Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงตั้งครรภ์อายุ 25 ปี G2P1001 last 5 ปี GA 38+4 wks. by LMP LMP 21…

- - - - latent phase
        
        Interval: 5-10 min Duration: 20-40 sec Intensity: Mild
        
        CASE
        ช่วงเวลา 9.15-12.30 น. I: 2-4 min. D: 30-50 sec. Intensity: Moderate
        ในระยะ latent ไม่มีแนวโน้มการคลอดล่าช้า
      - active phase
        
        Interval: 2-3 min
        Duration: 45-60 sec
        Intensity: Moderate - Strong
        
        CASE
        13.30 น. I: 2 min 30 sec. D: 50 sec Intensity: Moderate
        ในระยะ active ตรงกับทฤษฎีและไม่มีแนวโน้มการคลอดล่าช้า
      - transitional phase
        
        Interval: 2 min
        Duration: 60-90 sec
        Intensity: Strong
        
        CASE
        14:30 น. I: 2 min D: 60 sec Intensity: Strong
        ในระยะ transitional ตรงกับทฤษฎีและไม่มีแนวโน้มการคลอดล่าช้า
    - - transitional phase
        
        Interval: 2 min
        Duration: 60-90 sec
        Intensity: Strong
        
        CASE
        I: 2 min D: 60 sec Intensity: Strong
        ในระยะ transitional ตรงกับทฤษฎีและไม่มีแนวโน้มการคลอดล่าช้า
    - - Uterine signs
        
        มดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแข็ง
        เป็นก้อนกลมแข็งเยื้องไปทางด้านขวา
        
        CASE
        มดลูกหดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็ง เอียงไปทางด้านขวา
        สัมพันธ์กันกับทฤษฎี
  - - - ผู้คลอดจะปวดเบ่ง หรือบ่นว่าอยากเบ่งทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัว เมื่อเข้าสู่ปลายระยะ active phase และรู้สึกปวดถ่วงบริเวณทวารหนักคล้ายอยากถ่ายอุจจาระเนื่องจากศีรษะทารกกดลงมากับอุ้งเชิงกรานและฝีเย็บ
        
        CASE
        หญิงตั้งครรภ์รู้สึกอยากเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร
        ตรงตามทฤษฎีเนื่องจากระยะ active phase ปากมดลูกเปิด 4-7 cms.
        ปลายระยะ active phase ปากมดลูกเปิดประมาณ 7 cms. ซึ่งตรงกับ case ที่รู้สึกอยากเบ่งเมื่อเข้าสู่ปลายระยะ active phase
    - - แรงที่เกิดจากแรงเบ่งของแม่ การเบ่งคลอดที่ดีคือ
        เมื่อมดลูกแข็งตัวมารดาจะหายใจเข้าลึกๆกลั้นหายใจปิดปาก คางชิดอก
        เบ่งลมไปที่ก้น 8-10 วินาที ควรเบ่งได้ 2-3 รอบต่อการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง
        จากนั้นเมื่อมดลูกคลายตัวให้หยุดเบ่งแล้วหายใจออกตื้นเบาเร็ว
        เมื่อเบ่งรูทวารจะต้องบาน ฝีเย็บบางมันใส
        
        CASE
        มารดาเบ่งคลอดถูกวิธีคือเมื่อมดลูกแข็งตัวมารดาจะหายใจเข้าลึกๆกั้นหายใจปิดปาก คางชิดอก เบ่งลมไปที่ก้อน 8-10 วินาที และเบ่งได้ถึง 3 ครั้งต่อการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง ขณะเบ่งรูทวารบาน ฝีเย็บบางมันใส
- - - - ฝีเย็บ
        
        เคยผ่านการตัดฝีเย็บหรือมีแผลเป็นบริเวณฝีเย็บ
        พื้นเชิงกรานจะหนา ผีเย็บยืดขยายได้ไม่ดี
        
        ในการคลอดปกติมารดาคนนี้มีการยืดขยายของฝีเย็บไม่ดี จึงมีการตัดฝีเย็บแบบ Left mediolateral episiotomy
      - ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะ
        หากกระเพาะปัสสาวะมีน้ำปัสสาวะเต็มจะขัดขวาง
        การหดรัดตัวของมดลูกทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        ผู้คลอดไม่มี bladder full และไม่ได้ทำการสวนปัสสาวะ
    - - ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะ
        หากกระเพาะปัสสาวะมีน้ำปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ซึ่งเป็นสาเหตุให้รกลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์
        เกิดการค้างของรก การคลอดรกใช้เวลานาน
        และยังส่งผลให้มีโอกาสเกิดภาวะตกเลือด
        
        ผู้คลอดไม่มี bladder full และไม่ได้ทำการสวนปัสสาวะ
    - - ปากมดลูก
        
        ระยะ latent phase เจ็บครรภ์จริง - ปากมดลูกเปิด 3 cm.
        ในครรภ์แรก เปิด 0.3 cm/hr. ใช้เวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง ในครรภ์หลังเปิด 0.5 cm/hr. ใช้เวลาไม่เกิน 5 ชั่วโมง
        ระยะ Active phase ปากมดลูกเปิด 4 - 10cm. ในครรภ์แรก เปิด 1.2 cm/hr. ใช้เวลาไม่เกิน 5 ชั่วโมง ในครรภ์หลัง เปิด 1.5 cm/hr. ใช้เวลาไม่เกิน 2.5 ชั่วโมง
        
        ในระยะ latent phase เวลา 09.15 จากการประเมินการตรวจภายในได้ Cx.dilate 1cm. Eff.25% St.-1 MI และประเมินซ้ำ 11.30 พบปากมดลูกเปิด 3 cm. Eff.80% St.0 AMR ดังนั้นปากมดลูกเปิด 1.5 cm/hr
        มีแนวโน้มของความก้าวหน้าทางการคลอดที่ดี
        ในระยะ Active phase ประเมินการตรวจภายในซ้ำเวลา 14.30 น.พบว่า fully dilate ดังนั้นปากมดลูกเปิด 2.3cm/hr ซึ่งในเคสนี้3 ชั่วโมงช้ามากกว่าทฤษฎี
      - ฝีเย็บ
        
        เคยผ่านการตัดฝีเย็บทำให้เกิดพังผืดหรือมีแผลเป็นบริเวณฝีเย็บ พื้นเชิงกรานจะหนา ผีเย็บยืดขยายได้ไม่ดี
        
