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Choque - Coggle Diagram

- - - - melhora fluxo sanguíneo microvascular + aumento DC
        
        cristaloides:
        
        SF0,9% ou ringer lactato
        
        reposição >2L é preferível ringer lactato
        
        considerar quantidade de volume administrada, eletrólitos, função renal e efeitos adversos
        
        albumina:
        
        evitada TCE
        
        cirróticos com hipoalbuminemia, redução volume intravascular e sobrecarga volemica total
        
        hemocomponentes:
        
        concentrado de hemácias
        
        concentrado de plaquetas
        
        aférese de plaquetas
        
        plasma fresco congelado
        
        crioprecipitado
        
        classificação choque hipovolêmico
        
        classe I:
        
        perda sanguínea <15% (<750ml)
        
        FC <100 bpm
        
        PA normal
        
        FR normal
        
        DU >30 ml/h
        
        Glasgow normal
        
        déficit de base 0 a -2 mEq/L
        
        cristaloides
        
        1 more item...
  - - - alvo Hb >7 g/dl (transfusão se Hb <7)
        
        Hb >8-8,5 se cardiopatas
        
        grau III e IV: independente de Hb
        
        reações transfusionais adversas:
        
        agudas = <24h
        
        tardias = >24h
        
        imunológicas ou não
        
        infecciosas ou não
        
        reação hemolítica aguda:
        
        aguda imunológica
        
        febre, calafrios, dor lombar e torácica, hipotensão, oligúria, hemoglobinúria, choque, anemia, icterícia, CIVD
        
        incompatibilidade eritrocitária
        
        reação febril não hemolítica:
        
        aguda imunológica
        
        tremores, calafrios, febre, cefaleia, náuseas, vômitos
        
        anticorpos contra antígenos leucocitários e citocinas
        
        reação alérgica:
        
        aguda imunológica
        
        prurido, rash, urticária
        
        anticorpos contra proteínas pasmáticas
        
        1 more item...
  - - - dobutamina, nitroglicerina, nitroprussiato não precisam de acesso venoso central (sem ação vasoconstritora)
      - hipotensão persistente após ressucitação volêmica
        
        *tendência de iniciar precocemente enquando ressucitação está em andamento
        
        PA arterial invasiva para monitorar PAM
        
        cateter venoso central para adm drogas vasocontritoras
        
        norepinefrina:
        
        1ª escolha no choque (exceto anafilático)
        
        aumento PAM
        
        pouca alteração FC ou DC
        
        ação sobre alfa-1 e beta-2
        
        0,1-2 mcg/kg/min (2-100 mcg/min)
        
        diluição: 1 ampola = 4mg/4ml 4 ampolas + 234ml SG% (60 mcg/ml)
        
        EA: taquiarritmia
        
        dopamina:
        
        ação em receptores dopa (<5 mcg/kg/min)
        
        ação em receptores beta (5-10 mcg/kg/min)
        
        ação em receptores alfa (>10 mcg/kg/min)
        
        uso em bradicardia + hipotensão/ bradiarritmias instáveis
        
        5-20 mcg/kg/min
        
        diluição: 1 ampola = 50mg/10ml 5 ampolas + SF 200ml (1mgml)
        
        EA: arritmias
        
        1 more item...
  - - - PVC: normal = 2-6 mmHg (pressão sangue exerce VCS = AD)
        
        interação DC e volemia
        
        queda DC + redução PVC = hipovolemia
        
        queda DC + PVC elevada = disfunção cardíaca
        
        cateter de artéria pulmonar (CAP):
        
        introdução jugular interna ou subclávia
        
        medida direta PVC, PApulmonar, P oclusão AP, DC
        
        calcular RVP, RV pulmonar, trabalho sistólico VD e VE
        
        hemorragia punção, pneumotórax, arritmias transitórias, rotura artéria pulmonar, infecção
        
        pressão oclusão AP (POAP):
        
        marcador indireto pressão AE, pressão diastólica VE e volume diastólico final VE
        
        redução = hipovolemia
        
        aumento = disfunção VE ou hipervolemia
        
        SvO2:
        
        artéria pulmonar
        
        <65% = menor DC ou menor CaO2
        
        calcular CaO2, DO2, VO2, TEO2
        
        indireta consumo O2 pelos tecidos
        
        análise contorno de pulso:
        
        medida contínua DC
        
        cateter arterial
        
        ecocardiografia:
        
        avaliar DC, Pátrio direito, Partéria pulmonar, POAP, isquemia, endocardite infecciosa, TEP, dissecção aorta, derrame pericárdico, tamponamento, shunt
        
        avaliar volemia e resposta por alteração diâmetro VCI e VCS
        
        1 more item...
  - - - DO2 = oferta de O2
        
        VO2 = consumo de O2
- - - - hipotensão = PAS <90 mmHg ou PAM <70 mmHg + taquicardia
        
