intern validitet
        
        vad är poängen att testa en metod under optimala förhållanden då desa sannolikt inte kommer existera utanför forskningskontexten
    - - områden som behöver kommuniceras för att gå från forskning till praktik
        
        metod
        
        implementeringsaktiviteter
        
        kontext
        
        utfall
      - det finns fyra områden som behöver kommuniceras och varje område behöver kommuniceras på tre nivåer
      - nivåer
        
        beskriva
        
        analysera
        
        designa
- - - - def
        
        ändringar som görs med eftertanke, utifrån hur verksamheten ser ut, vilka behov man har och hur väl den tilltänkta metoden svarar mot behoven och passar in i verksamheten
      - typer av anpassningar
        
        innehåll
        
        tex
        
        tillägg eller bortattagning av aktivitet
        
        förändring av aktivitet
        
        kontexter som kan motivera
        
        kulturella skillnader
        
        intensitet
        
        tex
        
        antal träffar
        
        längd på sessioner
        
        formatet
        
        tex
        
        grupp till individ eller viceversa
        
        implementeringsaktiviteter
        
        tex
        
        digitalt datorstöd istället för utbildning
        
        anpassningar i åtgärder för att införa och använda insatsen
    - - spelar ingen roll hur bra en skuruv är om det inte finns någon mutter (i verksamheten) där den passar
      - evidens behöver kontextualiseras
      - forskning säkerhetställer den interna validiteteten (att det just är metoden som orsakar utfallet) forskningen är gjord på en specifik of ofta hårt kontrollerad kontext vilket gör att den externa validiteten (under vilka omständigheter sambandet mellan metoder och dess effekter gäller) är relativ låg i de alla flesta verkliga kontexter. Anpassningar kan vara sättet att göra metoden mer valid och användbar givet den specifika kontexten
    - - det hjälper inte om en metod fungerar bra på pappret, om den inte får gehör blad dem som ska använda den
      - en metod behöver vara begriplig och skapa förtroende hos dem som ska tillämpa den, detta kräver i många fall anpassning/assimilering in i personens kognitiva scheman
      - prakatiker besitter unik erfarenhet som är av värde för att framförallt kontextanpassa en metod.
    - - anpassningar krävs för att hantera multiproblematik
        
        forskning arbetar ofta med en hårt kontrollerad kontext där man medvetet valt ut försöksdeltagare som passar studiens syfte (jämföra lika med lika). Detta är bra för intern validitet men gör att resultaten saknar generaliserbarhet till naturlia populationer där variansen och samsjukligheten är betydligt högre
        
        anpassningar går inte att undvika när patienten har flera diagnoser
        
        även om man behandlar varje diagnos enskilt så blir det överlapp där metoderna interagerar med varandra
      - forskning visar att kontextuella anpassningar kan höja effektiviteten
    - - metoder är framtagna för att maximera nyttan för medelpatienten, itill den grad där patienten avviker från denna norm anpassningar är nödvändiga för att nyttomaximera
    - - processen från primärforskning till rekommendationer är lång, för mycket komplexproblematik så saknas evidensbaserade rekommendationer, här kan anpassningar vara det bästa man kan göra för att ge patienten en bra vård
    - - Forskning är bra på att ta fram den bästa behandlingen för ett visst utfall (minska ångest). I verkligheten är det dock flera utfall och intressenter som man behöver förhålla sig till.
        
        god vård är
        
        kunskapsbaserad och ändamålsenlig
        
        säker
        
        individanpassad
        
        effektiv
        
        jämnlik
        
        lätttilgänglig
        
        intressenter
        
        patienten
        
        behandlaren
        
        verksamheten
        
        samhället
        
        väntelistan
    - - följsamhet kan lätt bli statisk och kan förhindra lärande
        
        Att kroniskt följa en metod kan ju kanske garantera en lägsta nivå men för att uppnå högre nivåer så krävs det att man gör anpassningar utifrån den återkoppling man erhåller (hur patenten reagerar osv)
  - - - metoder som överförst till sverige
    - - hur vanliga är anpassningar?
        