        ผู้คลอดเป็นครรภ์หลัง เคยผ่านการตัดฝีเย็บ การคลอดครั้งนี้จึงทำให้ฝีเย็บยืดขยายได้ไม่ดี
        
        การมี varicose vein ฝี หูด
        บริเวณฝีเย็บทำให้ไม่สามารถตัดฝีเย็บได้
        
        ผู้คลอดรายนี้ไม่มี varicose vein ฝี หูด บริเวณฝีเย็บ
      - กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
        
        ผู้คลอดที่ตั้งครรภ์ > 4 ครั้ง BMI มากกว่า 22.9
        และผู้หญิงตั้งครรภ์ที่อายุ>35 ปี
        จะทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนตัวมาก
        ส่งผลให้เกิดกลไกการคลอดผิดปกติ
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้มีการตั้งครรภ์ <4 ครั้ง อายุ<35 ปี แต่ BMI = 25.5 kg/m2 ซึ่งมากกว่าเกณฑ์ จึงมีความเสี่ยงที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะหย่อนตัว
      - ช่องคลอด
        
        ครรภ์แรกใช้เวลาในการคลอดมากกว่าครรภ์หลัง
        เนื่องจากมีแรงดันจากปากมดลูกมากกว่าในครรภ์หลัง
        
        ผู้คลอดรายนี้เป็นครรภ์หลัง ไม่ส่งผลให้เกิดการคลอดล่าช้า
  - - - ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
        
        ความสูง มารดาที่มีความสูง < 145 เซนติเมตร
        อาจมีขนาดเชิงกรานเล็กไม่ได้สัดส่วนกับศีรษะ
        และลำตัวของทารกในครรภ์
        ทำให้เกิดการคลอดติดขัด
        
        CASE
        มารดารายนี้สูง >145 เซนติเมตร
        อุ้งเชิงกรานของมารดาจึงมีความกว้างเพียงพอทารกสามารถคลอดได้
        
        อายุ มารดาที่อายุ < 17 ปี
        การเจริญเติบโตของร่างกายยังไม่เต็มที่
        อาจมีปัญหาศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับช่องเชิงกราน
        
        CASE
        มารดารายนี้อายุมากกว่า 17 ปี
        จึงไม่มีความเสี่ยงต่อช่องเชิงกรานแคบ
        
        ความพิการ ผู้คลอดที่มีความพิการบริเวณสะโพก
        มีท่าเดินที่ผิดปกติและมีความผิดปกติของกระดูกอุ้งเชิงกราน
        อาจส่งผลให้เกิดการคลอดติดขัดหรือคลอดผิดปกติได้
        
        CASE
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่มีความพิการบริเวณสะโพก
        ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณสะโพก ไม่มีท่าเดินผิดปกติ
      - การตรวจอุ้งเชิงกราน
        
        Pelvic outlet มีรูปร่างรีตามยาวหน้า-หลัง ขอบเขตด้านหน้า
        เป็นขอบล่างของกระดูกหัวหน่าว ( Subpubic arch ) > 85 องศา
        
        CASE
        จากการประเมิน Subpubic arch พบว่ามุมของ Subpubic ประมาณ 90 องศา แสดงว่าไม่เกิดการคลอดติดขัด
        
        Pelvic inlet รูปรีตามขวาง ขอบเขตด้านหลังเป็น promontory of sacrum โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางที่แคบที่สุดอยู่ใน AP diameter ยาวประมาณ 13.5 cm.
        จากการตรวจครรภ์ที่แสดงให้เห็นว่าศีรษะเข้าสู่อุ้งเชิงกราน คือการตรวจครรภ์ท่า Pawilk’s grip ไม่พบ Ballottement และ Bilateral inguinal grip พบว่ามือไม่สอบกัน
        จากการตรวจภายใน พบว่าศีรษะทารกอยู่ใน station 0
        
        CASE
        -จากการตรวจครรภ์ท่า Pawlik’s grip พบว่าไม่สามารถโยกคลอนได้ ไม่มี Ballottement และการตรวจครรภ์ในท่า Bilateral inguinal grip พบว่ามือไม่สามารถสอบเข้าหากันได้
        -จากการตรวจภายในพบ Station -1 Diagonal conjugate ประมาณ 13 cm pelvic inlet ไม่แคบ
        
        Pelvic cavity ท่อโค้งเกือบจะเป็นทรงกลม
        เส้นผ่านศูนย์กลางในแนวขวาง Interspinous
        diameter ยาวประมาณ 10 cm.
        
        CASE
        จากการตรวจภายในพบว่า กระดูก ischial spineมีเส้นผ่านศูนย์กลางในแนวขวางยาวประมาณ 10 เซนติเมตร
        ถือว่ามีความปกติ ทำให้ช่องเชิงกรานไม่แคบ
- - - - หญิงตั้งมีความสมบูรณ์ด้านร่างกายเคยผ่านการคลอด N/D
        มาเมื่อครรภ์แรก ส่งผลให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานขยายได้ดี
        แต่ทารกสามารถคลอดผ่านทางช่องคลอดอย่างรวดเร็ว
        จึงถือว่าหญิงตั้งครรภ์ไม่มีเป็นปัญหาทางด้านร่างกาย
        ในการคลอดระยะที่ 2
  - - - มารดามีอาการอ่อนเพลียหมดแรงจากการคลอดในระยะที่ 2
        แต่การลอกตัวของรกดีทำให้การคลอดรกไม่ต้องออกแรงเบ่งมาก
        ไม่มีปัญหาของรกค้างและมดลูกหดรัดตัวดีทำให้เข้าสู่ระยะที่4
        ของการคลอดอย่างรวดเร็ว
  - - - คลอดรายนี้ last 8 years
    - - ผู้คลอดมีน้ำหนักตามเกณฑ์ ก่อนการตั้งครรภ์มีน้ำหนัก 63 kg BMI = 25.5 kg/m2 ขณะตั้งครรภ์มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 11.5 kg ถือว่าอยู่ในเกณฑ์
    - - หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้รับยาระงับปวด
    - - ผู้คลอดมีอาการอ่อนเพลียจากการที่มดลูกหดรัดตัวที่และนานขึ้น ขอบตาคล้ำเล็กน้อย ได้รับการพักผ่อนไม่สามารถนอนหลับได้สนิท เดินงอตัวไปเข้าห้องน้ำ ประเมิน PS = 8 คะแนน
    - - หญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธโรคประจำตัว ภาวะแทรกซ้อน ที่เสี่ยงต่อการคลอดบุตรในครั้งนี้ และมีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อยในระยะ active phase แต่สามารถเดินไปเข้าห้องน้ำได้ ลุกนั่งได้โดยมี นักศึกษาพยุงช่วย
    - - VDRL
        
