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蔡O璋, 此次入院 - Coggle Diagram
蔡O璋
五大層面護理評估
生理層面
衣著合宜,外觀整潔,意識清醒,步態平穩,日常生活可自理,平日進食量三餐各一份便當,喜歡吃牛肉、高麗菜。住院期間睡眠時數7-8.5小時,偶會有夜斷起來廁所情形,無入睡困難。活動量少,偶爾在大廳走動。會談時言談可切題。住院期間,主訴有尿意感但排尿困難之情形,故開立Benecol(50mg)QD與HarnalidgeOCAS(0.4mg)QD服用,曾四日未解便,故開立Sennapur(12.5mg)HS服用,服藥後順利解便無排尿困難。
智能層面
意識清楚,住院前,個案有出現暴力之情形,住院期間,已無暴力情形產生,測試定向感可正確說出現在人在8A病房及今天星期幾、測試記憶力,(立即記憶力)可以說出5分鐘前測試的三樣物品,(短期記憶力)可說出昨天太太有來探視、(長期記憶)可回答年輕時留美讀碩士,測試計算能力100-7依序減5次皆可計算無誤,會談過程注意力集中,有眼神接觸,無病識感,表示自己只是教訓自己的女兒就被送來醫院,教訓自己的女兒有錯嗎!
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靈性層面
對於人生覺得生活安定,家人平平安安家裡事業穩定就好,對生命的看法為覺得父母生下我們要好好的保護自己,雖然生命有長有短,但還是要好好的珍惜,信仰為佛教,平日會在家裡拜拜,有特殊節日會跟太太去寺廟拜拜,覺得信仰是一種心靈的寄託做錯事時會去懺悔道歉,有好事發生時會感謝。
護理過程
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主觀資料
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3.09/30:「我昨天睡的不太好,因我想出院,太太生病還要工作我很心疼想要回去幫她,所以心情不好,我覺得生命有限,我想在有限的生命裡多做點事,不想在這浪費時間,我只是動手教訓我女兒而已為什麼要住那麼久。」
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社會層面
住院前在家裡的文具印刷公司幫忙處理公司事務,平日話量少,偶會與鄰居聊天,住院期間能與醫護人員及病友互動,社交能力正常,住院期間出院意念強,對於出院後的計畫多,常表示要回去幫忙家裡公司及出院後要投資房地產,個案太太會探視關心,與個案關係良好,照顧意願佳,覺得人性本善對待別人好,別人也會對你好。
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