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ITEM 133 - Etat de choc - Coggle Diagram

- - - - Gaz du sang, lactate artériel ou veineux : hypoxie (PaO2 <90, grave <60), acidose métabolique (pH <7,38, HCO3- <23mmol/l), lactate >2mmol/L, +/- hypocapnie si compensation (PaCO2<38mmHg)
        
        Bilan hépatique (ASAT, ALAT, bili) : cytolyse/cholestase si foie de choc
        
        NFS et bilan hémostase (TP, TCA, fibrinogène) : CIVD, SIB
        
        Iono, urée, créat : IRA, tb métabolique
        
        ECG
        
        Rx tho
        
        Hémocs x2 paires de 10ml en une fois, (sauf non infectieux évident)
        
        gp ABO, Rhésus pour transfusion
        
        CRP, ou préférer PCT
        
        Allo réa (si intra hospit), puis en milieu adapté :
        
        Catécholamines si non rétablissement... (cf down) sur VVC
        
        Pose cathéters centraux artériel pour mesure continue PA (+/- mesures continues de pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire, mesure débit cardiaque)
        
        Monitoring diurèse
        
        ETT : évaluation HD + étiologie
        
        O2, ventilation méca si défaillance respi
        
        Epuration extrarénale si IRA
        
        Transfu plaquettes et PFC si CIVD ou avant geste à risque
        
        fièvre, foyer infectieux patent, ID
        
        Choc septique (distributif)
        
        Noradrénaline IVSE :
        
        ATB dans l'heure (avant ou après EC selon délais) : tableau p.135
        
        ...autres EC
        
        PL si suspi méningite
        
        ECBU + écho si suspi IU
        
        TDM TAP si suspi dig
        
        TDP TEP injecté si pas de point d'appel
        
        1 more item...
        
        Définition
        
        Infection = signes inflammatoire systémiques (fièvre) ou locaux + suspi/confirmation agent infectieux
        
        Septis (suspi si qSOFA =2-3, à faire systématiquement devant infection) = infection + défaillance d'organe :
        
        cardiovascu : hypoT, TC, marbrures
        
        respi : polypnée, baisse SpO2
        
        neuro : confusion
        
        métabo : acidose lactique
        
        rénale : oligurie, élévation créat
        
        coag : thrombopénie
        
        hépatique : augm bili = foie de choc
        
        Choc septique (suspi si PAS <90) = septis réfractaire cad hypoT malgré remplissage vascu + persistance lactates >2mmol/L
        
        TJ, RHJ avec OAP (crépitants bilat, toux sèche, dyspnée, orthopnée, anxiété) +/- souffle, DT selon étiologie +/- OMI si chronique
        NB : 30% des patients avec choc cardiogénique ont une P normale
        
        Rx tho : opacité alvéolo-interstitielles bilat
        
        Choc cardiogénique gauche ou complet
        
        (CI du remplissage : n'améliore pas le débit + aggrave détresse respi)
        
        Dobutamine +/- noradrénaline si hypotension persistante et profonde, voir assistance respiratoire veino-artérielle
        
        VNI si OAP avec signes de DRA ou hypercapnie
        
        Dysfonction myocardique
        
        IDM +++ (80%) :
        
        ECG : ST+ systématisé, onde Q
        
        tropo + (mais non dosé si ST+)
        
        ETT : hypokinésie du territoire VG
        
        TTT : revascularisation coronaire
        
        Myocardite : DT, post-sd pseudogrippal
        
        ECG : tb repolarisation non systématisé
        
        ETT : hypokinésie globale +/- EP modéré
        
        Tropo+, SIB
        
        IC chronique : recherche facteur déclenchant
        
        ETT : dilatation importante VG, parois amincies
        
        Intox cardiotropes : b-, inhibiteurs calciques iono-, à effet stabilisant de membrane
        
        Dysfonction électrique
        
        Bradycardies extrêmes : BAV3, +/- hyperkaliémie
        
        Tachycardies supraV : FA, flutter artériel, +/- hyperkaliémie
        NB : tachycardies V = ACR et pas choc
        
        Dysfonction valvulaire mitrale ou aortique
        
        Endocardites
        
        IDM avec rupture du pilier mitral : IMA
        
        Désinsertion ou thrombose de prothèse mécanique, dégénérescence de bioprothèse
        
        TJ, RHJ, douleur hypochondre droit sans OAP +/- OMI si chronique
        
        Choc cardiogénique droit isolé
        
        Choc obstructif
        
        (remplissage limité à 500ml)
        
        Noradrénaline si non efficacité du remplissage
        
        Embolie pulmonaire
        
        ECG : S1Q3, BBD, T<0 en v1-3
        
        ETT : dilatation VD, septum paradoxal
        
        TTT : thrombolyse
        
        Tamponnade (virale, K, trauma) par EP : DT, dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée et toux, BdC assourdis, pouls paradoxal
        
        ECG : microvoltage et alternance
        
        Rx tho : cardiomégalie en "carafe"
        