        เป็นการตรวจหาเชื้อซิฟิลิส ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาภูมิคุ้มกันที่ติดเชื้อซิฟิลิส ค่าปกติคือNon-reactive หากมีเชื้อซิฟิลิสในกระแสเลือด จะส่งผลให้ทารกในครรภ์ โดยทำให้ทารกแท้งหรือตายในครรภ์ พิการแต่กำเนิด เช่น หูหนวก ตาบอด ลิ้นหัวใจรั่ว หรือสมองพิการเป็นต้น
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการตรวจครั้งที่ 1 VDRL พบว่า Non-reactive และผลการตรวจ VDRL ครั้งที่2 พบว่า Non-reactive แสดงว่าตรวจไม่พบการติดเชื้อซิฟิลิส และมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อซิฟิลิส
      - Anti HIV
        
        เป็นการตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์คือไวรัส AID
        ค่าปกติคือ Negative ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปสู่ทารกในครรภ์
        โดยผ่านรก การคลอด และน้ำนม
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการตรวจครั้งที่ 1 พบว่า Negative และผลการตรวจ HIV ครั้งที่ 2 พบว่า
        Negative แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อ AIDs ไม่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
      - HbsAg
        
        เป็นการตรวจหาเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ค่าปกติคือ Negative หากตรวจพบเชื้ออาจทำให้ทารกในครรภ์มีโอกาสติดเชื้อโรคนี้ได้ และร้อยละ ของทารกที่ติดเชื้อจะเป็นพาหะซึ่ง จะทำให้นำไปสู่การอักเสบของตับชนิดเฉียบพลัน
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ ผลการตรวจหาเชื้อ HBSA: ได้ผล Negative แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง
      - Hct
        
        เป็นการตรวจหาความเข้มข้นของเลือด จำเป็นต้องตรวจในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายเพื่อตรวจหาภาวะโลหิตจาง ระหว่างตั้งครรภ์ ค่าปกติคือ HCT 33 % หากมีภาวะโลหิตจางระหว่างตั้งครรภ์ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ เช่น ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ค่า Hematocrit (Hct) ครั้งที่ 1 เท่ากับ 34.8% และครั้งที่ 2 เท่ากับ 34.8% ซึ่งถือว่าไม่มีภาวะโลหิตจาง
      - Rh
        
        เป็นการตรวจหาความเข้ากันของหมู่เลือดระหว่างแม่กับลูกในระหว่างการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะเป็น Rh
        Positive แต่ถ้ามารดามีผลเลือค Rh Negative เช่นเดียวกับสามีลูกก็จะมีผลเลือดเป็น Rh Negative จึงไม่เกิดปัญหาแต่ถ้าพ่อมีผลเลือดเป็น Rh Positive แม่มีผลเลือดเป็น Rh Negative มีโอกาสเป็นไปได้ลูกในครรภ์จะมีผลเลือดเป็นRh Positive เหมือนพ่อจึงอาจก่อให้เกิดปัญหาเลือดไม่เข้ากันกับมารดาทำให้ลูกเกิดเม็ดเลือดแดงแตกง่ายได้ทำให้มีภาวะซีดอย่างรุนแรงและเสียชีวิตได้
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีผลเลือดเป็น Rh Positive และผลการตรวจเลือดของสามีเป็น Rh Positive ทารกในครรภ์จึงไม่มีโอกาสเสี่ยงเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกง่าย
      - MCV / OF
        
        เป็นการตรวจหาความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงซึ่งเป็นการตรวจคัดกรองพาหะของโรคธาลัสซีเมียโดยตรวจหาค่าแอลฟ้า-เบต้า ธาลัสซีเมียอีกทั้งยังคัดกรอง ฮีโมโกลบิน อี ซึ่งเป็นการวัดค่าดัชนีเม็ดเลือดแดงในหญิงตั้งครรภ์ mcvค่าปกติ 80 - 100 fL ถ้าค่าต่ำกว่า 80 fL ถือว่าเป็นภาวะผิดปกติ
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการตรวจครั้งที่ 1 MCV มีค่าเท่ากับ 81.3 (L และผลการตรวจครั้งที่ 2 มีค่าเท่ากับ 81.3 1 ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติแสดงว่าหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย
  - - - CASE
        ประเมิน BP มารดาอยู่ในช่วง 107-112/61-71 mmHg
        มารดารับประทานน้ำและโอวัลติน
        สามารถนอนพักหลับได้ดีบนเตียง
- - - - ทารก
        
        Expulsion
        หมายถึง การคลอดของไหล่ ลำตัว สะโพก และขา ผ่านช่องทางคลอดสู่ภายนอก
        เมื่อศีรษะทารกมีการหมุนภายนอกแล้ว และความกว้างของไหล่อยู่ในแนว
        หน้า-หลังของทางออกช่องเชิงกราน จะมีการคลอดของไหล่ ตามด้วยตัวทารก
        
        Case
        ได้มีการคลอดไหล่หน้าตามด้วยไหล่หลัง ลำตัว สะโพก ขา ลำตัว
        คลอดทารกทั้งตัวสมบูรณ์เมื่อเวลา 14.45
        
        External rotation
        หมายถึง การหมุนของศีรษะทารกต่อไปอีก 45 องศา ทั้งนี้เนื่องจากไหล่
        ซึ่งอยู่ในแนวเฉียงจะหมุนไปอยู่ แนวหน้า-หลังของทางออกช่องเชิงกราน
        เพื่อออกจากช่องทางคลอดในลักษณะเดี่ยวกันกับลักษณะที่หมุนภายในมาแล้ว
        ฉะนั้นศีรษะทารกที่อยู่ข้างนอกจะไม่สัมพันธ์ตั้งฉากกับไหล่
        ศีรษะทารกจึงมีการหมุนตามไหล่ที่มีการหมุน ภายในไปอีก 45 องศา
        
        CASE
        ผู้ทำคลอดหมุนศีรษะทารก โดยการหมุนทวนเข็มนาฬิกา 45 องศา
        ให้เส้น Sagittal suture อยู่ในแนว Transverse
        
