Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - Coggle Diagram
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Angiodisplasia
Malformação vascular intestinal (ectasia submucosa)
Ocorre em qualquer local no trato gastrointestinal, sendo mais comum no cólon direito
A patogênese é desconhecida, embora possa estar relacionada ao envelhecimento
A maioria dos pacientes tem mais de 65 anos de idade
Os fatores de risco para o sangramento da angioplastia incluem doença renal crônica e terapia recente com anticoagulante
Diagnóstico e tratamento: Colonoscopia
No TTO é somado o inibidor do fator de crescimento do endotélio vascular (para involução da lesão), embolização ou drogas vasoconstritoras via angiografia para as lesões não visualizadas pela colono e cirurgia quando o foco da lesão não é achado
Diverticulose colônica
Formações saculares que ocorrem na parede do cólon, por mecanismo de pulsão, ou seja, pela pressão exercida sobre áreas de fragilidade muscular.
São formados por mucosa e submucosa.
São considerados divertículos falsos justamente por não terem camada muscular (pseudodivertículos)
Principais fatores associados ao sangramento diverticular grave:
• Idade avançada
• Obesidade
• Presença de comorbidades
• Uso de antiagregantes
• Anticoagulantes
• Corticoides
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINES) são os, com instabilidade hemodinâmica e risco de complicações
Colite isquêmica
Pacientes com múltiplas comorbidades que afetam o sistema cardiovascular, como HAS, DM, doença arterial periférica ou coronariana e arritmias cardíacas
Risco para desenvolver oclusão arterial mesentérica aguda, provocando colite isquêmica e sofrimento da mucosa do cólon
O quadro é mais comum em idosos e, normalmente, apresenta-se com dor abdominal, diarreia e hematoquezia ou enterorragia.
Tratamento:
Hemorragia digestiva baixa costuma
cursar com sangramentos autolimitados
Doença diverticular:
avaliar retirada de antiagregantes plaquetários e
anticoagulantes (aumenta o risco de
sangramento vultuoso com instabilidade)
Se instabilidade hemodinâmica: hidratação venosa com cristaloides.
Nenhuma terapia medicamentosa tem
benefício no sangramento colônico.
Uso regular de Sandostatin (octreotide subcutâneo de (octreotide subcutâneo de efeito prolongado) diminuiu o número de abordagens e a necessidade de hemotransfusões.
Terapia térmica: uso de dispositivos que
cauterizam a lesão pela transmissão decorrente elétrica e passagem de calor
(cateter bipolar e plasma de argônio).
Esclerose: Injetar substâncias esclerosantes
Terapia mecânica: Aplicação de
clipes metálicos para aproximar duas
bordas da mucosa e colapsar, mecanicamente, o sítio do sangramento.
Cirurgia
Colectomia
Indicação cirúrgica:
1- Com sangramento ativo grave e instabilidade hemodinâmica refratária.
2- Sangramento grave de repetição, com ou sem necessidade de transfusão, já tendo sido realizada colonoscopia e/ou arteriografia, sem sucesso.
3- Sangramento ativo persistente, com tipo sanguíneo raro e/ou história de reação transfusional prévia
A simples recorrência do sangramento não é indicativa de cirurgia.
Caso o paciente volte a apresentar outro episódio de hematoquezia ou enterorragia, porém com estabilidade hemodinâmica e a causa do sangramento esteja documentada no exame prévio (por exemplo, diverticulose), ele poderá ser submetido a uma nova colonoscopia para tentativa de hemostasia endoscópica.
Se o volume do sangramento for muito alto, acompanhado de instabilidade ou se já forem múltiplas recorrências, a cirurgia estará bem indicada.
Causas Inflamatórias e infecciosas
Doença de Crohn
Doença que forma úlceras granulomatosas, podendo acometer da boca ao ânus, predominando no íleo terminal
O processo inflamatório é transmural ( afeta toda a extensão da parede)
A etiopatogenia é desconhecida
Possibilidades mais prováveis é infecciosa, imunológica e genética.
Paciente típico
Adulto jovem na segunda e terceira década de vida;
Paciente com anemia crônica, dor abdominal, VHS e PCR altos
O início da doença é insidioso com um curso lento e protraído
Retocolite Ulcerativa
É uma doença mais superficial, provoca úlceras que se aprofundam no máximo até a submucosa e causam inflamação da mucosa colônica de forma contínua
Começa no reto e estende-se até proximalmente
Provoca hematoquezia com maior frequência
Associa-se a muco e tenesmo.
Eventualmente, ocasiona sangramentos em maior volume
Retocolite Infecciosa
Os tipos mais comuns de Colite são por:
Escherichia enterohemorrágico
Salmonella
Histoplasma e Citomegalovírus
Qualquer tipo de Colite pode causar hematoquezia
Febre, diarreia, desidratação, dor abdominal
Diagnóstico
hemograma, os estudos de coagulação e a tipagem sanguínea
indicados em pacientes que usam anticoagulantes ou aqueles com doença hepática subjacente
exames de função renal com ureia, creatinina
sangramento de uma fonte superior no trato gastrintestinal pode elevar os níveis de ureia no sangue por meio da digestão e da absorção da hemoglobina
indicadas a coleta de sódio e potássio, a glicose e a função hepática
sangramento agudo e rápido, o nível inicial de hematócrito pode não refletir a quantidade real de perda de sangue
leucocitose costuma estar presente devido ao aumento dos hormônios de estresse
lactato sérico pode ser elevado em pacientes com choque
eletrocardiograma (ECG) em pacientes com DAC
recomendam que o ECG seja realizado em todos pacientes com mais de 40 anos
colonoscopia é o exame diagnóstico de escolha quando não é possível realizar a colonoscopia ou não se consegue localizar a fonte de sangramento
procedimento diagnóstico pode ser a angiografia, a cintilografia ou a angiotomografia
dependendo da capacidade do recurso e da preferência do médico
MÉTODOS ENDOSCÓPICOS:
De escolha para pacientes estáveis hemodinamicamente
Endoscopia Digestiva Alta
Indicada para descartar causas altas de HDB de grande volume. Em até 15% dos casos, a causa do sangramento vem do tubo digestivo alto, como a úlcera duodenal
Colonoscopia
Considerado método ideal no manejo da HDB, pois a maioria das lesões sangrantes está no cólon, sendo capaz de identificá-las durante o sangramento ou fora dele, além de realizar a hemostasia.
