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Hemorragia Digestiva Baixa - Coggle Diagram
Hemorragia Digestiva Baixa
caso clínico
Um homem com 67 anos chega ao setor de emergência com história de seis horas de sangramento retal. Os sintomas do paciente começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal. Sua história clínica pregressa é significativa para hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético. Sua história cirúrgica é significativa para um reparo de hérnia inguinal direita há dois anos. Sua pressão arterial é de 100/80 mmHg, o pulso é de 110 bpm e a frequência respiratória é de 20 mpm. Os resultados de um exame do abdome nada têm de notável. O exame retal não revelou massas e grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.
etiologia
Anatomia
Diverticulo
Falsos divertículos
Chance de formação com o avançar de idade
Mais comuns: divertículo de cólon esquerdo e sigmóide
Hipertônico e cólon estreito
Causa mais diverticulite
Mais fácil de sangramento: divertículo da direita
Hipotético com base larga (há exposição de vaso)
Divertículos de cólon é a principal causa de HDB, após doença hemorroidária
Divertículo de Merkel
Divertículo verdadeiro
Principal causa em crianças
Vascular
Amigo displasia do cólon
Colite isquêmica
Radioterapia para CA
Inflamatória
Doença de Crohn
Diverticulite inflamatória
Infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitária
Anoretal
Varizes
Fissuras
Úlcera retal
Abordagem
Será mesmo uma HD baixa?
1 - Estabilizar
2 - Toque/anuscopia - Quadro mais comum disparado
3 - EDA - Afastar HD alta
4 -Afastada varizes hemorroidárias e EDA, tem-se HD baixa
5 - Daí, se sangramento leve a moderado
Colono
Exame diagnóstico e TTM
O sangue possui efeito catártico - acelera limpeza intestinal
6 - Se sangramento maciço
Angiografia/arteriografia
Detecta sangramento de 0,5 a 1ml/min
Diagnóstico e TTM
Causas
Diverticulo
Assintomatica
Mais comum no colon esquerdo
Complicações
Diverticulite
Sangramento
Tratamento
Colonoscopia
Embolização
Cirurgia
Displasia
Não neoplásicos
Hiperplásicos
Hamartomatosos (célula correta, rearranjada de forma incorreta)
Inflamatórios
Polipectomia
Neoplásicos
Adenoma
Polipectomia
Adenocarcinoma
Pólipo com maior potencial de malignização
Viloso
PAF
Pólipos adenomatosos em todo o TGI (>100)
TTM = protocolectomia profilática
Variantes
Gardner - dentes extra-numerários, osteoma, lipoma…
Turcot - tumores do SNC (meduloblastoma)
Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos
Manchas melanóticas (pele e mucosa)
Mais comum em delgado (intussuscepção/melena/anemia)
Cowden
Pólipos hamartomatosos em todo o TGI
Ceratose palmoplantar
Nódulos verrucosos (Triquilemomas)
Cancer Colateral
Adenocarcinoma
Câncer das células cilíndricas do epitélio
Esporádico (mais comum)
Idade/história familiar/DII/dieta/hábitos de vida
Hereditário associado a pólipos
Polipose adenomatosa familiar (PAF) e suas variantes
Hereditário não-polipose
Síndrome de Lynch
TrÊs ou mais familiares
Câncer < 50 anos
2 gerações
Não associada à polipose hereditária
Clínico
Cólon Direito
Anemia ferropriva, massa palpável
Cólon Esquerdo
Alteração do hábito intestinal
Reto
Hematoquezia (mais comum), tenesmo
Diagnóstico
Colonoscopia (tumor sincrônico?) + Biópsia + Clínica
CEA = Acompanhamento
Rastreamento
Preferencialmente colono (10/10anos)
A partir dos 50 anos (40 anos se história familiar)
Rastreamento de Lynch
A partir dos 20-25 anos (2/2anos)
Rastreamento PAF
A partir dos 10-12 anos (anual)
Tratamento
Cólon
Colectomia + Linfadenectomia
QT adjuvante - depois da cirurgia (se N positivo-linfonodos acometidos)
Reto
Até T2 e N0 no reto baixo
Excisão local
Padrão
QT + RT neoadjuvante + cirurgia
Cirurgia
mais que 5cm da margem anal
RAB = ressecção abdominal baixa + excisão do mesorreto
Anastomose colorretal
< 5cm da margem anal
Miles = ressecção abdomino perineal + excisão do mesorreto
Colostomia definitiva
QT adjuvante
fatores associados a sangramento intenso
Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg
• Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
• Síncope
• Abdome não sensível
• Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação
• Uso de aspirina
• Mais de 2 estados comórbidos ativos
• Índice de choque ≥1. O índice de choque é calculado ao se dividir a frequência cardíaca do paciente pela pressão arterial sistólica e é um indicador de instabilidade hemodinâmica.
Indicação de cirurgia
Paciente que não estabiliza mesmo após arteriografia com embolização
Colectomia total
Tratamento radical para evitar que o paciente continue sangrando e evolua para óbito
Associar a ileostomia para não precisar realizar anastomoses
Minimizar o número de anastomose é importante em pacientes graves, pois aumentam a chance de formação de fístula
Presença de instabilidade hemodinâmica após mais de 6 UI de hemácias
UTI
Hipotensao ortostatica, queda do hematocrito > 6% ou um sangramento ativo continuo