        slutsats
        
        anpassningar är vanliga, antanglingen mer vanlig än att en metod används enlig ursprunglig beskrivning
      - vad anpassas och hur frekvent sker det?
      - kan man anpassa för mycket?
  - - - evidens/ evidensbaserad medicinsk logik (EBML)
        
        mycket investerat intresse
        
        staten har investerat i att göra rekommendationer och sprida dem
        
        lokala aktörer har statsat på att skapa styrdokument och liknande
        
        de flesta aktörer har goda syften
        
        sträva efter att befolkningen ska få tillgång till bästa möjliga vård genom att göra de evidensbaserade metoderna tillgängliga
        
        läkarprofessionen
        
        läkare har ett medicinskt synsätt där behandling ofta innefattar interventioner där utfallet inte är beroende av faktorer som lättare kan mätas och kontrolleras. Differential diagnostik är betydligt mer förfinad för somatiska tillstånd villket gör att det går att a fram standardiserade behandlingsmeoder som både satisifierar inre och extern validitet
        
        medicin industrin
        
        psyhofarmika är en guldgruva då patienters mående ofta blir beroende av fortsatt användning. Det ligger därmed i industrins intresse att framhäva en medicinsk institutionell logik
        
        mycket möda och resurser har lagts på utveckla studier av hög intern validitet
        
        processen att ta fram evidensbaserade rekommendationer
        
        egenskaper
        
        lite utrymme för anpassningar
        
        Fas 1: Finansiering av forskning
        
        fokus
        
        Det är inte enart humanitära motiv bakom vad som beforskas. Om det finns stora ekonomiska fördelar att vinna kommer mer forskning att bedrivas.
        
        Kukurrensen är bristfällig inom sjukvård, dels så är den kraftigt subventionerad (antingen skattefinancierad eller försäkringsbolag). Detta gör att kunderna är väldigt pris okänsliga(inelastiska). Vidare så innebär utvecklingen av nya behandlingar stora kostnader/risker vilket gör att politiker anser det nödvändigt att utfärda långa patent i syfte att genera ekonomiska incitament till FoU. Detta begränsar konkurrensen ytterligare, något medicinbolagen inte är sena att utnytta för att utveckla mediciner som gynnar deras syften (maximera aktieägar värde) istället för att optimera för patientnyttan.
        
        Den perfekta medicinen ur ett ekonomiskt perspektiv givet att konkurrensen är bristfällig är en medicin som bara mildrar symtom, gör patienten till en långvarig trogen/beroende kund. Psykofarmika uppfyller många av dessa kriterier
        
        Fas 2: forskarprofessionen
        
        fokus
        
        skolade i (evidensbaserad medicinsk logik) att värna om den interna validiteten
        
        det gäller att veta att x leder till y och att inte z är där och spökar
        
        man är villig att gå väldigt långt (offra den externa validiteten) för att kontrollera(minimera inflytandet av kontexten)
        
        stor skepticism mot anpassningar
        
        stor vikt lägs vid att mäta förändringar av beoroendevariablen men relativ liten vikt läggs på att kontrollera det som avser leda till utfallet (oberoende variableln)
        
        beroendevariabeln
        
        2 more items...
        
        oberoendevariablerna
        
        2 more items...
        
        Fas 3: De som tar fram rekommenderationer
        
        fokus
        
        tydligt beskriva vilka metoder som ska användas i det dagliga arbetet
        
        konsekvenser
        
        följsamhet
        
        om inte forskningen innehåller några fingervisningar om hur följsamhet och anpassningar ska hanteras, blir det svårt för dem som tar fram rekommendationerna att uttala sig om detta
        
        1 more item...
        
        kunskapssammanställningar och rekommendationer på nationell, regional och lokal nivå ofta upprepar samma information, snarare än att göra den mer applicerbar
        
        problem
        
        de som utformar rekommendationer gör så i ett informationsvacuum
        
        avseende komplexa oberoende variabler
        
        2 more items...
        
        avseende kontextuel information
        
        1 more item...
        
        fas 4 de professionella
        
        fokus
        
        tillämpa rekommendationer för att ge patienten den bästa vården
        
        problem
        
        Då ingen av de tidigare faserna har hanterat anpassningar har det skjutigt hela problemet på de professionella
        
        konsekvenser
        
        dålig transparens
        
        1 more item...
        
        oönskad variation (ojömnlikhet)
        
        2 more items...
        
        problem
        
        evidens och kontext möts på tok för sent
        
        saknas en diskussion om vad som krävs för att evidensen ska vara användbar i den aktuella nationella, regionala och lokala kontexten
        
        den första integreringen av evidens och kontext sker först då evidensen hamnar i knäet på de professionella
        
        evidensen är helig (kritisk perspektiv)
        
        följsamheten är norm (inom evidencbaserad medicinsk logik)
        
        Då evidens är högt aktad inom sjukvård (pga att evidens baserad instutionell logik är så dominant), riskerar alla antydningar om att man behöver ta hansyn till kontexten, tex anpassningar, att uppfattas som känsliga
        
        konskekvenser
        
        professionella förlorar sin makt och utrymme att använda eget omdöme och fatta egna beslut utifrån situtationen
        
        evidensbaserard medicinsk logik (EBML) minskar möjlighetern att använda sin kunskap i beslutfattandet och bemöta dem man möter som unika individer
        
