CIRURGIA PEDIÁTRICA - TRATO ALIMENTAR
INTUSSUSCEPÇÃO
Quadro clinico
Estiramento das pernas em direção ao abdome durante episódio de dor
Vômitos
Fezes muco sanguinolenta
Fezes em geleia de amora
Massa abdominal palpável
Dor abdominal em cólica grave
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
ESTENOSE PILÓRICA
Quadro clinico
Quadro clinico
Distensão abdominal progressiva
Vômitos biliosos
Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vida
Alguns casos
Enterocolite
Diarreia
Obstipação
Distensão abdominal
Febre
Hematoquezia
Peritonite
Causa + comum de morte em pcts com doença de Hirschsprung não corrigida
Alterna
Piora progressiva de êmese sem bile
Com o tempo, vômitos mais frequentes
Peristalse gástrica
Forçados
Em jato
Desde o QSE até o epigástrio
Logo após, o bebê pede alimentação adicional
Tumor pilórico em formato de azeitona
Oliva pilórica
Patognomônico
Diagnóstico diferencial
Apendicite
Gastroenterite
ITU
Estenose pilorica
Diagnóstico diferencial
Choro inconsolável
Em formato de salsicha
Pode ser não bilioso no inicio
Torna-se biliosa a medida que a obstrução progride
Achado tardio
Durante intervalos a criança apresenta-se quieta
Síndrome do tampão meconial
Íleo meconial
Síndrome do cólon esquerdo curto
Constipação cronica
Artéria ou estenose do intestino delegado distal
Hipotireoidismo
Diagnóstico diferencial
Refluxo gastroesofágico
Má rotação
Atresia pilórica
Atresia duodenal
Alergia alimentar
Diarreia infecciosa aguda
A mãe de um menino de 12 meses telefona-lhe à meia-noite dizendo que seu filho está chorando incessantemente nas últimas 6 horas. Suas crises de choro duram cerca de 20 minutos, e então desaparecem completamente por 15 mi- nutos. Desde o início da tarde, a criança não está comendo muito e começou a vomitar as pequenas quantidades de suco e leite que ingeriu. Ela decidiu telefonar porque o vômito agora é verde e as crises de choro parecem estar piorando.
Na emergência, você lembra que o paciente não tem nenhuma história médica pregressa, nasceu a termo, sem complicações, e suas imunizações estão em dia. Ao exame, sua temperatura é de 37,7°C, frequência respiratória de 40 mpm, pulso de 155 bpm, pressão arterial de 109/60 mmHg e peso de 10 kg. Ele chora inconsolavelmente por 15 minutos, puxando suas pernas até a altura do tórax, e depois se aquieta. Você nota que ele ainda produz lágrimas, e suas mucosas estão úmidas. O exame do coração e pulmões é normal; o exame abdominal revela ruídos intestinais acentuadamente diminuídos, com sensibilidade generalizada à palpação. Você sente uma massa em forma de salsicha no lado direito do abdome. Sua fralda apresenta um pouco de fezes sanguinolentas misturadas com muco. O restante do exame é normal.
Referências:
- SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
- NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 19a Edição. Elsevier. 2013.
- UPTODATE
Letargia
Palidez
Tratamento
sinais vitais normais / sem perfuração
Redução não operatória
Sinais clínicos graves ou tem perfuração
Redução cirurgica
Enema com contraste
Corrigir hipovolemia
ressuscitação com fluídos isotônicos
Antibiótico profilático não tem necessidade
exceto se instabilidade hemodinâmica ou septicemia associado
Pneumática (ar)
método de escolha
Hidrostático (contraste solúvel em água e bário)
Exame físico
Sem sensibilidade abdominal, ou apenas sensibilidade focal (especialmente no abdome médio ou superior direito).
Abdômen não distendido.
Letargia ou consciência alterada (muitas vezes episódica).
Massa "em forma de salsicha" palpável no abdome médio ou superior direito.
Quadrante inferior direito que é escafóide.
Características que são mais específicas para intussuscepção, mas estão presentes em uma minoria de pacientes.
