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Aneurisma de aorta abdominal, REFERÊNCIAS, Alunos: Ana Clara Warkentin,…
Aneurisma de aorta abdominal
Caso Clínico
PACIENTE:
Homem, 65 anos, com história clínica significativa para hipertensão e angina estável. Fuma 40 maços de cigarro por ano. Aposentado. Joga golfe duas vezes por semana.
Medicações atuais: ácido acetilsalicílico, b-bloqueador e nitratos.
EXAME FÍSICO:
Massa abdominal pulsátil assintomática, pulsos carotídeos e dos membros superiores normais. Abdome não sensível e pulsação aórtica, femoral e poplítea proeminentes.
EXAMES DE IMAGEM:
Ultrassonografia revela um aneurisma de 4,2 cm na aorta infrarrenal.
Hipótese diagnóstica:
Aneurisma de aorta abdominal.
TRATAMENTO
:
Novo USG de abdome em 6 meses
Continuar anti-hipertensivo (beta-bloqueador), AAS e nitratos. Acrescentar Estatina.
Cessação do tabagismo
Epidemiologia
Prevalência em homens de 4 a 6 vezes mais elevada que em mulheres.
Afetam, principalmente, a população com mais de 55 anos, com incidência de 2 a 5%.
Em média, são mais de 8.500 mortes por ano, sendo a 10ª causa de morte entre homens acima de 55 anos.
Aneurisma é uma dilatação permanente e localizada superior a 50% do diâmetro arterial normal, podendo ocorrer em qualquer região ao longo da aorta, da raiz até a bifurcação.
Quadro Clínico
Aneurisma roto
Rebaixamento do nível de consciência
Massa abdominal palpável
Hipotensão
Dor abdominal ou lombar
Dor lombar
A maioria dos pacientes são assintomáticos
Dor abdominal localizada no epigástrio
Diagnóstico
Ultrassonografia
Diagnóstico na 1°
Angiorressonância magnética
AAA inflamatório: hemossedimentação e Proteína C- reativa.
Angiotomografia
Usados para mapeamento para planejamento operatório.
AAA Infeccioso: Leucocitose e anemia relativa no hemograma completo com hemoculturas positivas.
Fatores de risco
História familiar
Sexo masculino
Hipertensão arterial sistêmica
Distúrbios do tecido conjuntivo
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Hipercolesterolemia
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Obesidade
Tabagismo
Idade
Alta estatura
Não diabético
Etiologia
Aneurismas degenerativos
Degradação proteolítica do tecido conjuntivo da parede da aorta
Metaloproteases derivadas de macrófagos, linfócitos T e células da musculatura lisa secretadas na matriz celular.
Degradação das proteínas da matriz estrutural, como elastina ecolágeno.
Aneurismas inflamatórios
Envolvimento da parede aneurismática por reação inflamatória intensa, formando uma camada fibrosa.
Aneurismas infecciosos (micóticos)
Destruição da camada média por infecção. As bactérias mais comumente envolvidas são Staphylococcus aureus, Salmonella e Treponema pallidum (sífilis terciária).
Aneurismas congênitos
Pacientes com distúrbios do tecido conjuntivo (ex. síndrome de Marfan e Síndrome de Ehlers-Danlos) e válvulas aórticas biscúpides.