        Standardisering av diagnostik och behandling där terapeuten mer elller mindre ska elimineras som oberoende variabel
        
        Otydlig retorik
        
        Vad innebär det att något är evidensbaserat?
        
        def
        
        en viss metod har en viss effekt på en viss typ av utfall för en viss åkomma i ett visst samanhang
        
        problem
        
        i praktiken används begreppet ospecifikt
        
        konsekvenser av urvattnadet
        
        2 more items...
        
        exempel
        
        1 more item...
        
        evidensbaserat blir ett mål istället för ett medel
        
        Man slutar bry sig om utfall och istället nöjer sig med att säga att man jobbar evidensbaserat
        
        1 more item...
        
        evidens får olika innebörder för olika aktörer
        
        svårt att kommunicera när orden har olika innebörd
        
        evidens diskuteras men hanteras inte (inget konkret händer)
        
        Väldigt polariserat mellan de som förespråkar EBML och de som är kritiska, mycke debatt men inget händer med kritiken
        
        anledningen till att kritiken faller på döva öron är att EBML och dess förespråkare har mycket mer makt (läkemedelsindustrin, läkare, sjukhusstyrning) än kritikerna (icke medicinska professioner)
        
        mål
        
        Endast metoder som det finns ett bra forskningstöd för dvs det finns observationstudier och helst RCTs ska praktiseras inom sjukvård
        
        Diagnostik och behandlingar ska standardiseras och kommuniceras via rekommendationer så att det inte spelar roll vem som utför diagnostik och behandling (eliminering av oberoende variabel beprövad erfarenhet)
        
        Hög transparens avseende professioneras beslutfattande så att de kan mätas och kontrolleras för att uppnå högre effektivitet
        
        transparense gällade de som styr är inte en prioritet, mycket av de ökade kostnaderna inom sjukvård går till administrativ personal, konsultbolag och läkemdelsindustrin inte till de professionella
        
        intern validitet bör prioriteras mycket högre än extern validitet, följdsamhet över anpassningar
        
        patienter unikhet och subjektivitet är en oberoende variabel som utgör hot mot den interna validitet. Patienter kan/bör objektifieras
        
        evidens har en särställning som kunskapskälla, evidens uppnås genom observationstudier i synnerhhet RCTs
      - professionel logik (anpassningar)
        
        mål
        
        professionella ska väga samman forskningsevidens med beprövad erfarehet och målgruppens behov och önskemål
        
        Evidens är bara en kunskapskälla bland andra, helheten är avgörande
        
        problem
        
        Erfarenhet är inte detsamma som beprövad erfarenhet
        
        beprövad erfarenhet
        
        def
        
        saknas vedertagen definition
        
        metoder som används i praktiken och anses verksama
        
        en erfarenmhet som är dokumenterad, delad och prövad i ett kollegialt sammanhang (skolverket 2012)
        
        Acommendering av metala schemata är begränsad, mer erfranhet kan istället innebära att vi blir mer låsta i våra scheman (assimilering) snarare än att vi förbättrar dem
        
        "du har inte 20 års erfarenhet utan ett års erfarenhet som du upprepat 20 gånger"
        
        förklaring
        
        Kognitiva heurostiker och biases från sytem 1 (Kahneman)
        
        1 more item...
        
        lösningar
        
        Återkoppling
        
        utan data ingen beprövad erfarenhet
        
        problem
        
        1 more item...
        
        komplext att väga samman flera källor
        
        kräver reflekterande professionella som har möjlighet att syntestisera evidens med sin egna erfarenhet för att fatta beslut om vad som är önskvärt och lämpligt i olika situationer
        
        källor
        
        vetenskap
        
        erfarenhet
        
        kontext
        
        lösningar
        
        PARiHS modellen
        
        kontinuerliga och iterativa processer där man i social interaktion med till exempel kollegor "översätter" kuskap så att den blir åtkomlig och begriplig (Dopson & Fitzgeral, 2005)
    - - institutionell logik
        
        def
        
        Varje institutionell ordning har idealtypiskt sin egen logik, i form av materiella och symboliska egenskaper som begränsar och möjliggör organisationers och individers intressen, värderingar och identitet, samt motiverar handlingar
- - - - beskriva
        
        dilemman som uppkommer mellan följsamhet och anpassningar
        
        evidensbegreppet
        
        från forskning till praktik
        
        vad det/är inte är
      - förslag till förbättringar
        
        hur forskning bedrivs
        
        hur rekommendationer skrivs
  - - - def
        
        ändringar som gjorts medvetet eller genomtänkt
    - - def
        
        ändringar som görs slentrianmässigt utan reflektion
    - - def
        
        hur en metod genomförs i praktiken i relation till beskrivningen av den