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Síndromes retais e orificiais, GRUPO 1 - ALUNOS: Ana Lima, Ana Leticia…
Síndromes retais e orificiais
CASO 10:
Um homem de 42 anos de idade consulta-se com seu médico de família queixando-se de uma história de 3 meses de sangramento intestinal inferior. Ele descreve o sangramento como indolor, com sangue vivo aparecendo no papel higiênico após a defecação. Ele teve 2 episódios recentes em que o sangue esteve visível no vaso sanitário após a defecação. Ele nega sentir dor abdominal e ter história familiar de neoplasia gastrointestinal.
Exame físico:
revela um homem saudável cujo único achado é sangue vivo no dedo após um exame de toque retal
Doença hemorroidária
Etilogia
Esforço evacuatório
Provoca estresse inferior nos coxins hemorroidiarios vasculares, causando o rompimento dos elementos de tecido de suporte
Que pode ser provocado pela constipação ou diarreia crônica
Aumento da pressão intra-abdominal
Pode provocar, ao mesmo tempo, uma diminuição no retorno venoso e um aumento no ingurgitamento vascular anal.
Pode ser provocado pela gestação ou ascite
Predisposição individual
Sinais e sintomas
Dilatação
Prolapso
Sangramento
Geralmente indolor
Classificação
Hemorroidas internas
Se originam proximalmente á linha denteada e são cobertos por mucosa.
Caracterizadas por sangramento indolor e prolapso
Classificação de goligher
Grau 1 - a protrusão é limitada dentro do canal anal.
Grau 2 - sai do canal anal, mas reduz espontaneamente ao cessar o esforço ao defecar.
Grau 3 - sai do canal anal e pode ser completamente reduzida com pressão manual.
Grau 4 - sai do canal anal e não pode ser reduzida
Hemorroidas externas
Estão localizadas no canal anal distal, distalmente à linha dentada, cobertas por anoderma afetado ou pele
Caracterizada por dor e abaulamento
Tratamento
Clínico
Correção da constipação
Dieta rica em fibras e líquidos, uso laxantes e atividade física
Diminuição do tempo no vaso sanitário
Banho de assento com água morna 3 a 4 vezes por dia
Medicamentos tópicos
Anéstesicos
Anti-inflamatórios
Miorrelaxantes
Medicamentos sistêmicos
Analgésico
Anti-inflamatório
Cirúrgico
Indicações
Trombose de repetição
Hemorroidas internas, graus III e IV
Insucesso do tratamento clínico
Tipos
Técnicas excisionais
Aberta
Milligan-Morgan
Fechada
Ferguson-Heaton
Técnicas não excisionais
Técnica de longo ou anopexia mecânica (PPH)
Desarterialização hemorroidária transanal (THD)
Diagnóstico
Exame físico do canal anorretal
Exame anoscópico
O teste diagnóstico mais específico e conclusivo para hemorroidas
Colonoscopia
Usada para descartar patologias graves, como doença inflamatória
intestinal ou câncer
História clínica
Sangramento retal
Dor/desconforto perianal
Prurido anal
Lesão perianal palpável dolorosa
Fissura anal
Definição
A fissura anal é uma úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal
localizada entre a margem anal e a linha denteada, em geral na linha média posterior.
Epidemiologia
Homens e mulheres mesma proporção
Mais frequente em adultos jovens
Fissuras anais agudas
são, na maioria das vezes, superficiais e sem alterações secundárias; além disso, como o próprio nome implica, costumam se resolver em até 6 a 8 semanas.
Fissuras anais crônicas
persistem por período superior a 6 a 8 semanas e
Tríade clássica
plicoma sentinela, fissura com bordas elevadas, papilite hipertrófica.
Etiologia
Causa exata desconhecida
Passagem de fezes endurecidas e volumosas que gerem trauma e ruptura da anoderme é o evento mais comum
Quadro clínico
Dor aguda durante e após evacuação (principal sintoma) – pode durar de minutos a 2 horas
Sangue vivo no papel higiénico ou no vaso em pequena quantidade
Secreção anal mucosa
Dispareunia
Retenção urinária
Diagnóstico
História + Exame físico
Laceração linear na anoderme confirma a suspeita e faz-se desnecessário, e raramente tolerado, continuar o exame proctológico quando o diagnóstico é confirmado na inspeção.
