Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของผิวหนัง - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติของผิวหนัง
แผลกดทับ
หมายถึง บริเวณใดก็ตามที่เน้ือเยื่อ ได้รับบาดเจ็บจากแรงกดเป็นเวลานาน
พยาธิสรีระภาพ/กลไกการเกิดแผลกดทับ
แรงกด แรงเสียดทาน แรงเลื่อนไถล
⬇️
เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อบริเวณนั้นลดลง
⬇️
เนื้อเยื่อได้รับอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอ
⬇️
เนื้อเยื่อตาย
⬇️
แผลกดทับ
ปัจจัยต่างๆที่ทำให้เกิดแผลกดทับ เช่น
-แรงกด
-แรงเสียดสี/ถูไถ
-แรงเลื่อนไถล/แรงเฉือน ทำให้ผิวหนังลดความแข็งแรงและเกิดการแตกทำลายที่ผิวหนัง
การแบ่งระดับของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังไม่มีการฉีกขาด มีรอยแดง เมื่อเปลี่ยนท่ารอยแดงไม่หายไปในเวลา30นาที
ระดับที่2 ผิวหนังหลุดลอกเป็นหนังถลอกตุ่มน้ำพอง
ระดับที่3 ผิวหนังถูกทำลายลึกถึงช้ันไขมันพบเนื้อตาย
ระดับที่4 ผิวหนังถูกทำลายลึกถึงช้ันเอ็นกล้ามเนื้อ
กระดูกมีเนื้อตายสีดำ กลิ่นเหม็น
การพยาบาลเพื่อป้องกันแผลกดทับ
1.การส่งเสริมให้เนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงอย่างเพียงพอ
2.การสร้างเสริมสุขภาพผิวหนัง
3.การขจัดแรงกดและลดปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดแผลกดทับ
แผลไหม้
หมายถึง ผิวหนังหรือเนื้อเยื่อของร่างกายที่อยู่ในส่วนชั้นตื้นหรือชั้นลึกถูกทำลายจากความร้อน สารเคมีที่มีความเข้มข้นสูงหรือกระแสไฟฟ้าส่งผลให้เนื้อเยื่อบริเวณที่มีแผลไหม้ผิดปกติ
ประเภทของแผลไหม้
แผลไหม้จากความร้อน
ความร้อนแห้ง ได้เเก่ แผลที่เกิดจากเปลวไฟ
ความร้อนเปียก ได้แก่ แผลที่เกิดจากน้ำร้อน ไอน้ำ น้ำมันร้อน
แผลไหม้จากกระแสไฟฟ้า ขนาดของกระแสไฟฟ้า (มิลลิแอมแปร์) ความรุนแรง 10 – 15 กล้ามเนื้อหดตัว 50-100 กล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาตและเกิด ventricular fibrillation สูงกว่า 1,000 หัวใจหยุดเต้นจากกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว
แผลไหม้จากสารเคมี อาจเป็นกรดหรือด่าง
แผลไหม้จากรังสี เช่น สารกัมมันตรังสี
ปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของแผลไหม้
ขนาดและความลึกของบาดแผล อายุผู้ป่วย ส่วนของร่างกายที่มีแผลไหม้ การมีบาดเจ็บอื่นๆร่วมด้วย ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
การตอบสนองของระบบต่างๆของร่างกาย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
เมื่อผิวหนังได้รับบาดเจ็บในช่วง30นาทีแรก
เซลล์ถูกทำลาย—> กระตุ้นให้หลังสารท่ีมีปฏิกิริยาต่อหลอดเลือด—> เพิ่มการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดฝอย
—> ทำให้มีการรั่วของสารน้ำและอิเล็คโตลัยท์ โปรตีน โดยเฉพาะอัลบูมิน เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์—> เกิดน้ำคั่งและมีการบวม ทำให้เกิดตุ่มน้ำใส ภายในหลอดเลือดพบว่า ปริมาณพลาสมาลดลงทำให้ความเข้มข้นของเม็ด เลือดแดงเพิ่มข้ึน ความหนืดเพิ่มข้ึน การไหลเวียนลดลง ถ้า ได้รับสารน้ำทดแทนไม่ทันอาจเกิดภาวะช็อกได้(hypovolemic shock)