Formas
Saculares
há fraqueza focal em porção da parede arterial, resultando em
dilatação assimétrica
Fusiformes
dilatação difusa para todas as direções de um segmento arterial
Dissecantes
cursam com abaulamento e dilatação formando aneurismas
Complicações
Rotura
Tríade clássica: dor aguda, hipotensão e massa pulsátil
Perda de consciência temporária e dor
Embolização distal
Trombose ( rara)
Tratamento
Detectado aneurisma
• Menos que 2,6 cm: não recomenda triagem adicional
• 2,6-2,9 cm: reexaminar em cinco anos
• 3,0 – 3,4cm: reexaminar em três anos
• 3,5-4,4 cm: reexaminar em 12 meses
• 4,5-5,4 cm: reexaminar em seis meses
Indicações para cirurgia
• Aneurisma acima de 5,5 cm (homens)
• Crescimento acima de 0,5 cm em 6 meses ou acima 1 cm/ano
• Aneurisma menores com embolização prévia
• Aneurisma sacular
• Aneurisma acima de 5 cm ( mulheres)
Intervenção cirúrgica
Aneurismectomia com Endoaneurismorrafia
O reparo eletivo permite realizar a exposição das artérias ilíacas e de colo do aneurisma ➞ é feito a heparinização ➞ colocação do clampe ➞ saco pode ser aberto ➞ controlado o sangramento de reflxo ➞ anastomose proximal ( chuleio com fios inabsorvíveis) suturando um enxerto em poliéster ➞ completada anastomose proximal➞ examinar para retirada de clampre proximal➞ realizar em chuleio contínuo para anastomose distal.
Aneurismaendovascular (REVA)
Por meio de acesso arterial, maior parte das vezes femoral, de uma endoprótese que se fixa nas paredes das artérias proximais e distais ao aneurisma, excluindo-o da circulação. São usadas mais as próteses bifurcadas com início na aorta infrarrenal e final nas artérias ilíacas comuns.
Contra indicações: insuficiência renal dialítica, tortuosidade das artérias ilíacas ou do colo do aneurisma, calibre pequeno das artérias femoral/ilíaca, trombo no colo proximal, colo proximal muito curto
Complicações pós operatórias
Isquemia de membro
Isquemia instestinal
Isquemia medular
Infarto agudo do miocárdio, pneumonia e insuficiência renal
Iatrogênicas
Procedimento: mau posicionamento da prótese, obstrução arteriais, rotura de vaso, Endoleak
ENDOLEAK
TIPO I: vazamento nas extremidades proximal ou distal da endoprótese
TIPO II: fluxo retrógrado originado de ramos da aorta que se comunicam com o saco aneurismático.
TIPO III: vazamento por desconexões de seguimento da endoprótese
TIPO IV: originado das porosidades da malha dos tecidos das endopróteses.
TIPO V: endotensão - o saco aneurismático se expande e não há vazamento detectável.
OBS.: os tipos I, III, V: tratamento imediato. Já os tipos II e IV: observação e tratados conforme a expansão do saco aneurismático
Fístulas aortoentéricas
Pseudoaneurismas
Infecção de próteses
Trombose de próteses
Avaliação pré operatória
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Raio-x de tórax
Hemograma completo :
Parâmetros bioquímicos
Coagulação
EAS
Diagnósticos diferenciais
Diverticulite
Cólica Ureteral
Síndrome do Intestino irritável
Aneurismas
Classificação
Congênito
Válvulas aórticas bicúspides
Sindrome de Marfan
Infecciosa
Staphylococcus
Salmonella
Chlamydia Pneumoniae
Sifílis Terciária
Inflamatória
Fibrose pneurismática, espessamento das paredes, aderências
Rastreamento
USG
Homens de 65-75 anos que já fumaram.
Homens de 65-75 anos que nunca fumaram mas com fatores de risco, como: Histórico familiar, idade avançada 65-75 anos.
Avaliação com cirurgião vascular > 5.5cm Intervalo anual > 3-4.4cm Intervalo trimestral> 4.5-5.4 com Dispensado < 3cm
Fisiopatologia
Degradação do tecido conjuntivo da parede da aorta por meio de metaloproteases derivadas de macrófagos, línfocitos T e células da musculatura lisa celular, ocorrendo degradação de proteínas como elastina e colágeno.
REFERÊNCIAS
Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015
Diretriz Brasileira para o tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal - Ministério da Saúde
https://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-abdominal-aortic-aneurysm/abstract/271
https://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-abdominal-aortic-aneurysm/abstract/186
https://sbacvsp.com.br/wp-content/uploads/2016/05/aneurismas-da-aorta-abdominal.pdf
Alunos: Ana Clara Warkentin, Andressa Rainy, Camila Júlia, Christovam, Maria Eduarda Barros, Mateus Eduardo, Jhullyana Rocha, José Alexandre