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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - HDB - Coggle Diagram
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - HDB
Paciente
Idade: 67 anos
Sexo: masculino
Historia
Seis horas de sangramento retal.
Os sintomas começaram após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos.
Queixa-se de ter tido uma vertigem antes de chegar ao hospital, mas nega dor abdominal.
Sua história clínica pregressa é significativa para hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético.
Sua história cirúrgica é significativa para um reparo de hérnia inguinal direita há dois anos.
Exame Físico
PA: 100/80 mmHg
P: 110 bpm
FC: 20 mpm
Os resultados de um exame do abdome nada têm de notável.
O exame retal não revelou massas e grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.
Hemorragia digestiva baixa é definida como todo e qualquer sangramento proveniente de uma lesão no tubo digestivo abaixo do ângulo de Treitz.
Definição
Qualquer sangramento digestivo abaixo do ângulo de atreita;
10-15% dos sangramentos digestivos (95% do cólon);
Nos países desenvolvidos, as duas causas mais comuns de HDB aguda, resultando em sangramento significativo, são a doença diverticular colônica e a angiodisplasia.
Sangramento abaixo do ângulo de Treitz (Junção
duodeno jejunal) compreende jejuno-cólon
10-15% dos casos de hemorragia digestiva aguda.
95% Cólon
5% Intestino Delgado
Quadro clínico
Hematoquezia (sangue vivo nas fezes) ou enterorragia; principal manifestação, indolor e as vezes pode vir acompanhado de cólicas
Inespecíficos
Alteração ritmo intestinal
Distensão intestinal
Incomum
Instabilidade hemodinâmica;
Choque, hipotensão, taquicardia e síncope
DOENÇA DIVERTICULAR
É uma causa importante é comum de hemorragia digestiva baixa (HDB).
Geralmente é assintomática, até que se manifesta como sangramento baixo, uma hematoquezia, enterorragia.
A complicação dela além do sangramento, pode ser uma diverticulite aguda que é uma dor na fossa ilíaca esquerda, geralmente acompanhada de febre, leucocitose.
A colonoscopia é o exame de escolha para doença diverticular com sangramento.
Lembrando que a TC é o padrão ouro para o diagnóstico de diverticulite, ou seja, quando estou suspeitando desse quadro.
As principais complicações além do sangramento, são: abcessos, peritonite, obstrução, intestinal nos casos de diverticulite.
PÓLIPOS INTESTINAIS
DOENÇAS ORIFICIAIS
CÂNCER COLORRETAL
Idade típica acima de 40 anos, sangramento crônico, lento e gradual
Perda de peso, alteração nos movimentos peristálticos, tenesmo, dor abdominal
Colonoscopia: massa friável no cólon pode ser observada. Biópsia é diagnóstica.
Sangramento visível ou sangue oculto nas fezes positivo. Pode apresentar Anemia crônica
HEMORROIDAS
5-10% dos sangramentos baixos
Autolimitado, pouco volumoso e
intermitente. Acompanhadas frequentemente por tecido que prolapsa
Intervenções como ligadura, agentes esclerosantes injetáveis e coagulação com infravermelho
FISSURA ANAL
Sangramento doloroso após evacuação
Tratadas clinicamente com medidas que aumentem o volume das fezes
Aumento da ingestão de água, uso de emolientes das fezes e por pomadas com nitroglicerina de uso tópico
Um pequeno grupo de células que se forma na mucosa do cólon ou do reto.
A maioria é inofensiva. Mas alguns podem se transformar em câncer.
Em geral, pólipos do cólon não apresentam sintomas.
O exame de colonoscopia para rastreamento auxilia no diagnóstico e tratamento precoce dos pólipos, antes de se transformarem em câncer.
Diagnóstico
Exames Complementares
Colonoscopia. Identifica o sangramento e pode ser terapêutica. Mais utilizada em casos leves e moderados pois o paciente precisa estar estável! De preferência com algum preparo de cólon.
Padrão ouro para ver o divertículo
Cintilografia. Mais sensível, detecta sangramentos a partir de 0,1 ml/min. Não define a causa nem a localização exata. Pode ser utilizada para pequenos sangramentos, intermitentes ou investigação de anemia.
Arteriografia. É menos sensível pois necessita de ao menos 0,5ml/min de sangramento. Pode ser diagnóstica e terapêutica (embolização ou injeção de vasopressina). Indicada para sangramentos volumosos, ativo e pacientes instáveis.
Anuscopia: Deve ser a primeira avaliação, para descartar hemorroidas ou fissuras anais que possa estar causando esse sangramento
EDA. Mesmo na suspeita de HDB, a EDA é o primeiro exame, pois sangramentos altos volumosos, com trânsito intestinal acelerado podem aparecer como enterorragia
Avaliação Inicial do Paciente
Inclui a avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e do risco ao paciente.
Sangramento severo
Queda do HT >6 a 8%
PAS 100 BPM
Síncope
Abdome não sensível
Sangramento retal durante as 4 primeiras horas de apresentação
Uso AAS
Índice de choque >ou= 1. Divide a FC pela PAS, com isso é um indicador de instabilidade
História
Ajuda a determinar a origem possível do sangramento gastrointestinal e também avalia a gravidade do sangramento.
Idade >65 anos
Duração do sangramento
Agudo
Intermitente
Crônico
Cor do sangue nas fezes
Tontura ou síncope
Questionar sobre DII, hemorroida, doença diverticular, angiodisplasia, uso ASS
Exames iniciais
Hemograma (atenção ao HT, contagem leucocitária e plaquetária
Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina
VHS e PCR
Exame de fezes
Em casos de sagramento agudo, ativo, contínuo ou intenso, deve se fazer grupo sanguíneo e prova cruzada
Fazer exame físico detalhado, avaliar estado
hemodinâmico do paciente, se ele está taquicárdico, taquipnéico, hipotenso, se tem sinais de instabilidade ou não.
Exame físico geral
Exame abdominal
Toque retal
Anuscopia
Realizar o exame proctológico para eliminar
doenças anorretais – doença hemorroidária
Hemograma – Avaliar anemia ferropriva.
Endoscopia digestiva alta para eliminar causas
gastroduodenais – Hemorragia digestiva alta, já que é mais comum de acontecer do que a HDB.
solicitar apenas em pacientes instáveis
Tratamento
A abordagem inicial dos casos consiste na estabilização hemodinâmica.
Cirúrgico
Indica-se cirurgia aos sangramentos continuados e que receberam mais de 4 a 6 unidades de concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas da admissão.
A localização do sítio de sangramento no pré-operatório possibilita menores ressecções intestinais.
Quando não há a possibilidade de localização exata do sangramento ou a cirurgia está indicada com extrema urgência, é realizada a colectomia total, com alta taxa de mortalidade pós-operatória.
A escolha de anastomose ou de ileostomia após esse procedimento deve basear-se nas condições clínicas do paciente durante a cirurgia.
ANGIODISPLASIAS
2ª principal causa de HDB
Má formação arteriovenosa; conjunto de vasos superficiais na mucosa.
Muito comum em idosos, a hemorragia surge frequentemente do lado direito do cólon, com o ceco sendo o local mais comum, mas pode ocorrer
no restante do cólon e intestino delgado.
Os fatores de risco estão associados a doença renal crônica ou terapia com anticoagulante
A Colonoscopia apresenta lesões estreladas vermelhas, em porejamento. Com a Arteriografia podemos realizar também o tratamento.
Pode se apresentar com sangramento lento e gradual, ou volumoso levando ao choque hemorrágico.
Etiologias