Tratamento
Clínico
Medidas conservadoras: emolientes fecais, agentes formadores de bolos fecais, banhos de assento, pomadas anestésicas locais.
Deve ser tentado por pelo menos 4 semanas
Fissuras crônicas:
Iniciar tratamento local vigoroso da fissura
Pomadas de nitroglicerina e bloqueadores do canal de cálcio tópicos, como nifedipina ou diltiazem
Injeções de toxina botulínica para relaxamento do esfíncter anal interno
Cirúrgico
Pacientes que não obtiveram resultados com o tratamento clínico
Esfincterotomia interna lateral (taxas de cicatrização de 90% das fissuras crônicas)
Técnica aberta ou fechada
Abscesso anal
Quadro Clínico
Dor perianal aguda persistente
Pode ou não piorar aos esforços, movimentação ou defecação
Dor pélvica inespecífica, especialmente em abscessos profundos
Calor local, endurecimento
Febre, calafrios e mal-estar
Fatores de Risco
Diabetes
Imunodeficiência
Obesidade
Etilismo
Tabagismo
Posição sentada prolongada
Esforço evacuatório
Fisiopatologia
Obstrução das criptas anais, em que drenam as glândulas anais (origem criptoglandular)
Existem 3 a 12 glândulas dispostas no canal anal, ao nível da linha pectínea. Sua obstrução pode ocorrer devido a resíduos fecais, levando a proliferação bacteriana, inflamação e formação de coleção purulenta (abscesso)
Podem ser localizados no tecido subcutâneo na região perianal ou espaço Isquiorretal (mais comum) no espaço Interesfincteriano e supraelevador (mais raro)
Diagnóstico
Clínico
Exame Físico
Inspeção Perianal: Observa-se área endurada, edemaciada, hiperemiada, podendo haver flutuação
Palpação dolorosa
Toque retal doloroso, eventualmente com abaulamento das paredes retais
Exames complementares
Em pacientes com abscessos profundos, interesfincterianos ou supraelevadores, é possível que a região externa não tenha sinais flogísticos
Exame de imagem
Não indicados rotineiramente
RM da pelve, USG endoanal ou transperineal e TC (sendo útil para guiar a drenagem percutânea de um abscesso supraelevador)
Definição
Acúmulo localizado de pus nos espaços perirretais
Tratamento
Devem ser tratados por drenagem, assim que o diagnóstico for estabelecido
O local da drenagem depende da apresentação clínica do abscesso
Perianal e isquiorretal, a incisão é realizada sob o ponto de endurecimento, próximo a borda anal
Interesfincterianos pode ser drenado para dentro do reto ao realizar-se um esfincterotomia interna sobre a própria cavidade
Complicações
Fístula Anal: pode ocorrer em até 50% casos após drenagem de abscesso
Infecção Necrosante no tecido mole do períneo
Rara, mais lenta, costuma ser um abscesso criptoglandular não drenado ou inadequadamente drenado ou uma infecção urogenital
Pacientes diabéticos, imunocomprimidos
Exame físico: revela necrose da pele, bolhas e creptações
Internação imediata e desbridamento cirúrgico de todo o tecido não viável, para tratar a infecção necrosante e as cirurgias múltiplas podem ser necessárias para garantir que todo o tecido desvitalizado tenha sido ressecado
Antibiótico de amplo espectro são introduzidos
Fístula anal
Trilha epitelizada que conecta o abcesso no ânus ou reto a pele perirretal
Epidemiologia
Sua verdadeira incidência é desconhecida
Desconforto associado a hemorroidas sintomáticas
Idade média 40 anos
Variação 20 - 60 anos
Homens adultos 2x mais que mulhes
Etiologia
Mais comum
Glândula da cripta anal infectada
Existem de 8 a 10 glândas da cripta anal, dispostas circunferencialmente dentro do canal anal, ao nível da linha denteada
Doença de Crohn
Manifestação inicial
Inflamação penetrante
Lesão obstétrica
Fistula anovaginais e retovaginais
Trabalho de parto obstruído prolongado
Casos raros
Corpos estranhos retais
Proctite por radiação
Doenças infecciosas
Linfogranuloma venéreo
Tuberculose anorretal
Actinomicose perianal primária
Clínica
Apresentação do paciente
Geralmente apresentam abcesso anorretal não cicatrizado após drenagem ou drenagem purulenta crônica com lesão semelhante a pústula na região perianal ou na nádega.