        Restitution
        หมายถึง การหมุนกลับของศีรษะทารกประมาณ 45 องศา
        เพื่อให้สัมพันธ์กับไหล่ที่อยู่ในช่องทางคลอด ทั้งนี้เนื่องจากขณะที่ศีรษะทารกเกิด
        ในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางอยู่แนวหน้าและหลัง (anterior - posterior) นั้น
        ไหล่ทารกจะอยู่ในแนวเฉียงของช่องเชิงกราน
        
        CASE
        ศีรษะทารกหมุนภายนอกช่องคลอดเอง โดยการหมุนทวนเข็มนาฬิกา 45 องศา
        แนว sagittal suture เฉียงซ้าย
        
        Extension Extension
        หมายถึง การเงยของศีรษะทารกขณะผ่านพ้นช่องทางคลอด
        ออกมาภายนอก ตามความโค้งของช่องทางคลอด
        
        CASE
        เมื่อศีรษะทารกคลอด ทารกมีการเงยศีรษะขึ้นเองภายนอกช่องคลอด
        โดยทารกจะนำศีรษะในแนว SOB OF OM ออกตามลำดับ
        
        Internal rotation หมายถึง การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน
        เพื่อให้มีลักษณะเหมาะสมกับช่องทางคลอดเนื่องจากศีรษะทารก
        ซึ่งเข้าสู่ช่องเชิงกรานส่วนมากอยู่ในแนวขวาง หรือเฉียง
        แต่ช่องออกของเชิงกรานมีลักษณะ
        เป็นรูปรีตามยาว เวลาทารกคลอดทารกต้องหมุนเอาท้ายทอยไปด้านหน้า
        เพื่อให้รอยต่อแสกกลาง (sagittal suture) อยู่ในแนวหน้า-หลังของช่องออก
        
        CASE
        ทารกอยู่ในท่า ROA มีแนว sagittal suture เฉียงซ้ายและหมุนตามเข็มนาฬิกา 45 องศามาอยู่ในแนว A-P diameter
        
        Descent
        หมายถึง การเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกผ่านช่องทางคลอดออกสู่ภายนอก กลไกนี้จะเกิดร่วมกับกลไกอื่นๆ ทุกระยะของการคลอด ถ้าไม่มีการเคลื่อนต่ำของศีรษะ ทารกจะคลอดออกมาไม่ได้
        
        CASE
        จากการฟัง FHS พบว่าตำแหน่งการฟังเคลื่อนต่ำลง
        จากบริเวณล่างสะดือไปยังเหนือหัวเหน่า
        จากการตรวจภายใน เวลา 9.15 น. พบทารกอยู่ใน station -1
        และเวลา 11.30 น. พบทารกอยู่ใน station 0
        และพบ crowning แสดงว่าทารกมีการ descent
        
        Flexion
        หมายถึง การก้มของศีรษะทารก เป็นการเปลี่ยนแปลงทรง (Attitude)
        คือส่วนศีรษะของทารกจะงอมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนคางชิดอก
        โดยเกิดขึ้นในขณะที่ผ่านลงมาในช่องทางคลอด
        การก้มของศีรษะทารกมีความสําคัญที่จะทําให้เกิดการคลอดปกติ
        
        CASE
        จากการตรวจภายในพบการก้มของศีรษะทารก
        จากการตรวจพบ small fontanelle
        
        Engagement
        หมายถึง การผ่านช่องทางเข้าของเชิงกราน คือ การที่ส่วนที่กว้างที่สุดของทารก (Biparietal Diameter) ผ่านช่องทางเข้าของเชิงกราน (Pelvic inlet)
        
        CASE
        จากการตรวจครรภ์ท่า Pawlik’s grip พบว่าศีรษะทารกไม่สามารถโยกคลอนได้ ไม่มี Ballottement และการตรวจครรภ์ในท่า Bilateral inguinal grip พบว่ามือไม่สามารถสอบเข้าหากันได้
        จากการตรวจภายในพบ ศีรษะของทารกอยู่ใน station 0
        แสดงว่าทารกมีการ Engagement
    - - รก
        
        Sign การลอกตัวของรก
        
        Vulva sign มีเลือดปริมาณมากที่เกิดจากการลอกตัวของรก 30 - 60 cc
        
        Case ไม่มี Vulva sign เนื่องจากรกมีการลอกตัวเเบบ Shultz's machanism
        
        Uterine sign คลำได้มดลูกส่วนบนกลมเเข็ง
        เเละเอียงไปทางขวาเปลี่ยนจากรูป Discoid
        เเละ Globular ระดับมดลูกสูงขึ้นจากเดิม
        
        Case พบมดลูกกลมเเข็งเอียงไปทางด้านขวา สัมพันธ์กับทฤษฎี
        
        Cord sign การเคลื่อนต่ำของสายสะดือ
        สายสะดือเหี่ยว เกลียวคลายออก
        เเละคลำไม่พบชีพจรบนสายสะดือ
        เมื่อกดเหนือหัวเหน่าตรงๆ
        Cord ไม่เลื่อนขึ้นถือว่ามีการลอกตัวเเล้ว
        
        Case Cord sign สายสะดือเหี่ยว คลำไม่พบชีพจร เกลียวคลาย สัมพันธ์กับทฤษฎี
    - - ทารก
        
        Lie
        
        Longitudinal lie ความยาวของลำตัวเด็กอยู่ในเเนวตามยาวของโพรงมดลูก
        
        Case จากการตรวจครรภ์พบว่าหน้าท้องมีรูปร่าง Ovoid shape
        ดังนั้นลำตัวจึงอยู่ในเเนว Longitudinal lie
        
        ขนาดของทารก
        
        ความสูงของยอดมดลูก
        
        ทฤษฎี HF 32 - 36 cm
        
        Case กรณีศึกษา HF = 36 เซนติเมตร มีเเนวโน้มท่ารกมีลำตัวขนาดใหญ่ที่ส่งผลกระทบต่อการคลอดที่ล่าช้า
        
        ขนาดศีรษะ
        
        ศีรษะโต เช่น ในราย Over term, Hydrocephalus ทำให้ศีรษะผ่านช่องทางคลอดออกมาไม่ได้
        
        Case ขนาดศีรษะไม่โตผ่านช่องเชิงกรานของมารดาได้จากการตรวจภายใน เวลา 9.15 น. พบทารกอยู่ใน station -1และเวลา 11.30 น. พบทารกอยู่ใน station 0 และพบ crowning
        
