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SCA, Dosage des tropo dans le SCA ST -, Fibrinolyse, DAI post infarctus : …
SCA
Particularites
DD : myocardite
ST+ Tropo +
IRM : rehaussement tardif non systematisé
IDM VD
CI des hypotenseurs
Choc cardiogénique ++
RIVA :
Rythme idioventriculaire acceléré
Rythme d’échappement ventriculaire (pas onde P, QRS large)
Rapide : 80-120 bpm
Qui s’observent à la reperfusion ou au décours d’un ACR ischémique récupéré
DD : TV lente
SCA grave
TdR
Insuff cardiaque aigue
Choc cardiogénique
Rupture piliers et IM
ACR (>50% des ACR sont sur SCA)
Ischémie du pilier et IM
En cas d’infarctus du territoire inférieur (D2 D3 AvF, CD)
OAP unilatéral droit
Thrombus intraVG
Complique les SCA apicaux
Apres le SCA ST+
BASIC
BB dans les 24h
Atenolol si FEVG normale
Bisoprolol si FEVG alteree
IC bradycardisants si CI au BB
AAP :check:
Aspirine 75 a vie
Bi agregation 12 mois
➡️IPP obligatoire si bi agregation plaquettaire
Statines dose max
IEC dans les 24h
Controle des FDRCV
Penser a debuter précocément l’eplerone si
FEVG <40%, insuff cardiaque …
ETT dans les 24h
Evaluer les sequelles
Evaluer FEVG
Hospit USIC
Position assise possible >12h
Marche plat J2
Marche cote J3
Sortie après 3j
AT pour 1 mois
Récidive/persistance de la douleur après revascularisation
Thrombose de stent
:red_flag:
ECG
Péricardite
Majorée inspiration profonde
Soulagée par antéflexion du tronc
Fébricule et SIB
PEC : aspirine doses anti inflammatoires + colchicine
CI activité physique 3 mois
Syndrome coronaire chronique : angor d’effort
1) Confirmer la douleur angineuse
Elimination des DD
2) Test d’ischemie
Proba faible : Coroscan ou ECG d’effort
Proba interm : ECG d’effort ou imagerie
Proba forte : Imagerie ou coro d’emblee
ECG d’effort 1ere intention :check:
CI absolues
:no_entry:
RA serre symptomatique
SCA recent <5j ou non stabilisé
TdR,
FA
,
TdC
Mauvaise tolerance (hypotension malaise dyspnee)
Insuffisance cardiaque non controlée
EP TVP recente
Stenose du tronc commun
Criteres d’arret :
Epreuve positive : reproduction douleur ou modif electrique
FMT atteinte 220-age
PAS >210
Mauvaise tolerance
Autres
ETT de stress a la dobutamine
IRM stress a la dobu ou adenosine
Scinti myocardique au dypiridamole
CI si asthme
2e intention
Coroscanner
3) Si test d’ischemie +
Coro non urgente
Stenose significative (70% ou 50% tronc commun)
Signes de gravite au test d’ischemie
Persistance de l’angor sous ttt med
➡️ Si angioplastie : bitherapie aspirine clopidogrel 6mois
➡️ Arret metformine 48h avant
TTT med :
:check:
Aspirine 75
Statines avec obj <0,7
Anti angineux
Derives nitres: en association si persistant
oraux ou patch
+natispray
BB 1ere intention
Cardioselectif
CI :no_entry: : Asthme BPCO severe, Raynaud, Bradycardie, BAV2-3
Anticalciques 2e intention
Si CI au BB
En association au BB si persistance de l’angor
IC non bradycardisant ou ivabradine
Angor vasospatique
Ivabradine
Si CI au BB ou en association
Angor vasospastique Prinzmetal
Clinique :
Sujet jeune
Douleurs nocturnes 2e partie nuit
Douleurs a la recup d’un effort important
Douleurs au froid sexe stress
Test d’ischemie
Aspect ST +
:checkered_flag:
Hyperexcitabilite ventriculaire
PEC
Coro INDISPENSABLE
:warning:
Determine si coronaires saines ou atheromateuss
Test diagnostique au Methergrin
TTT med
CI des BB
:no_entry:
2 IC a forte dose
un bradycardisant
un non bradycardisant
Instable : les 3 o
De novo <3 mois
Crescendo
De repos
ECG
ST+
Diagnostic electro-clinique
Pas de tropo
Coro en urgence
2h a partir de l’ecg
Coro possible : coro
Aspirine 300
Prasugrel ou Ticagrelor
HNF IVSE
Coro impossible dans les 2h :
Thrombolyse IV
Aspirine 300
Clopidogrel
HNF ou HBPM après la fibrinolyse
Coro des que possible
➡️ De suite si echec thrombolyse (=sauvetage)
➡️ Dans les 24h si succes
Morphine +/- BZD
O2 uniquement si Sat <90%
Pas de ST+ = dosage troponine
Cycle tropo US H0 et H1
RP systematique (DD)
ETT
Tropo - = angor instable
Plaque d’atherome qui genere des douleurs mais qui n’occlut pas
On y croit vraiment : coro non urgente
Proba haute :
echo de stress
IRM
Proba faible : Coro scanner
Hospit en USIC <24h
Surveillance scopee courte
Tropo + = SCA ST-
PEC
Aspirine 300
HBPM ou Fondaparinux dose préventive
Dérivés nitrés IV ou sublingual pour la douleur
Ajout du 2e anti agregant seulement en per coro
Timing de la coro :
<2h si
TV FV
Douleur refractaire non calmee par les derives nitres
OAP
Choc cardiogenique
<24h : le reste
Equivalent SCA ST+ nécessitant une PEC identique en l’absence de ST+ :
Apparition BBG/BBD + symptomatologie SCA
:red_flag:
Choc cardiogénique
IM aigue
TdR
Dosage des tropo dans le SCA ST -
Tropo neg
Douleurs >3h : :red_cross:
Douleurs <3h : refaire H1
Tropo + franche
(> 5N)
Coro
Tropo + légère
Penser à une myocardite
Refaire H1
Fibrinolyse
Succès de la fibrinolyse :
Régression ST+ de >50%
ET disparition de la douleur
CI absolues thrombolyse
:no_entry:
Hemorragie cerebrale <6 mois
MAV ou tumeur cerebrale
TC severe recent
Trouble coagulation
Chir generale <10j
Chir vasc <1mois
Ulcere evolutif
PL ou PBH <24h
Dissection aortique
DAI post infarctus :
FEVG <35% malgré les 4 TTT
Au moins 6 semaines apres infarctus
Avant 6 semaines : lifevest
Clopidogrel
: jamais avant la coro. :forbidden:
Possible en per ou post coro
Possible si CI au clopi/tica (AVC hemorragique, TAC associé…)
➡️ CI du Prasugrel : age >75 poids <60kg
ATCD AVC
:no_entry:
Coronarographie
:
Pre op valves : Coro TDM ou coro
Angor avec test d’ischemie +
SCA ST- ou ST+
Angor Prinzemetal
Bilan de TdR
A envisager si ACR (choquable++) sans étiologie trouvée
Si patient déjà sous antico : clopi
Pas d’antalgiques dans le SCA ST-