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DATOS CLÍNICOS EN LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
DATOS CLÍNICOS EN LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA
La documentación clínico-sanitaria es el conjunto de documentos médico legales en los que se recogen información necesaria para la correcta atención a los pacientes, la mas importante es la que forma la
historia clínica.
PRINCIPALES DOCUMENTOS
CLÍNICOS DE USO HOSPITALARIO
Hoja de valoración del paciente
Hoja de evolución de enfermería
Orden de tratamiento
Gráfica de constantes vitales
Temperatura
Presión arterial
Pulso
Respiración
Gráfica de balance hídrico
Hoja de evolución médica
Impresos de autorización (consentimiento informado)
Hoja de enfermería de urgencias
Hojas operatorias
Hoja de anestesia
Hoja de intervención quirúrgica
Hoja de enfermería
Informe médico de urgencias
Hoja de ingreso
Impreso de alta voluntaria
Informe clínico de alta
INFORME DE ALTA HOSPITALARIA
Se trata de un informe clínico que resume el episodio asistencial y que elabora el médico responsable del paciente cuando:
Es dado de alta definitivamente
La situación clínica del paciente lo requiere
Por petición del propio paciente
Su obligatoriedad viene recogida en varias normativas como:
La ley General de la Sanidad en su artículo 10 y 11
La Orden del 6 de Septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo
La ley de Salud de Andalucía establece en su artículo de Derechos de los Pacientes
La resolución 14 del 4 de Junio de 1993 de la dirección de Gerencia del SAS
Informe de alta clínica
Datos de identificación del paciente
Datos del proceso asistencial
Datos relativos del hospital
Informe de alta voluntaria
Información de alta en consulta externa
Identificación del servicio asistencial
Nombre del centro asistencial
Resumen de los síntomas que motivaron su consulta
Número de historia clínica
Nombre y apellidos del médico y del paciente
DIÁGNOSTICO PRINCIPAL Y SECUNDARIOS
Procedimientos
Quirúrgicos y obstétricos
Diagnósticos
Terapeúticos
Diagnóstico secundario
Diagnóstico principal