Se a EDA for normal, a colonoscopia já deve ser feita a seguir.
Cápsula endoscópica
Investiga sangramento suspeito do intestino delgado. Em pacientes com anemia ferropriva, sangue oculto positivo ou sangramento visível, mas com EDA e colono normais, deve-se suspeitar de sangramento de delgado.
Apenas localiza, não o trata.
Enteroscopia
Indicada para biopsiar ou tratar as lesões do intestino delgado que foram identificadas por outros métodos, como a cápsula endoscópica.
É praticada com endoscópios especiais, capazes de alcançar toda a extensão do intestino delgado.
Exige equipamentos de alta tecnologia e expertise técnica, sendo pouco realizada na prática
MÉTODOS RADIOLÓGICOS
Cintilografia com hemácias marcadas
Indicada quando há suspeita de sangramento do intestino delgado (sangramento ativo ou intermitente, com EDA e colonoscopia normais).
Apenas localiza a lesão, não é capaz de tratá-la.
Requer sangramento de baixo fluxo: 0,1 a 0,4 ml/minuto, sendo considerado o exame radiológico de sensibilidade mais alta, capaz de localizar até sangramentos intermitentes.
Angiotomografia
Indicada em pacientes com sangramento ativo de grande volume, sem condições de colonoscopia.
Quase sempre, é usada para localizar a topografia do sangramento previamente à arteriografia, orientando para o território vascular mais provável.
Requer sangramento de baixo fluxo (0,3 a 0,5 ml/min).
Arteriografia seletiva
Indicada na HDB com sangramento ativo de grande volume (quando não é possível realizar a colonoscopia) ou após falha terapêutica do procedimento endoscópico.
Exige fluxo mínimo de sangramento acima de 0,5 a 1 ml/minuto.
É capaz de localizar e tratar a lesão hemorrágica através da cateterização seletiva do território vascular, injetando vasoconstrictores ou realizando a embolização.
Pacientes instáveis e com sangramento ativo volumos
Diagnóstico diferencial
HDA
Manejo
4 Cenários
Sangramento oculto: anemia crônica e sangue oculto positivo
Sangramento visível: quantidade leve, moderada ou intermitente, SEM instabilidade hemodinâmica
Sangramento visível: grande quantidade, COM instabilidade hemodinâmica
Sangramento visível ou oculto: EDA e colonoscopia NORMAIS SANGRAMENTO SUSPEITO DO INTESTINO DELGADO
7 perguntas
1) Há sinais de hipovolemia/instabilidade hemodinâmica?
FC >100
Pa sistólica <100 mmHg
Síncope ou lipotímia
2) Qual é a etiologia mais provável?
3) Qual é a terapia medicamentosa indicada neste caso?
4) Há indicação para transfusão de hemoderivados?
Alto risco Cardiovascular Hb < 9 g/dl
Baixo risco cardiovascular Hb < 8 g/dl
Cirrose hepática Hb < 7 g/d
5) Qual é o risco de morbimortalidade do paciente?
6) Qual é o método que localiza e trata a fonte do sangramento
Terapia térmica
Esclorese
Terapia mecânica
7) Quais são as opções de resgate
Indicações de Cirurgia
Com sangramento ativo grave e instabilidade hemodinâmica refratária.
Sangramento grave de repetição, com ou sem necessidade de transfusão, já tendo sido realizada colonoscopia e/ou arteriografia, sem sucesso.
Sangramento ativo persistente, com tipo sanguíneo raro e/ou história de reação transfusional prévia
Divertículo de Meckel
anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal. Resulta da obliteração incompleta do ducto vitelino levando à formação de um verdadeiro divertículo do intestino delgado.
Quando sintomático, o divertículo de Meckel pode apresentar dor abdominal ou sintomas de sangramento gastrointestinal ou obstrução intestinal.
Deve-se suspeitar de divertículo de Meckel
em:
Crianças com hemorragia digestiva baixa indolor;
Crianças com intussuscepção, particularmente intussuscepção recorrente ou atípica;
Pacientes com características de apendicite aguda, particularmente quando o apêndice já foi removido.
Adultos com sangramento gastrointestinal, mas nenhuma fonte identificada com endoscopia digestiva alta ou colonoscopia.
Neoplasia colorretal
Ocorre em pessoas mais velhas (>60 anos), os pólipos hemorrágicos têm destaque numa faixa etária mais jovem (>50 anos). Em ambos os casos, se o paciente fizer uso de AAS, antiagregantes e anticoagulantes, o sangramento torna-se mais expressivo, podendo gerar hipovolemia e instabilidade.
Os tumores do cólon direito costumam ser oligo ou assintomáticos, crescendo muito em volume. porém sem provocar obstrução, uma vez que o cólon tem o lúmen mais largo nessa topografia.
Os tumores do cólon esquerdo são mais sintomáticos, provocando alteração do ritmo intestinal ou suboclusão, associadas à eliminação de muco com sangue vivo