        3 janelas de perfusão tecidual = pele + rim + SNC
        
        pele:
        
        fria e úmida
        
        cianose (SatvO2)
        
        palidez
        
        livedo
        
        TEC aumentado
        
        rim:
        
        débito urinário <0,5 ml/kg/h
        
        SNC:
        
        torpor
        
        desorientação
        
        confusão
        
        respiratório:
        
        dispneia
        
        uso musculatura acessória
        
        1 more item...
  - - - acidose metabólica (pH <7,35)
  - - - 4 ou mais critérios
        
        exame físico:
        
        aparância ruim
        
        alteração estado mental
        
        hipotensão >30 min
        
        FC >100 bpm
        
        FR >20 irpm
        
        DU <0,5 ml/kg/h
        
        gasometria arterial:
        
        lactato >4 mmol/L ou >32 mg/dl
        
        BE < -4 mEq/L
        
        POCUS:
        
        diagnóstico e etiologia
        
        derrame pericárdico
        
        tamanho e função VE e VD
        
        variação respiratória VCI
        
        velocidade aórtica por via saída VE
        
        avaliação aorta
        
        pneumotórax
        
        protocolo RUSH
- - - - 4 mecanismos não exclusivos
        
        choque séptico - UTI choque hipovolêmico - DE
- - - - Ligação O2-Hb:
        
        98% O2 ligado Hb
        
        2% dissolvido no plasma
        
        1 Hb carrega 4 moléculas O2
        
        afinidade aumenta se saturação Hb aumenta
        
        capilares pulmonares: ligação facilitada
        
        capilares periféricos: dissociação promovida
        
        Transporte O2 por DC:
        
        depende quantidade no sangue e DC
        
        CaO2 = (1,39 x Hb x Sat artO2) + 0,0031 x PaO2
        
        normal = 16-22
        
        CvO2 = (1,39 x Hb x Sat venO2) + 0,0031 x PvO2
        
        normal = 12-17
        
        DO2 = CaO2 x DC x 10 (700-1400 mL/min)
        
        Difusão O2-mitocôndria:
        
        difusão por mecanismos de controle da microcirculação local
        
        esfíncteres arteriolares = aumento densidade capilar
        
        O2 age como receptor final de elétrons provenientes do metabolismo aeróbico
        
        VO2 = (CaO2 - - CvO2) x DC x 10 (180-280 mL/min)
        
        taxa extração = VO2/DO2 = (Sat artO2 - Sat venO2)/Sat artO2
        
        normal = 20-25%
        
        menor oferta = aumento extração periférica
        
        diminuição progressiva = DO2 crítico = supera adaptação = produção anaeróbica de ATP
        
        hipoperfusão tecidual = disfunção orgânica = resposta inflamatória = mais disfunção
        
        SDMOS: 2 ou mais disfunções orgânicas sem considerar a inicial
- - - - redução volume intravascular (pré-carga reduzida)
        
        redução DC
        
        hemorrágico:
        
        trauma
        
        hemorragia varicosa
        
        úlcera péptica
        
        hemorragia perioperatória
        
        aneurisma aórtico abdominal roto
        
        iatrogênico
        
        não hemorrágico:
        
        perda de fluidos que não sangue
        
        perda de sódio e água
        
        diarreia
        
        necrólise epidérmica tóxica
        
        diurese osmótica
        
        pressão de oclusão artéria pulmonar (pré-carga): normal início ou diminuída fase tardia
        
        DC: normal início ou diminuída fase tardia
        
        1 more item...
    - - patologias cardíacas
        
        falência da bomba e redução DC
        
        cardiomiopatia:
        
