CIRURGIA PEDIÁTRICA - TRATO ALIMENTAR

INTUSSUSCEPÇÃO

Quadro clinico

Estiramento das pernas em direção ao abdome durante episódio de dor

Vômitos

Fezes muco sanguinolenta

Fezes em geleia de amora

Massa abdominal palpável

Dor abdominal em cólica grave

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

ESTENOSE PILÓRICA

Quadro clinico

Quadro clinico

Distensão abdominal progressiva

Vômitos biliosos

Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vida

Alguns casos

Enterocolite

Diarreia

Obstipação

Distensão abdominal

Febre

Hematoquezia

Peritonite

Causa + comum de morte em pcts com doença de Hirschsprung não corrigida

Alterna

Piora progressiva de êmese sem bile

Com o tempo, vômitos mais frequentes

Peristalse gástrica

Forçados

Em jato

Desde o QSE até o epigástrio

Logo após, o bebê pede alimentação adicional

Tumor pilórico em formato de azeitona

Oliva pilórica

Patognomônico

Diagnóstico diferencial

Apendicite

Gastroenterite

ITU

Estenose pilorica

Diagnóstico diferencial

Choro inconsolável

Em formato de salsicha

Pode ser não bilioso no inicio

Torna-se biliosa a medida que a obstrução progride

Achado tardio

Durante intervalos a criança apresenta-se quieta

Síndrome do tampão meconial

Íleo meconial

Síndrome do cólon esquerdo curto

Constipação cronica

Artéria ou estenose do intestino delegado distal

Hipotireoidismo

Diagnóstico diferencial

Refluxo gastroesofágico

Má rotação

Atresia pilórica

Atresia duodenal

Alergia alimentar

Diarreia infecciosa aguda

A mãe de um menino de 12 meses telefona-lhe à meia-noite dizendo que seu filho está chorando incessantemente nas últimas 6 horas. Suas crises de choro duram cerca de 20 minutos, e então desaparecem completamente por 15 mi- nutos. Desde o início da tarde, a criança não está comendo muito e começou a vomitar as pequenas quantidades de suco e leite que ingeriu. Ela decidiu telefonar porque o vômito agora é verde e as crises de choro parecem estar piorando.


Na emergência, você lembra que o paciente não tem nenhuma história médica pregressa, nasceu a termo, sem complicações, e suas imunizações estão em dia. Ao exame, sua temperatura é de 37,7°C, frequência respiratória de 40 mpm, pulso de 155 bpm, pressão arterial de 109/60 mmHg e peso de 10 kg. Ele chora inconsolavelmente por 15 minutos, puxando suas pernas até a altura do tórax, e depois se aquieta. Você nota que ele ainda produz lágrimas, e suas mucosas estão úmidas. O exame do coração e pulmões é normal; o exame abdominal revela ruídos intestinais acentuadamente diminuídos, com sensibilidade generalizada à palpação. Você sente uma massa em forma de salsicha no lado direito do abdome. Sua fralda apresenta um pouco de fezes sanguinolentas misturadas com muco. O restante do exame é normal.

Referências:


  • SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
  • NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 19a Edição. Elsevier. 2013.
  • UPTODATE

Letargia

Palidez

Tratamento

sinais vitais normais / sem perfuração

Redução não operatória

Sinais clínicos graves ou tem perfuração

Redução cirurgica

Enema com contraste

Corrigir hipovolemia

ressuscitação com fluídos isotônicos

Antibiótico profilático não tem necessidade

exceto se instabilidade hemodinâmica ou septicemia associado

Pneumática (ar)

método de escolha

Hidrostático (contraste solúvel em água e bário)

Exame físico

Sem sensibilidade abdominal, ou apenas sensibilidade focal (especialmente no abdome médio ou superior direito).

Abdômen não distendido.

Letargia ou consciência alterada (muitas vezes episódica).

Massa "em forma de salsicha" palpável no abdome médio ou superior direito.

Quadrante inferior direito que é escafóide.

Características que são mais específicas para intussuscepção, mas estão presentes em uma minoria de pacientes.

