SCA

Instable : les 3 o

  • De novo <3 mois
  • Crescendo
  • De repos

ECG

ST+

Diagnostic electro-clinique

  • Pas de tropo
  • Coro en urgence

Pas de ST+ = dosage troponine


  • Cycle tropo US H0 et H1
  • RP systematique (DD)
  • ETT

Tropo - = angor instable

  • Plaque d’atherome qui genere des douleurs mais qui n’occlut pas

Tropo + = SCA ST-

PEC

  • Aspirine 300
  • HBPM ou Fondaparinux dose préventive
  • Dérivés nitrés IV ou sublingual pour la douleur
  • Ajout du 2e anti agregant seulement en per coro

2h a partir de l’ecg

Coro possible : coro

  • Aspirine 300
  • Prasugrel ou Ticagrelor
  • HNF IVSE

Coro impossible dans les 2h :

  • Thrombolyse IV
  • Aspirine 300
  • Clopidogrel
  • HNF ou HBPM après la fibrinolyse
  • Coro des que possible
    ➡️ De suite si echec thrombolyse (=sauvetage)
    ➡️ Dans les 24h si succes

Timing de la coro :

<2h si

  • TV FV
  • Douleur refractaire non calmee par les derives nitres
  • OAP
  • Choc cardiogenique

<24h : le reste

DAI post infarctus :

  • FEVG <35% malgré les 4 TTT
  • Au moins 6 semaines apres infarctus
  • Avant 6 semaines : lifevest

On y croit vraiment : coro non urgente

Proba haute :

  • echo de stress
  • IRM

Proba faible : Coro scanner

Syndrome coronaire chronique : angor d’effort

1) Confirmer la douleur angineuse

  • Elimination des DD

2) Test d’ischemie

  • Proba faible : Coroscan ou ECG d’effort
  • Proba interm : ECG d’effort ou imagerie
  • Proba forte : Imagerie ou coro d’emblee

3) Si test d’ischemie +

Clopidogrel : jamais avant la coro. 🚫

  • Possible en per ou post coro
  • Possible si CI au clopi/tica (AVC hemorragique, TAC associé…)

➡️ CI du Prasugrel : age >75 poids <60kg ATCD AVC ⛔

ECG d’effort 1ere intention ✅

CI absolues ⛔

  • RA serre symptomatique
  • SCA recent <5j ou non stabilisé
  • TdR, FA, TdC
  • Mauvaise tolerance (hypotension malaise dyspnee)
  • Insuffisance cardiaque non controlée
  • EP TVP recente
  • Stenose du tronc commun

Criteres d’arret :

  • Epreuve positive : reproduction douleur ou modif electrique
  • FMT atteinte 220-age
  • PAS >210
  • Mauvaise tolerance

Autres

ETT de stress a la dobutamine

IRM stress a la dobu ou adenosine

Scinti myocardique au dypiridamole

  • CI si asthme
  • 2e intention

Coroscanner

Coro non urgente

  • Stenose significative (70% ou 50% tronc commun)
  • Signes de gravite au test d’ischemie
  • Persistance de l’angor sous ttt med

➡️ Si angioplastie : bitherapie aspirine clopidogrel 6mois
➡️ Arret metformine 48h avant

TTT med :

✅

  • Aspirine 75
  • Statines avec obj <0,7

Anti angineux

Derives nitres: en association si persistant

  • oraux ou patch
  • +natispray

BB 1ere intention

  • Cardioselectif
  • CI ⛔ : Asthme BPCO severe, Raynaud, Bradycardie, BAV2-3

Anticalciques 2e intention

Si CI au BB

En association au BB si persistance de l’angor

  • IC non bradycardisant ou ivabradine

Angor vasospatique

Ivabradine

  • Si CI au BB ou en association

Angor vasospastique Prinzmetal

Clinique :

  • Sujet jeune
  • Douleurs nocturnes 2e partie nuit
  • Douleurs a la recup d’un effort important
  • Douleurs au froid sexe stress

Test d’ischemie

  • Aspect ST + 🏁
  • Hyperexcitabilite ventriculaire

PEC

Coro INDISPENSABLE ⚠

  • Determine si coronaires saines ou atheromateuss
  • Test diagnostique au Methergrin

TTT med

CI des BB ⛔

2 IC a forte dose

  • un bradycardisant
  • un non bradycardisant

Coronarographie :

  • Pre op valves : Coro TDM ou coro
  • Angor avec test d’ischemie +
  • SCA ST- ou ST+
  • Angor Prinzemetal
  • Bilan de TdR
  • A envisager si ACR (choquable++) sans étiologie trouvée

Hospit en USIC <24h

  • Surveillance scopee courte

Apres le SCA ST+

BASIC

BB dans les 24h

  • Atenolol si FEVG normale
  • Bisoprolol si FEVG alteree
  • IC bradycardisants si CI au BB

AAP ✅

  • Aspirine 75 a vie
  • Bi agregation 12 mois

➡️IPP obligatoire si bi agregation plaquettaire

Statines dose max

IEC dans les 24h

Controle des FDRCV

Equivalent SCA ST+ nécessitant une PEC identique en l’absence de ST+ :

  • Apparition BBG/BBD + symptomatologie SCA 🚩
  • Choc cardiogénique
  • IM aigue
  • TdR

ETT dans les 24h

  • Evaluer les sequelles
  • Evaluer FEVG

Fibrinolyse

Particularites

DD : myocardite

  • ST+ Tropo +
  • IRM : rehaussement tardif non systematisé

IDM VD

  • CI des hypotenseurs
  • Choc cardiogénique ++

RIVA :

  • Rythme idioventriculaire acceléré
  • Rythme d’échappement ventriculaire (pas onde P, QRS large)
  • Rapide : 80-120 bpm
  • Qui s’observent à la reperfusion ou au décours d’un ACR ischémique récupéré
  • DD : TV lente

Hospit USIC

  • Position assise possible >12h
  • Marche plat J2
  • Marche cote J3
  • Sortie après 3j
  • AT pour 1 mois

Penser a debuter précocément l’eplerone si

  • FEVG <40%, insuff cardiaque …

Dosage des tropo dans le SCA ST -

Tropo neg

Douleurs >3h : ❌

Douleurs <3h : refaire H1

Tropo + franche
(> 5N)

Coro

Tropo + légère

Penser à une myocardite

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SCA grave

  • TdR
  • Insuff cardiaque aigue
  • Choc cardiogénique
  • Rupture piliers et IM
  • ACR (>50% des ACR sont sur SCA)

Ischémie du pilier et IM

  • En cas d’infarctus du territoire inférieur (D2 D3 AvF, CD)
  • OAP unilatéral droit

Thrombus intraVG

  • Complique les SCA apicaux

Récidive/persistance de la douleur après revascularisation

Thrombose de stent 🚩

  • ECG

Péricardite

  • Majorée inspiration profonde
  • Soulagée par antéflexion du tronc
  • Fébricule et SIB
  • PEC : aspirine doses anti inflammatoires + colchicine
  • CI activité physique 3 mois

Refaire H1

Succès de la fibrinolyse :

  • Régression ST+ de >50%
  • ET disparition de la douleur

CI absolues thrombolyse ⛔

  • Hemorragie cerebrale <6 mois
  • MAV ou tumeur cerebrale
  • TC severe recent
  • Trouble coagulation
  • Chir generale <10j
  • Chir vasc <1mois
  • Ulcere evolutif
  • PL ou PBH <24h
  • Dissection aortique

Si patient déjà sous antico : clopi

Pas d’antalgiques dans le SCA ST-

Morphine +/- BZD
O2 uniquement si Sat <90%