Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hypertensive Disorders in Pregnancy - Coggle Diagram
Hypertensive Disorders in Pregnancy
Hypertensive disorders of pregnancy (HDP)
คือ มีค่าความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg. วัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง
Srevere-rang Hypertension : Systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 160 หรือค่า Diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg.โดยวัด 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง
ชนิดของ HDP และเกณฑ์การวินิจฉัย
Gestational Hypertension : พบภายหลังจากตั้งครรภ์ 20 week หรือ 24 ชั่วโมงหลังคลอด พบความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg. แต่ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ต้องไม่มีภาะ Severe feature
ไม่พบ End-organ dysfunction
Eclampsia
Pre-Eclampsia พบภายหลังจากการตั้งครรภ์ 20 week พบความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg. ร่วมกับพบโปรตีนในปัสสาวะ พบภาวะ Severe feature
Eclampsia พบอาการคล้าย Pre-Eclampsia และพบอาการชักร่วมด้วย (ที่ไม่ได้มาจากโรคทางสมอง)
3.chronic hypertension with Pre-eclampsia superimposed :
เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 week แต่อาการทวีความรุนแรงขึ้นเมื่อตั้งครรภ์ พบโปรตีนในปัสสาวะร่วมกับมีอาการบวมมาก เกล็ดเลือดต่ำ หรือคลั่งของเอนไซม์ตับสูง พบภาวะ Severe feature
Chronic hypertension : เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 week
หรือหลัง 20 week แต่ยังคงอยู่นานเกิน 12 week ไม่พบภาวะ Severe feature และ New-onset Proteinuria
พยาธิสภาพการเกิด
แบ่งออกเป็น 2 stage
ระยะ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical stage)
เกิดจากความผิดปกติของการฝังตัวของรก มีความผิดปกติของการเชื่อมต่อระหว่าง trophoblasts ของรกที่เข้ามาแทนที่เซลล์ของผนังหลอดเลือด Spiral artery ของมดลูกได้ไม่สมบูรณ์ ทำให้หลอดเลือดไม่ขยาย รกขาดออกซิเจน (Oxidative stress)
ส่งผลให้เกิด placental infarction หรือ Ischemia ได้ และทำให้เกิดการ perfusion ลดลง และเกิด placental hypoxia ในที่สุด
ปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดปกติ เช่น พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม โรคเบาหวาน โรคอ้วน การขาดอาหาร และไปมีผลต่อ maternal endothelial
ระยะ 2 ระยะแสดงอาการ (Clinical stage)
เมื่อเกิดการทำงานที่ผิดปกติ endothelial dysfunction ขึ้น จะเกิดการปล่อย placental factors ต่างๆเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา
ส่งผลให้เกิด Systemic inflammatory response และ endothelial activation เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือด ซึ่งอาการที่แสดงอออกมาคือ ภาวะความดันโลหิตสูง เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆได้ลดลง รวมไปถึงมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ได้ในระยะยาว >>> เกิด Pre Eclampsia หรือ Eclampsia ได้
แนวทางการดูแล
Pre-eclampsia without severe feature
ให้นอนพักผ่อนเพื่อลดระดับความดันโลหิต
หาก อายุครรภ์มากกว่า 37 week ดูแลให้คลอด และควรเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่อเนื่องอย่างน้อย 72 ชั่วโมง หลังคลอด หากน้อยกว่า ให้เฝ้าระวัง
ดังนี้
ประเมินอาการมารดาและ ทำ NST ดู FHS
ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดความดัน หรือ MgSO4
เจาะแลปดู Liver enzyme เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะรุ่นแรง
นัดมาตรวจดู การเจริญเติบโตของทารกทุก 2-4 week และแนะนำให้นับลูกดิ้นเป็นประจำ
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง อาหารที่มีกากใย งดอาหารเค็มจัด
แนะนำให้หมั่นสังเกตุอาการตัวบวม น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ปัสสาวะออกน้อยลง
ปวดศีรษะ ปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ แนะนำให้มาพบแพทย์ทันที
Pre-eclampsia with Severe feature
ดูแลให้พักผ่อนบนเตียงมากที่สุด โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ หลีกเลี่ยงแสงกระตุ้น และดูแลให้ได้รับยา ลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
ป้องกันชัก โดยดูแลให้ได้รับ MgSO4 ตามแผนการรักษาและการพยาบาลหลังได้รับยา