Exame físico

Distensão abdominal.

Canal anal apertado com uma ampola vazia.

Esfíncter anal apertado.

Sinal de esguicho ou sinal de explosão

Pode haver uma liberação explosiva de gases e fezes após o toque retal.

Exame físico

Palpação de massa móvel á nível de piloro

Oliva pilórica "azeitona"

Massa firme na borda lateral do músculo reto abdominal no quadrante superior direito do abdome.

Mucosas e turgor cutâneo – Para avaliar a hidratação.

Peso e comprimento – Para avaliar o estado nutricional.

Peristaltismo de luta

Kussmaul

CLASSIFICAÇÃO

Ileocólica

90%

íleo-ileal

íleo-ileo-cólica

jejuno-jejunal

Exames complementares

USG

Corte transversal

Sinal do alvo

Corte longitudinal

pseudorrim

Raio-X

Sinal da taça

Exames complementares

Raio-X

Zona de transição;

Cólon sigmoide dilatado.

Reto estreito;

Biópsia retal

Padrão ouro

Exames complementares

USG

Raio-x abdominal

Peritonite

Tentativa de redução por enema com contraste sem sucesso

Laparotmia

Fatores de risco

sexo masculino

idade de 6 a 12 meses

doença viral prévia

variação sazonal

vacina de primeira geração contra rotavírus

Fatores de risco

Tratamento

Depende do curso da doença

Se acomete retossigmoide (80%casos) e sem enterocolite

menino primogênito

história familiar de estenose pilórica

prematuridade

exposição precoce à eritromicina

1) Irrigação intestinal

exposição materna a macrolídeos

2) Cirurgia definitiva

Tratar a distensão abdominal antes da cirurgia

Caso tenha enterocolite

Fatores de Risco

Irrigação intestinal mais intensa

Fluidoterapia intravenosa

Síndrome de Down

ATB

sexo masculino

Procedimento de Swenson

mutações genéticas (cromossomos 10 e 21)

neoplasia endócrina múltipla tipo IIA

Descompressão por colostomia ou ileostomia

Procedimento de Duhamel

Procedimento de Soave

Tratamento

Piloromiotomia de Ramstedt

Antes, normalizar nível sérico de bicarbonato

Incisão da musculatura pilórica espessada com preservação da mucosa subjacente

Fisiopatologia

Invaginação do intestino

Edema

Sangramento da mucosa

Aumento da pressão

Lumen proximal para distal

Obstrução do retorno venoso

Fluxo arterial comprometido

Isquemia

Necrose

Perfuração

Idiopática

Tecido linfoide bem desenvolvido

Parede intestinal fina

Lúmen intestinal estreito

Fixação inadequada ileocecal

Hiperplasia linfoide mesentérica

Peristaltismo anormal

Edema da parede intestinal

Fisiopatologia

Achados

Ausência de cél ganglionares

Presença de nervos hipertróficos

Aumento da atividade a AChE

Falha no desenvolvimento da crista neural

As cél param de migrar para o TGI

Plexo de Auerbach

Plexo de Henle

Plexo de Meissner

Contrações desordenadas

Espasmo

Ausência de peristaltismo

contração intensa

Obstrução colônica parcial ou total

Fisiopatologia

Desidratação

Alcalose

Hipoclorêmica

Hipocalêmica

Hipovolemia

Aumento da aldosterona

Absorção renal de Na e H2O

Anormalidades eletrolíticas

Etiologia

Hiperplasia das placas de Peyer

Hiperplasia tecido linfoide na parede intestinal

Pólipos luminais

Tumores malignos

Lipoma

Divertículo de Meckel

Púrpura de Henoch-Schönlein

Cistos de duplicação entérica

Vacina rotavírus 1ª geração

Etiologia

Defeito genético - deleção no braço longo do cromossomo 10

Etiologia

Hiperacidez associado a contrações e hipertrofia pilórica

Inervação neural deficiente do músculo pilórico

Ausência de células marca-passo intestinais de Cajal

Deficiência de óxido nítrico