Pode haver dor retal intermitente
Ou durante a defecação, ao sentar e realizar atividades
Exame físico
Pele escoriada e inflamada
Abertura externa visualizada ou palpada
Abertura interna pode ser palpada se próxima ao ânus ou vista em exames de imagem
Exmaes de imagem
Indicado para fístulas complexas
Associadas a doença de Crohn perianal
RM ou endossonografia
Classificação
Por Parks, Gordon e Hardcastle
Relação com os músculos do esfíncter anal
Interesfincteriana
Linha denteada - margem anal
Transesfincteriana
Esfíncter externo - fossa isquiorretal
Supraesfincteriana
Cripta anal - fossa isquiorretal
Extraesfincteriana
Próximal a linha denteada - nádega
Superficial
Mucosa ou submucosa
Diagnóstico
Baseia-se na história clínica e exame físico
Tratamento
Cirúrgico
Pacientes sintomáticos
Erradicar a fístula mantendo a continência fecal
Alternativa
Seton de drenagem
Evitar abcessos recorrentes
Para identificar o trajeto da fístula muitas vezes é necessário a avaliação por sondagem com o paciente sedado em centro cirúrgico
Muitas manobras e príncipios concebidos para auxiliar
Regra de Goodsall
Condiloma
Clínica
Aspecto da lesão é característico: lesão vegetante, séssil ou subpediculada, com múltiplas projeções papilares (“couve-flor”)
Geralmente indolor, pode apresentar prurido e sangramento
Tratamento
A terapia tópica está indicada para pequenos condilomas espalhados.
A excisão cirúrgica está indicada para doença extensa, recorrente, e para a doença no canal anal.
Definição
Lesão causada pelo HPV com transmissão por via sexual
As verrugas genitais afetam o epitélio escamoso e a zona de transição do canal anal e podem acometer a pele perianal, escroto,
pênis, virilha, vulva, vagina, bem como colo uterino.
Diagnóstico
Exame proctológico
Biópsia indicada quando houver suspeita de neoplasia, lesões sem resposta ao tratamento convencional ou se o paciente for imunodeficiente.
Tumor anal
Definição
Tipo raro de câncer caracterizado por sangramento e dor anal, principalmente durante a evacuação
Classificação
Estágio 1
Menor que 2 cm
Estágio 2
Entre 2 e 4 cm, localizado apenas no canal anal
Estágio 3
Maior que 4 cm, mas se espalhou para áreas próximas
Estágio 4
metástase
Fatores de risco
HPV, histórico de câncer, HIV, fumantes, múltiplos parceiros
Quadro clínico
Presença de sangue vermelho vivo nas fezes, dor ao evacuar, Inchaço, alterações do trânsito intestinal, prurido ou ardor, incontinência fecal, aumento do tamanho de gânglios linfáticos, presenças de massas
Tratamento
Cirurgia
Remover pequenos tumores anais ou para retirar o canal anal, o reto e uma porção do cólon, nos casos mais graves
Ostomia
Combinação de quimioterapia e radioterapia
5 a 6 semanas
Diagnóstico
Anamnese
Sintomas
Exames
toque retal, a proctoscopia e a anuscopia
Biópsia
Ressonância magnética
Prolapso retal
Condição de eversão da parede do reto
Caso mais grave: saída de toda a espessura do reto
Fisiopatologia
Esforço evacuatório/perda da curvatura sacral/enfraquecimento do assoalho pélvico → tracionamento da parede do reto superior → invaginação de uma porção para dentro da outra
Causas
Aumento da pressão intra-abdominal, transtorno da função do assoalho pélvico, infecções parasitárias, anatomia da pelve, neurológicas, nutricionais
Manifestações clínicas
Esforço elevado para defecar, sensação de plenitude retal e evacuação incompleta, descarga de muco e, mais raramente, sangue
Quandoprolapso completo o paciente vai referir o relato de saide de uma massa e sensção de peso
Diagnóstico
Exame físico, sigmoidoscopia, colonoscopia e enema baritato
Tratamento
Eliminar as causas do esforço
Crianças e lactentes
Prender as regiões glúteas juntas
Cirurgia
Retopexia
GRUPO 1 - ALUNOS:
Ana Lima, Ana Leticia Parizi, Eloize Casagrande, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.