        IAM >40% VE
        
        IAM + isquemia extensa e grave por doença coronariana multiarterial
        
        IAVD
        
        exacerbação IC na cardiomiopatia dilatada grave
        
        miocárdio atordoado após PCR
        
        isquemia prolongada
        
        circulação extracorpórea
        
        depressão miocárdica por choque séptico ou neurogênico avançado
        
        miocardite
        
        arrítmica:
        
        taquiarritmias atriais e ventriculares
        
        bradiarritmias
        
        TV sustentada
        
        BAVT
        
        mecânica:
        
        insuficiência valvar aórtica ou mitral grave
        
        ruptura músculo papilar ou cordoalhas tendíneas
        
        dissecção retrógrada da aorta ascendente
        
        ruptura aguda septo interventricular
        
        mixomas atriais
        
        ruptura neurisma parede livre ventricular
        
        pressão de oclusão artéria pulmonar (pré-carga): aumentada
        
        1 more item...
    - - vasodilatação periférica grave
        
        queda da RV sistêmica
        
        choque séptico:
        
        resposta desregulada à infecção
        
        disfunção orgânica com risco de morte
        
        sepse com necessidade de terapia vasopressora + LDH aumentado apesar de ressucitação volêmica adequada
        
        tipo mais comum
        
        choque neurogênico:
        
        vítimas de TCE grave e lesão medula espinhal (acima T6)
        
        interrupção vias autonômicas
        
        diminuição resistência vascular
        
        alteração tônus vagal
        
        choque anafilático:
        
        imunológico
        
        IgE mediado: alimento, inseto, látex
        
        não IgE mediado: omalizumab, infliximab
        
        não imunológicos: exercício, frio, radiocontraste
        
        degranulação mastócitos e/ou basófilos
        
        pode acometer SCV, respiratório, pele, TGI, SNC
        
        choque e obstrução via aérea
        
        choque por cianeto e monóxifo de carbono:
        
        disfunção mitocondrial
        
        cianeto: possui O2 mas não consegue utilizar por bloqueio dosforilação oxidativa
        
        CO: dificuldade ligação O2-Hb por alta afinidade do CO
        
        1 more item...
    - - causas extracardíacas
        
        causam insuficiência cardíaca
        
        vascular pulmonar:
        
        insuficiência ventricular direita por TEP ou hipertensão pulmonar grave
        
        incapacidade gerar pressão suficiente superar alta resistência vascular pulmonar
        
        falha VD
        
        mecânica:
        
        diminuição pré-carga
        
        redução retorno venoso ao AD
        
        enchimento inadequado VD
        
        pneumotórax hipertensivo
        
        pericardite constritiva
        
        cardiomiopatia restritiva
        
        pressão de oclusão artéria pulmonar (pré-carga): normal início ou diminuída fase tardia
        
        tamponamento = aumentada
        
        DC: normal início ou diminuído fase tardia
        
        tamponamento = diminuído
        
        1 more item...
- - - - vômitos em borra de café, hematêmese franca ou melena
        
        etiologias:
        
        ulcera péptica
        
        gastrite ou duodenite erosivas
        
        esofagite
        
        varizes esofagogástricas (cirrose)
        
        gastropatia portal hipertensiva
        
        angiodisplasias e teleangiectasias
        
        síndrome de Mallory-Weiss
        
        úlceras de estresse
        
        lesão de Dieulafoy
        
        extasia vascular gástrica
        
        fístula aortoentérica
        
        doença de Chron
        
        clínica:
        
        hematêmese
        
        melena
        
        hematoquezia
        
        queda PAS >10 mmHg
        
        aumento FC >10 bpm
        
        infecção vírus C ou etilismo
        
        dispepsia ou uso AINES
        
        toque retal com sangue em dedo de luva
        
        linfonodos supraclaviculares
        
        hepatomegalia
        
        esplenomegalia
        
        teleangiectasias
        
        encefalopatia hepática
        
        exames complementares:
        