        ETT : collapsus VD en expi, compression VG en inspi, "swing heart", EP abondant
        
        Pneumothorax compressif = tamponnade gazeuse
        
        TTT : drainage pleural
        
        ETT : dilatation VD, septum paradoxal
        
        TTT : péicardiocentèse échoguidée ou péricardiotomie, position demi-assise, éviter IOT
        
        ICD
        
        Hémorragie extériorisée, pâleur, anticoag a fortiori surdosé, hématome, post-op immédiat, diarrhée abondantes, coup de chaleur, jugulaires plates en décubitus
        
        Hemocue, gaz du sang ou NFS : :warning: dim Hb n'apparaît que 2nd remplissage ou stimulation sympathique (proportion GR/plasma non modifié)
        
        Choc hypovolémique
        
        (Remplissage cristalloïdes limité à 3000ml dans les 6 premières heures --> pas trop hémodiluer, priorité à la transfusion de CGR)
        
        Contrôler le saignement : pression direct/garrot (hémorragie externe a/n extrémiés), clamp pelvien (fracture bassin), allo chir de garde (plaie vascu, hémorragie obstétricale, intra-abdo), allo gastro-entérologue (hémorragie dig), allo radiologue interventionnel (hématome profond)
        
        Noradrénaline si non efficacité du remplissage colloïde
        
        Transfusion CGR O+, ou O- pour F en âge de procréer sans attendre bio+ plasma frais congelé r 1/1 ou 1/2 (TP >40%), fibrinogène (>1,5-2g/L), CP (pl >50 G/L ou 100 si hémorragie active) --> objectif Hb 7-9g/dl pour majorité réa, ou > 9-10/dl si SCA, ou >8-9g/dl si péri-op/ATCD CV; FC <100bpm; diurèse > 30ml/h; PAM >65mmHg; TP >40%
        
        Couverture chauffante ou réchauffements de solutés de remplissage si T<35°C
        
        Correction anomalie de l'hémostase : arrêt avk + CCP + vit K si AVK au long court (objectif INR <1,5), fct de coag/CCP si ACO, PFC + fibrinogène si coagulopathie de consommation, surveillance hypocalcémie
        
        Acide tranexamique (antifibrinolytique) ++ dans les 3h. CI si étiologie dig
        
        Hémorragie extériorisée
        
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        Hémorragie non extériorisée
        
        1 more item...
        
        Prodromes : anxiété, prurit, picotements des extrémités, tb dig
        
        Triade
        
        Signes cutanéomuqueux : urticaire (visage, cou, partie antéro-sup thorax puis partout), angio-oedème allergique (=oedème de Quincke) a/n paupières/lèvres, blanc, ferme et douloureux
        
        Respi : infiltration de l'angio-oedème aux VAS (langue, palais mou, pharynx, larynx) avec dyspnée, dysphonie; bronchospasme (toux, wheezing, sibilants expi)
        
        Etat de choc
        Œdème cervico-faciale, laryngé, urticaire, bronchospasme (toux), contexte
        
        Choc anaphylactique (distributif)
        
        (remplissage cristalloïdes)
        
        Eviction de l'allergène
        
        Adrénaline IM 0.01 mg/kg avec max 0.5mg, à renouveler à 5mn en l'absence de réponse clinique (si ACR anaphylactique : adré tous les cycles cad /2mn au lieu de /2 cycles)
        
        Positionnement :
        
        DR au premier plan (et pas d'IOT) : demi-assise
        
        HypoT/état de choc au premier plan : allongé voir jambes relevées
        
        salbutamol 5mg si bronchospasme
        
        aérosols d'adrénaline 5mg en nébulisation si œdème des VAS
        
        methylprednisolone 1-2mg/kg IV pour prévenir le rebond clinique à 24h (pas urgent)
        
        anti-H1 = polaramine 5mg IV si symptômes cutanéomuqueux
        
        dosage tryptasémie à 2h (nadir) + 24h (basal) : confirmation, ou post-mortem
        
        IgE spé de certains allergènes
        
        1 more item...
        
        Classification de Ring et Meisner
        
        Stade 1 : signes cutanéomiqueux
        
        Stade 2 : multiviscérale modérée (1 + opression tho, TC, hypoT <20mmGh)
        
        Stade 3 : sévère (DR, bronchospasme sévère, oedème laryngé, collapsus, BC)
        
        Stade 4 : ACR
        
        Action catécholamines :
        
        b1-agoniste = ionotrope +, chronotrope +
        
        b2-agoniste = broncho- et urétrodilatateurs
        
        a1-agoniste = VC veineux et artériels
        
        Couramment utilisés :
        
        Noradrénaline : a1 >> b1 --> choc septique, cardiogénique avec hypoT importante, hypovolémique
        
        Adrénaline : b1 + b2 + a1 --> choc anaphylactique, arrêt cardiaque
        
        Dobutamine : b1 --> choc cardiogénique
        
        Salbutamol : b2 --> asthme BPCO