Exame físico
Distensão abdominal.
Canal anal apertado com uma ampola vazia.
Esfíncter anal apertado.
Sinal de esguicho ou sinal de explosão
Pode haver uma liberação explosiva de gases e fezes após o toque retal.
Exame físico
Palpação de massa móvel á nível de piloro
Oliva pilórica "azeitona"
Massa firme na borda lateral do músculo reto abdominal no quadrante superior direito do abdome.
Mucosas e turgor cutâneo – Para avaliar a hidratação.
Peso e comprimento – Para avaliar o estado nutricional.
Peristaltismo de luta
Kussmaul
CLASSIFICAÇÃO
Ileocólica
90%
íleo-ileal
íleo-ileo-cólica
jejuno-jejunal
Exames complementares
USG
Corte transversal
Sinal do alvo
Corte longitudinal
pseudorrim
Raio-X
Sinal da taça
Exames complementares
Raio-X
Zona de transição;
Cólon sigmoide dilatado.
Reto estreito;
Biópsia retal
Padrão ouro
Exames complementares
USG
Raio-x abdominal
Peritonite
Tentativa de redução por enema com contraste sem sucesso
Laparotmia
Fatores de risco
sexo masculino
idade de 6 a 12 meses
doença viral prévia
variação sazonal
vacina de primeira geração contra rotavírus
Fatores de risco
Tratamento
Depende do curso da doença
Se acomete retossigmoide (80%casos) e sem enterocolite
menino primogênito
história familiar de estenose pilórica
prematuridade
exposição precoce à eritromicina
1) Irrigação intestinal
exposição materna a macrolídeos
2) Cirurgia definitiva
Tratar a distensão abdominal antes da cirurgia
Caso tenha enterocolite
Fatores de Risco
Irrigação intestinal mais intensa
Fluidoterapia intravenosa
Síndrome de Down
ATB
sexo masculino
Procedimento de Swenson
mutações genéticas (cromossomos 10 e 21)
neoplasia endócrina múltipla tipo IIA
Descompressão por colostomia ou ileostomia
Procedimento de Duhamel
Procedimento de Soave
Tratamento
Piloromiotomia de Ramstedt
Antes, normalizar nível sérico de bicarbonato
Incisão da musculatura pilórica espessada com preservação da mucosa subjacente
Fisiopatologia
Invaginação do intestino
Edema
Sangramento da mucosa
Aumento da pressão
Lumen proximal para distal
Obstrução do retorno venoso
Fluxo arterial comprometido
Isquemia
Necrose
Perfuração
Idiopática
Tecido linfoide bem desenvolvido
Parede intestinal fina
Lúmen intestinal estreito
Fixação inadequada ileocecal
Hiperplasia linfoide mesentérica
Peristaltismo anormal
Edema da parede intestinal
Fisiopatologia
Achados
Ausência de cél ganglionares
Presença de nervos hipertróficos
Aumento da atividade a AChE
Falha no desenvolvimento da crista neural
As cél param de migrar para o TGI
Plexo de Auerbach
Plexo de Henle
Plexo de Meissner
Contrações desordenadas
Espasmo
Ausência de peristaltismo
contração intensa
Obstrução colônica parcial ou total
Fisiopatologia
Desidratação
Alcalose
Hipoclorêmica
Hipocalêmica
Hipovolemia
Aumento da aldosterona
Absorção renal de Na e H2O
Anormalidades eletrolíticas
Etiologia
Hiperplasia das placas de Peyer
Hiperplasia tecido linfoide na parede intestinal
Pólipos luminais
Tumores malignos
Lipoma
Divertículo de Meckel
Púrpura de Henoch-Schönlein
Cistos de duplicação entérica
Vacina rotavírus 1ª geração
Etiologia
Defeito genético - deleção no braço longo do cromossomo 10
Etiologia
Hiperacidez associado a contrações e hipertrofia pilórica
Inervação neural deficiente do músculo pilórico
Ausência de células marca-passo intestinais de Cajal
Deficiência de óxido nítrico