        EDA em <24h quando estável
        
        repetir 24h
        
        cintilografia mapeamento de hemácias por tecnécio
        
        arteriografia
        
        hemograma com hematócrito e Hb
        
        coagulograma
        
        UR e Cr
        
        TGO e TGP e albumina
        
        eletrólitos
        
        estratificação risco:
        
        esclada de Glasgow Blatchford
        
        risco <=1 = baixo risco
        
        =>12 = alto risco
        
        1 + = EDA
        
        Hb 12-12,9 em H e 10-10,9 em M
        
        Hb 10-10,9 em H
        
        Hb <10 H ou M
        
        PAS 100-109
        
        PAS 90-99 - PAS <90
        
        FC >=100
        
        Ur >30
        
        melena ou síncope
        
        doença hepática ou cardíaca
        
        escala de Rockall:
        
        pré e pós-endoscopia
        
        <60 anos
        
        60-79 anos
        
        =>80 anos
        
        sem alterações
        
        FC> 100 ou PAS >=100
        
        PAS <100
        
        sem comorbidades
        
        IC ou comorbidade grave
        
        CA metastático, IRA, ou insuficiência hepática
        
        Mallory-Weiss ou sem lesão
        
        outros
        
        neoplasia maligna
        
        sangue, coágulo ou vaso sangrante ou visível
        
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        tratamento doença ulcerosa péptica:
        
        esomeprazol ou omeprazol 80mg EV bolus seguido de 40-80mg EV 12/12h
        
        EV 72h se alto risco ressangramento
        
        baixo risco ressangramento = IBP VO
        
        gastroparesia: eritromicina 3mg/kg ou 250mg EV 20-120min antes EDA
        
        EDA = diagnóstico e tratamento
        
        instabilidade ou hematêmese: EDA em 24h
        
        tratamento endoscópico se sangramento ativo ou vaso visível ou coágulo aderido
        
        injeção adrenalina diluída
        
        clipes hemostáticos
        
        dispositivo térmico
        
        embolização angiográfica: sangramento maciço sem controle 1º
        
        uso antiplaquetários ou anticoagulantes: manter IBP
        
        prevenção ressangramento = tratar H. pylori + uso IBP se >60 anos com AINES ou corticoides ou dispepsia e refluxo
        
        classificação de Forrester:
        
        ricso hemorrágia recorrente sem tratamento de 81% no I, 39% no II e 22% no III
        
        I: sangramento ativo
        
        Ia: sangue esguichando
        
        Ib: sangue babando
        
        II: estigmas sangramento
        
        IIa: vaso visível
        
        IIb: coágulo aderido na base da úlcera
        
        IIc: mancha pigmentada plana
        
        III: úlcera base limpa sem sangramento
        
        tratamento cirrose ou hipertensão portal:
        
        varizes esofágicas
        
        EDA <12h
        
        análogos somatostatina: parade temporária sangramento
        
        terlipressina: meia-vida maior e menos EA, 2-4mg EV bolus, seguida por 2mg por 48h, seguida por 1g 4/4h até 5 dias
        
        somatostatina: 250 mcg, seguida por BIC 250-500 mcg até 5 dias
        
        octreotídeo: 50 mcg bolus, seguido por 50 mcg/h EV BIC
        
        ligadura elástica
        
        escleroterapia de varizes
        
        adesivos teciduais em obturação
        
        tamponamento com balão (resgate)
        
        TIPS: passagem de derivação portossistêmica transjugular
        
        shunt postossistêmicos ou transecção esofágica
        
        Child A ou B = terlipressina 2-5 dias + ligadura de varizes
        
        Child C = TIPS
        
        profilaxia 1ª =
        
        cirrose sem varizes: repetir EDA em 3 anos
        
        varizes Child A: BB não seletivos opicional e se não usar fazer EDA cada 2 anos
        
        Chil B ou C fino calibre: BB não seletivos
        
        varizes médio calibre: BB nãoo seletivos (carvedilol 6,25-12,5 mg/dia) + ligadura elástica
        
        prevenção ressangramento = ligadura elástica (ou nitratos) + BB não seletivos/ shunt intra-hepático TP/ derivação cirurgica
        
        prevenção infecção = norfloxacina VO 400mg 12/12h ou ciprofloxacina 500mg EV 12/12h 7 dias ou ceftriaxona 1-2g EV 7 dias
        
        tratamento gastropatia portal hipertensiva:
        
        suplementação ferro
        
        BB não seletivos
        
        ressangramentos + transfusões = TIPS intrahepática ou derivação cirúrgica
        
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        fatores úlcera péptica:
        
        infecção H. pylori
        
        uso AINES
        
        estresse fisiológico, sepse, choque
        
        hipersecreção ácida