        Position
        
        ความสัมพันธ์ของจุดนำของทารกกับส่วนนำของช่องเชิงกรานของมารดาเเบ่งออกเป็น 4 ส่วน RA, RP, LA, LP ท่าที่ผิดปกติไม่สัมพันธ์กับช่องเชิงกรานอยู่ในเเนว Transverse ได้เเก่ RT, LT
        
        ท่าของทารกอยู่ในเเนว ROA ซึ่งสัมพันธ์ช่องเชิงกรานของมารดา ไม่ส่งผลให้เกิดการคลอดล่าช้า
        
        ส่วนนำ (Presention) ส่วนต่ำสุดของทารกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูก ขึ้นอยู่กับเเนวลำตัวของท่ารก
        
        ทรงก้ม Flexion attitude ศีรษะเด็กก้มคางชิดอก หลังงอมาข้างหน้า มือกอดอก ขางอขึ้น ต้นขาชิดหน้าท้อง
        
        Case Flexion ส่วนนำเป็น Vertex presentation
      - รกเเละเยื่อหุ้มทารก
        
        รกไม่อยู่ในตำเเหน่งที่ขวางช่องทางคลอด
        หรือมีภาวะรกเกาะต่ำ
        
        Case ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
      - น้ำคร่ำ
        
        การเเตกของถุงน้ำคร่ำ จะพบ
        เมื่อเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอด
        
        AMR
        
        เจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยเเละเพื่อการเร่งคลอด
        
        Case สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำโดยเเพทย์ เพื่อเร่งคลอด เวลา 11.30 น. Cx. 3 cm ไม่สัมพันธ์กับทฤษฎี
        ซึ่งอาจก่อให้เกิดการคลอดยาวนาน
        
        ปริมาณ
        
        ultrasound transducer
        
        ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตรหากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตรถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios) ไม่พบ Fluid thill
        
        Case
        มีปริมาณน้ำคร่ำไม่มากเเละไม่น้อยกับเหมาะสมกับทารกในครรภ์ ไม่พบ Fluid thill
- - - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดหลังคลอด
        เช่น หน้ามืด ใจสั่น เวียนศีรษะ ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว
      - ประเมินและสังเกต bleeding per Vagina
        และสังเกต pad ที่มารดาใส่ไว้
      - ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
        ทำ Breast feeding อย่างต่อเนื่อง
      - ตรวจสอบลักษณะสีและปริมาณของ Bleeding per vagina
        โดยให้ใส่ผ้าอนามัยไว้และเปลี่ยนเมื่อชุ่มผ้าอนามัย
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกตรวจสอบว่ามดลูกหดรัดตัวเป็นก้อน กลม แข็ง หรือไม่
        ถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีให้ใช้มือข้างที่ถนัดวางบริเวณมดลูกคลึงเบาๆ
        จนกว่ามดลูกจะแข็งและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูกด้วยตนเองบ่อยๆ
      - ประเมินกระเพาะปัสสาวะดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างทุก 4-6 ชั่วโมงและกระตุ้นมารดาหลังคลอดถ่ายปัสสาวะภายใน 6 – 8 ชั่วโมง
      - ประเมินสัญญาณชีพของผู้คลอด
        ทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้งและจนกว่าจะปกติ
      - แนะนำให้ผู้คลอดคลึงมดลูกทุก 1-2 ชั่วโมง
        โดยใช้มือคลึงยอดมดลูกเป็นวงกลม
        เมื่อมดลูกแข็งตัวดีแล้วให้หยุดคลึง
        เนื่องจากจะทำให้มดลูกล้า
  - - - ประเมินสภาพผู้คลอด ลักษณะอาการ และลักษณะแผลฝีเย็บ
      - โดยประเมินจาก REEDA Score
        
        Redness = อาการแดง
        
        Edema = อาการบวม
        
        Ecchymosis = สีผิวที่เขียวซ้ำ
        
        Discharge = สิ่งคัดหลั่งที่ไหลออกจากแผล
        
        Approximation = ลักษณะการชิดกันของขอบแผล
      - อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงกลไกการเจ็บปวดภายหลังการคลอดว่าเป็นเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกให้กลับไปสู่สภาพเดิมหลังจากการยืดขยายเพื่อรับกับรูปร่างของทารกทำให้เกิดอาการปวดจากการบีบรัดตัวและนอกจากนี้การปวดจากแผลฝีเย็บเกิดจากการที่เนื้อเยื่อบริเวณฝีเย็บได้รับความเสียหายรวมไปถึงเส้นประสาทจำนวนมากบริเวณนั้นก็ได้รับความเสียหายจากการตัดฝีเย็บด้วยทำให้เกิดอาการเจ็บปวดภายหลังยาชาหมดฤทธิ์ การปวดฝีเย็บมักจะเกินขึ้นในวันที่ 1-2 และไม่เกินวันที่ 5-6 วันหลังคลอด
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย หลีกเลี่ยงกิจกรรมการเคลื่อนไหวที่ทำให้เกิดการเสียดสีแผลฝีเย็บและเนื้อเยื่อข้างเคียง แนะนำให้ผู้คลอดนอนตะแคง หลีกเลี่ยงการนั่งหรือยืนนาน
      - แนะนำมารดาหลังคลอดให้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ และแผลฝีเย็บ และสอนวิธีการทำความสะอาด โดยทำความสะอาดจากหน้าไปหลังแล้วซับให้แห้ง เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4-6 ชั่วโมง หรือเมื่อชุ่มมากและคอยสังเกตสีน้ำคาวปลาในช่วงแรกจะเป็นสีแดงและจางลง
      - ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - ประเมิน APGAR score 1 นาที
        ปกติไม่ควรต่ำว่า 7 คะแนน
        
        7-10 คะแนน ดูแล suction, keep warm
        
        4 -6 คะแนน ดูแล suction, clear air way
        และให้ออกซิเจน กระตุ้นหายใจ และ keep warm
        
        1-3 คะแนน ดูแล suction, clear air way, ใส่ท่อช่วยหายใจ
      - Care to respiration
        
        ดูลักษณะการหายใจและความตึงตัวของกล้ามเนื้อทันที
        และจากนั้นทุก 30 วินาทีจนอาการปกติ
        