ระบบทางเดินหายใจ
จากการสูดดมควันหรือแก็ส จากการเผาไหม้ขณะที่ได้รับบาดเจ็บ และผลจากการซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยที่เพิ่มข้ึน ทำให้มีน้ำและโปรตีนออกนอกหลอดเลือดมาอยู่ระหว่างถุงลมและเยื่อบุหลอดเลือด จนทำให้ความดัน ภายในหลอดลมเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก เสียงแหบ อาจพบเสียงวี๊ด และความยืดหยุ่นของปอดลดลง
ระบบประสาท
การบาดเจบ็จากแผลไหม้มีผลทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลงจาก ภาวะพร่องออกซิเจนและการพร่องของสารน้ำ
ระบบทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยแผลไหม้มากกว่า 25% จะมีเลือดไปเลี้ยงลำไส้ลดลง จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดและปริมาณเลือดในร่างกายลดลงทำให้ลำไส้หยุดการเคลื่อนไหว ถ้าหากขาดเลือดมาเลี้ยงลำไส้นานๆอาจทำให้เยื่อบุลำไส้ตาย เกิดการติดเชื้อได้ง่าย อาจเกิดแผลในทางเดินอาหาร มีเลือดออกได้จากการหลั่งของกรดออกมามากและภาวะเครียด
ระบบไต
ไตมีอัตตราการกรองน้อยลง จากการสูญเสียน้ำออกจากระบบไหลเวียน
ต่อมไร้ท่อ
การเกิดแผลไหม้ผู้ป่วยจะมีภาวะเครียดทำให้สมองส่วน
ไฮโปธาลามัสหลั่งฮอร์โมน ACTHไปกระตุ้นแอดดรีนอลเมดดุลลา ให้หลังแคททิโคลามิน ส่งผลให้อัลฟาเซลล์ ของตับอ่อนหลั่งกลูคากอลเพิ่มมากข้ึน ซึ่งออกฤทธ์ิสลายคาร์โบไฮเดรตในตับกดการหลั่งอินซูลิน จึงทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
แผลไหม้บริเวณข้อพับต่างๆ อาจทำให้เกิดข้อติด การหดร้ังตามข้อพับและมีพังผืดเหนียว
จากแผลเป็นอาจทำให้อวัยวะนั้นๆผิดรูปได้
ระบบภูมิคุ้มกัน
การทำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซัยท์และนิวโตรฟิลลดลงการผลิตอิมมูโนโกลบุลินลดลง ร่วมกับการขาดผิวหนังห่อหุ้มร่างกายทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายกว่าปกติ
ด้านจิตใจ
กลัว ตกใจ วิตกกังวลว่าจะเกิดความพิการ การเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ์ ซึมเศร้า
การพยาบาลผู้ป่วยแผลไหม้
การพยาบาลในระยะฉุกเฉิน (Emergent phase)
เป็นระยะแรกอยู่ ในช่วง 48-72 ชั่วโมง หลังการบาดเจ็บจะดูแลในเรื่องของการปฐมพยาบาล การดูแลบาดแผลและการให้สารน้ำเพื่อป้องกันภาวะช็อค บรรเทาอาการปวด ควบคุมและป้องกันการติดเชื้อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน(Acute phase)
เป็นระยะต่อจากระยะฉุกเฉินจนกระทั่งแผลเริ่มหายหรือได้รับการปลูกถ่ายผิวหนังแล้ว เน้นการดูแลในเรื่องของการดูแลบาดแผล ตลอดจนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
การพยาบาลในระยะฟื้นฟูสมรรถภาพ (Rehabilitative phase)
การพยาบาลในระยะฟื้นฟูสมรรถภาพภายหลังการหายของบาดแผล ในระยะน้ีเพื่อฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจ
ให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้ ตามปกติมีการวางแผนเพื่อเตรียมผู้ป่ยกลับบ้าน