        นอนศีรษะต่ำ 15 – 20 องศา
        
        หากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจพิจารณา suction
        
        ในทารกมีอาการหายใจเร็วชั่วคราวควรมีการให้ O2
        ที่มีความเข้มข้นตั้งแต่40% ขึ้นไปตามแผนการรักษา
        และเป็น O2 ที่ผ่านความชื้น นิยมให้ O2 box
  - - - ตัดเเผลฝีเย็บ ทำมุม 45 องศา ทำความสะอาดบริเวณที่จะตัดฝีเย็บด้วยการเพ้นท์ povidine ตัดเวลาที่มดลูดหดรัดตัว ฝีเย็บบาง ตุง มันวาว 2-3 ซม.
      - Save perineum ด้วยการใช้ gauze รองใต้ฝีเผ็บขณะที่หัวทารกคลอด
      - ทำความสะอาดแผลฝีเย็บ ตรวจสอบการฉีกขาดของแผล ด้วยวิธี sterile techniques
      - ดูแลให้คำแนะนำการดูแลแผลฝีเย็บ การทำความสะอาดแผล การลุก นั่ง เดิน
      - จัดท่านอนโดยให้นอนตะแคงข้างที่ไม่มีฝีเย็บ
  - - - Hypothermia
      - 1.เมื่อทารกคลอด ใช้ผ้าแห้งและอุ่นเช็ดน้ำคร่ำ ที่ตัวทารกให้แห้ง แล้ววางไว้ที่ radiant warmer ที่อุณหภูมิ 32-36 c
      - 2.วัดอุณหภูมิร่างกายทารกด้วยปรอททางรูทวารหนัก โดยวัดอุณหภูมิทารกที่ครึ่งชั่วโมงแรก และติดตามต่อเมื่อครบ 2 ชั่วโมง หรือก่อนย้ายทารก ถ้าต่ำกว่า 36.8 ควรช่วยเหลือด้วยการให้ความอบอุ่นแก่ทารก
      - 3.เมื่อทารกมีอุณหภูมิกายต่ำกว่าปกติ คือ 36.5 c ควรให้การดูแลเพิ่มอุณหภูมิร่างกายให้ทารกดังนี้
      - 3.1 หากอุณหภูมิต่ำกว่า 36.5 c เล็กน้อย อาจให้การดูแลโดยห่อตัวทารกด้วย ผ้าเพิ่มเป็น 2 ชั้น สวมมวกให้ทารก แล้วติดตามอุณหภูมิร่างกาย
      - 3.2 หากอุณหภูมิลดต่ำลงมา คือ ต่ำกว่า 36.5 c มากควรเพิ่มอุณหภูมิกายให้ทารก ทำได้ 2 วิธี คือ
        -rapid rewarming
      - Hypoglycemia
        ให้ทารกได้ดูดนมมารดา โดยเร็วที่สุด และกระตุ้นให้ดูดทุก 2 ชั่วโมง
- - - - สอนการหายใจ
        เพื่อบรรเทาปวด
        
        Slow chest breathing ขณะที่ปากมดลูกเปิด0-3เซนติเมตร
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
        -เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจเข้าลึกๆทางจมูกแล้วผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
        
        Shallow chest breathing ขณะที่ปากมดลูกเปิด4-7เซนติเมตร
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
        -เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจเข้าลึกๆทางจมูก
        แล้วผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ
        -เมื่อมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ให้หายใจเข้าและออกผ่านทางปาก
        และและหายใจเข้าช้าๆ แล้วหายใจ ตื้น เบา เร็ว แล้วกลับมาหายใจช้าๆ
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
        
        Pant blow breathing ขณะที่ปากมดลูกเปิด4-7เซนติเมตร
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
        -เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจเข้าออกตื้นๆเบาๆเร็วๆ 4 ครั้ง
        -จากนั้นหายใจเข้าลึกๆ เป่าเทียนออกทางปาก 1 ครั้ง
        -หายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง
      - สอนการลูบท้อง
        
        แนะนำเทคนิคการรูปหน้าท้องความเจ็บปวดดังนี้ให้มือสองข้างลูบ หรือนวดเบาเบาโดยเริ่มจากบริเวณหัวเหน่าขึ้นไปทางยอดมดลูกในขณะที่มีการหายใจเข้าและจากยอดมดลูกลูบผ่านตรงกลางมาที่จุดเริ่มต้นในขณะที่มีการหายใจออก
      - ดูแลให้มารดาอยู่ในท่านั่งหรือนอนศีรษะสูง และนอนตะแคงด้านซ้าย
      - นวดบรรเทาปวด
        
        การบรรเทาความเจ็บปวดด้วยการนวดบริเวณ sacrum โดยให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงนวดลึก ๆ เป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นกบขณะมดลูกหดรัดตัวน้ำหนักมือที่กดคงที่และสม่ำเสมอหรือการนวดเป็นรูปเลข 8 นวดบริเวณส่วนล่างสุดของหลังบริเวณกระดูก
      - ประคบร้อนเย็น
      - ส่งเสริมความสุขสบายให้แก่หญิงตั้งครรภ์
        
        ช่วยพยุงเดินไปเข้าห้องน้ำ
        
        จัดสถานที่สิ่งแวดล้อมและของใช้ให้หญิงตั้งครรภ์สามารถหยิบจังใช้ได้ง่ายขึ้น
  - - - ตรวจและบันทึก FHS ทุก 60 นาที อย่างสม่ำเสมอ
        โดย FHS อยู่ในช่วง 110-160 ครั้งต่อนาที
      - สังเกตสีของน้ำคร่ำ
      - ประเมินสภาพของทารกในครรภ์และการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้เครื่อง EFM
      - หากทารกเกิดภาวะ Fetal distress
        
        ดูแลให้มารดาอยู่ในท่านอนตะแคงทางด้านซ้าย
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา (isotonic)
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        Cannula (3-5 LPM) หรือ Mask with bag (10 LPM)
  - - - สร้างสัมพันธ์ที่ดีกับผู้คลอด โดยการพูดคุยอย่างเป็นกันเอง
      - อธิบายเกี่ยวกับการเจ็บครรภ์ในระยะแรกที่มดลูกเปิด 1-3 cm. จะมีความเจ็บปวดไม่มาก เนื่องจากมีการหดรัดตัวนานๆครั้ง สามารถปฏิบัติตัวได้ตามปกติ ในระยะที่ปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 cm. จะมีการหดรัดตัวถี่ขึ้น นานขึ้น และแรงขึ้น
      - อธิบายเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวในห้องคลอด
        
        ระยะเบ่งคลอด ในครรภ์แรกใช้เวลาในการคลอดทารกไม่เกิน 2 ชั่วโมงเมื่อคุณแม่เบ่งคลอดตามจังหวะที่พยาบาลบอก ศีรษะทารกจะค่อยๆ เคลื่อนออกมาตามลมเบ่ง เนื้อเยื่อบริเวณช่องคลอดจะยืดตัวออก พยาบาลอาจฉีดยาชาที่ฝีเย็บเพื่อตัดแผลฝีเย็บเพิ่มเพื่อให้คลอดได้ง่ายขึ้น เมื่อหัวทารกคลอดแล้วพยาบาลจะให้หยุดเบ่งและหายใจเข้าออกทางปากขณะที่พยาบาลจะใช้ลูกยางดูดเมือกและน้ำคร่ำออกจากปากและจมูกทารกออกให้หมด เพื่อไม่ให้มีสิ่งปิดกั้นทางเดินหายใจ ทารกจะได้หายใจสะดวก ขั้นตอนต่อไปจะเป็นการคลอดไหล่และตัวของทารกพยาบาลจะให้สัญญาณเพื่อเบ่งคลอดตัวทารกจนกว่าทารกจะคลอดทั้งตัว จากนั้นจะมีการตัดแต่งสายสะดือทารกและยกทารกให้ผู้คลอดดูว่าเป็นเพศอะไร
        
        ระยะคลอดรก ในครรภ์แรกใช้เวลาในการคลอดทารกไม่เกิน 15 นาที พยาบาลจะนวดคลึงบริเวณท้องเพื่อทำคลอดรก เมื่อรกคลอดแล้วพยาบาลจะตรวจดูว่า ยังมีส่วนของรกหรือสิ่งอื่นใดตกค้างอยู่อีกหรือไม่ ตรวจดูมดลูกและช่องคลอด จากนั้นจึงเย็บแผล หรือรอยฉีกขาดเข้าด้วยกัน หลังจัดการแผลเสร็จพยาบาลจะสังเกตอาการคุณแม่อีกระยะจนมั่นใจว่า มีสัญญาณชีพปกติดี การโดยรวมปลอดภัย และไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ จึงย้ายคุณแม่ไปห้องพักฟื้น เป็นอันเสร็จขั้นตอนการคลอดธรรมชาติ
      - สอนการหายใจเบ่งคลอด
        หายใจเข้าท้างจมูกลึกๆ
        กลั้นหายใจและคางชิดอก
        เบ่งคลอดเสมือนเบ่งถ่ายอุจจาระนานประมาณ 8 วินาที
        รีบหายใจออกและหายใจเข้าเพื่อเบ่งคลอด
        ทำซ้ำ ๆ ตามคำสั่งของพยาบาล
- - - - 1.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที พร้อมทั้งประเมินความเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกและความสามารถในการควบคุมความเจ็บปวด
      - 2.ดูแลจัดท่าในการเบ่งที่จะช่วยเสริมแรงโน้มถ่วงของโลกที่ทำให้ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาเร็วขึ้น เหมาะสมกับการเบ่งคลอด และประเมิน FHS ทุก 5 นาที สำหรับกรณีศึกษา จัดท่า lithotomy
      - 3.สอนและให้คำแนะนำในการเบ่งคลอดที่ถูกต้องให้แก่ผู้คลอดโดยจะเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัวให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้า ลึกๆยาวๆ1-2ครั้งหลังจากนั้น สูดหายใจเต็มที่ กลั้นหายใจไว้ ก้มหน้าคางชิดอกปิดปาก ไม่มีเสียง
        
        เบ่งลงทางช่องคลอดคล้ายเบ่งอุจจาระ(ขณะเบ่งต้องผ่อนคลายฝีเย็บและกล้ามเนื้อช่องคลอด มดลูกหดตัว 1 ครั้ง สามารถเบ่งได้ 2-3ครั้ง นานครั้งละ 8-10 วินาที
        
        หลังเบ่งเสร็จแต่ละครั้งให้หายใจออกแล้วหายใจเข้าใหม่โดยการการเบ่งแค่ละครั้งให้เบ่งนาน8-10วินาทีโดยมดลูกหดตัว1 ครั้ง สามารถเบ่งได้อย่างน้อย 2-3 ครั้ง
        
        เมื่อมดลูกคลายตัวแล้วให้หายใจลึกๆ ยาวๆ อีก 1- 2 ครั้ง แล้วพักกล้ามเนื้อทุกส่วน เมื่อมดลูกหดรัดตัวก็เริ่มหายใจเบ่งคลอดใหม่และชมเชยในการเบ่งที่ถูกต้อง
      - 4.แจ้งให้ผู้คลอดทราบถึงความก้าวหน้าของการรวมทั้งแผนการช่วยเหลือการคลอด พร้อม ทั้งให้กำลังใจในการเบ่งคลอด
      - 5.เสริมสร้างกำลังใจ พูดคุยปลอบโยนและแสดงความเห็นใจในการเผชิญความเจ็บปวดของผู้คลอด
  - - - 1.การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะ Fetal distress
        
        วัดและบันทึกการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างน้อยทุก 30 นาที
        
        หากพบความผิดปกติของ FHS ต่ำกว่า 110 bpm ดูแลให้ oxygen Cannula 3-5 LPM ปรึกษาแพทย์เพื่อให้ การช่วยเหลือหากระดับ FHS ผิดปกติ
        
        ประเมิน uterine contraction ในแต่ละครั้งมีระยะ คลายตัวไม่ควรสั้นกว่า 30 วินาที
      - การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะ Birth asphyxia
        
        ทําการ suction ด้วยลูกสูบยางแดงเมื่อศีรษะผ่านช่องคลอด โดย suction ในปากแล้ว suction ในจมูก เมื่อ คลอดทั้งตัวทําการ suction อีกครั้งจนกว่าจะหมด
        
        ประเมิน Apgar Score ภายใน 1 นาที ปกติไม่ควรต่ำกว่า 7 คะแนน
        7-10 คะแนน ดูแล suction, keep warm
        4 -6 คะแนน ดูแล suction, clear air way และให้ ออกซิเจน กระตุ้นหายใจ และ keep warm
        1-3 คะแนน ดูแล suction, clear air way, ใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        Care to respiration
        
        ดูลักษณะการหายใจและความตึงตัวของกล้ามเนื้อทันทีและจากนั้นทุก 30 วินาทีจนอาการปกติ
        
        นอนศีรษะต่ำ 15 – 20 องศา
        
        หากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจพิจารณา suction
  - - - ด้านมารดา
        
        ผู้ทำคลอด
        
        สวมหมวก หน้ากาก ผ้าปิดจมูกปากให้เรียบร้อย
        
        ล้างมือให้สะอาดตามหลัก aseptic technique เช็ดมือให้แห้ง
        
        สวมถุงมือ sterile เพื่อเตรียมทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
        
        สวมเสื้อกาวน์
        
        ผู้คลอด
        
        ปูผ้า sterile ( โดยผู้ทำคลอดอยู่ทางด้านขวาของผู้คลอด ) ตามลำดับดังนี้
        
        ผ้าสี่เหลี่ยมรองก้น
        
        คลี่ถุงตวงเลือดวางใต้ก้น
        
        ผ้าสี่เหลี่ยมรองก้น
        
        สวมปลอกขาด้านใกล้ตัว
        
        สวมปลอกขาด้านไกลตัว
        
        ปูผ้าสี่เหลี่ยมคลุมท้อง
        
        การเตรียมทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ภายนอกมี 2 ขั้นตอน โดยวิธี scrub และ flush ตามลำดับ
        
        การ scrub ; ใช้ก๊อซ 5 ชิ้น ชุบน้ำยา providine scrub + 0.9% NSS ให้ชุ่ม
        
        การ flush ; ใช้สำลี 7 ก้อน ชุบ 0.9% NSS ให้ชุ่ม
      - ด้านทารก
        
        เช็ดตาทารกด้วย NSS โดยใช้สำลี 1 ก้อนต่อตา 1 ข้าง
        เช็ดจากหัวตาไปหางตา เพียงครั้งเดียว ไม่เช็ดวนซ้ำ เพื่อเช็ดน้ำคร่ำที่ตาออก ป้องกันการติดเชื้อบริเวณตา
        
        ช่วยทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดมูกและน้ำคร่ำออกจากปากและจมูกก่อนที่ทารกจะหายใจและป้องกันการสำลักมูกและน้ำคร่ำเข้าไปยังปอด โดยการจับศีรษะให้ต่ำประมาณ 10-15 องศาหรือนอนตะแคง จะช่วยให้มูกไหลออกจากปากได้ดีขึ้น โดยใช้ลูกสูบยางแดง หรือกรณีต่อเครื่องดูดเสมหะ ควรดูดนานไม่เกิน 15 วินาที ความดัน 60-80 มิลลิเมตรปรอท
        
        ดูแลเกี่ยวกับสายสะดือโดยการ clamp สายสะดือด้วย
        artery champ และ champ cord ทั้งฝั่งด้านรกและด้านทารกหลังจากนั้นทำการตัดสายสะดือโดยก่อนการตัดจะต้องทำความสะอาดโดยการป้าย Povidine ก่อนและหลังการตัด และตัดสายสะดือในอุ้งมือของผู้คลอด
- - - - ประเมินอาการแสดงถึงการลอกตัวของรก
        
        Uterine sign
        คือ การที่มดลูกหดรัดตัวแข็งขึ้นและลอยสูงขึ้นเห็นได้ชัดบริเวณเหนือหัวเหน่ามักจะเอียงค่อนมาทางขวา
        
        Valva sign
        คือ ในกรณีที่รกลอกตัวแบบ duncan มีเลือดปริมาณมากที่เกิดจากการลอกตัวของรกไหลทะลักออกมาทางช่องคลอดและในกรณีรกลอกตัวแบบ Schultze จะไม่พบเลือดออกทาง ช่องคลอด
        
        Cord sign
        คือ การเคลื่อนออกมาของสายสะดือตามการหลุดลอกของรกจะเห็นสาย สะดือส่วนนอกช่องคลอดยาวออกมาเรื่อยๆ เกลียวสายสะดือจะคลาย สายสะดือเริ่มเหี่ยว คลำไม่พบชีพจรบนสายสะดือ และเมื่อทำ cord test จะพบว่าเมื่อกดบริเวณ หัวเหน่าแล้วสายสะดือจะไม่เคลื่อนตาม
      - ทำการคลอดรกโดยวิธี
        controlled cord traction
        
        โดยการนวดคลึงมดลูก จากนั้นทำคลอดรกแบบ controlled cord traction โดยจับสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยอาจใช้ sponge forceps หรือ clamp หนีบสายสะดือและจับดึงให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวเหน่า คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) ซึ่งห้ามทำการดึงสายสะดือด้วยมือเพียงข้างเดียวและมืออีกข้างไม่ทำการดันมดลูกไว้เป็นอันขาด มิเช่นนั้นจะเกิดมดลูกปลิ้นได้ ในขณะดึงสายสะดือสามารถให้มารดาช่วยเบ่งด้วยได้ ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป
      - ตรวจรกและเยื่อหุ้มทารก
        
        ตรวจรกด้านลูก
        
        การกระจายของเส้นเลือดแผ่ไปยังขอบรก ปลายเส้นเลือดจน สิ้นสุดก่อนถึงขอบรกประมาณ 1-2 cm. หากปลายเส้นเลือดชิดขอบรก แสดงว่าอาจมีรกน้อยร่วมด้วย
        
        ตรวจเยื่อหุ้มทารก
        
        รอยแตกของเยื่อหุ้มทารกจะ แตกห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 cms หากรอยแตกใกล้ขอบรกมาก แสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาใกล้ปาก มดลูกมาก
        
        ความสมดุลของเยื่อหุ้มทารก ทั้งสองชั้นต้องเท่ากัน เพื่อ ตรวจสอบว่าไม่มีส่วนของเยื่อหุ้ม ทารกค้างในโพรงมดลูก
        
        ขนาดของเยื่อหุ้มทารกสมดุล กับขนาดตัวทารกหรือไม่หากขนาด ของเยื่อหุ้มทารกไม่น่าจะหุ้มทารก ไว้ได้หมดให้สงสัยว่าอาจจะมีเยื่อ หุ้มทารกฉีกขาดค้างในโพรงมดลูก
        
        ตรวจรกด้านแม่
        
        สีแดงเข้ม เหมือนเปลือกลิ้นจี่
        
        Cotyledon 15-20 lobe
        
        calcification
        
        ตรวจรอยบุ๋มบนผิวรก พบใน รายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด และมี เลือดขังอยู่หลังรกมาก
      - ภายหลังรกคลอดดูแลการคลึงมดลูกไล่ก้อนเลือดแล้วล้างเอาก้อนเลือดที่ตกค้างอยู่ในช่องคลอดออก
      - ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ oxytocin 20 unit IV drip rate 5-15 drop/min
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยกระตุ้นให้ผู้คลอดถ่ายปัสสาวะบ่อยๆ