กรณีที่อายุครรภ์ 24 - 33 สัปดาห์ ให้ Corticosteriod และให้ตั้งครรภ์ต่อ เเต่ต้องเฝ้าระวังความเปลี่ยนแปลง
กรณีที่จะเตรียมคลอดมารดาที่มีภาวะนี้
แนะนำให้ Corticosteriod และรอ 48 ชั่วโมง จึงให้คลอด ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน
ไม่จำเป็นต้องผ่าคลอด การเลือกวิธีคลอดให้พิจารณตามอายุครรภ์ ท่าทารก สภาวะของปากหมดลูก
ในรายที่ผ่าคลอด แนะนำให้ Parentaral MgSO4 ต่อเนื่องในระหว่างการผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะชัก ในระหว่างการคลอด ในรายที่อาการรุนแรง
Eclampsia
ใส่ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้มารดากัดลิ้นตนเองและเพื่อที่จะดูน้ำลายออกได้อย่างสะดวก
จัดท่านอนตะแคง ใส่ไม้ดั้นเตียงโดยใช้หมอนรองรับกั้นเพื่อป้องกันอันตราย
ให้ออกซิเจนขณะชักและหลังชัดและประมาณ O2sat,RR,FHS เพื่อป้องกันภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ ทุก 15 นาที
บันทึกสารน้ำเข้า-ออก จากร่างกาย
6.ประเมินอาการทางระบบประสาท เช่น ความรู้สึกตัว ขนาดของ Pupil การตอบสนองต่อแสงของตา และ Motor reflex ต่างๆ
รายงานแพทย์และดูแลให้ได้รับยา เช่น Diazepam,Phenobarbital ตามแผนการรักษา
ประเมิน FHS ทุก 1-2 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดออกซิเจน
หากคลอด ให้เฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดจาก Thrombin
Chronic hypertension
หลักการรักษา คือ ควบคุมความดันโลหิต,เฝ้าระวังการเกิด IUGR เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia
ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features ดังนี้
ซักประวัติการกินยาลดความดันโลหิต (Compliance), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, หอบเหนื่อย, น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว, และแขนขาบวมน้ำ,ตรวจ reflex, ภาวะบวมน้ำและการตรวจครรภ์
ส่งตรวจ Urine Protein เพื่อหา Proteinuria
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features : CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
เฝ้าติดตามความดันโลหิต ทุก 2 – 4 ชั่วโมง
ประเมินทารกและติดตามการเต้นของหัวใจทารก (continuous fetal monitor)
รับรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมง : ภายหลังการตรวจเพิ่มเติมและการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
เกณฑ์การวินิจฉัย HDP
New-onset Hypertension
Systolic ≥ 140 mmHg. หรือ Diastolic ≥ 90 mmHg.
วัด 2 ครั้ง ห่าง 4 ชั่วโมง
Systolic ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic ≥ 110 mmHg.
วัด 2 ครั้ง ห่าง 15 นาที
New-onset Proteinuria
เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง พบ Protein Urine ≥ 300 mg.
Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg.
สุ่มตรวจปัสสาวะ (Urine Dipstick) หรือพบ ≥ ระดับ +1
หรือ Urine analysis reading ≥ 2+
พบ 2 ใน 3 อาการ
Severe feature
Systolic ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic ≥ 110 mmHg.
วัด 2 ครั้ง ห่าง 15 นาที
Renal insufficiency : ค่า serum creatinine ≥ 1.1 มก./ดล.
หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าจากเดิม
Inpaired liver function ค่า transaminase เพิ่มเป็น 2 เท่าของปกติ
Alkaline phosphatase (ALP) ปกติ 45 to 115 U/L
SGPT(Serum glutamic pyruvic transaminase) ปกติ 7 to 55 U/L
SGOT (Serum glutamic-oxaloacetic transaminase) ปกติ 8 to 48 U/L
มีอาการร่วม คือ
ปวดแน่นใต้ลิ้นปี่รุนแรง,พบภาวะ Pulmonary edema,อาการปวดศีรษะที่เกิดใหม่ ตาพร่ามัว
End-organ dysfunction
Thrombocytopenia : เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์ มม.
ภาวะ HELLP Syndrome
เป็นความผิดปกติเกี่ยวกับตับ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ ร่วมกับ new-onset hypertension เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป
Hemolysis (H) คือ
Serum Lactate Dehydrogenase (LDH) (LDH) > 600 IU/L หรือ Serum bilirubun ≥ 1.2mg/Dl.
Elevated liver enzymes เพิ่มขึ้น วินิจฉัยจาก Serum AST > 70 IU/L หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
Low platelet (LP) เกล็ดเลือดต่ำ platelet count ≤ 100,000 /ไมโครลิตร
ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้
อ้างอิง
สมฤดี กีรตวนิชเสถียร, ภารดี ชาวนรินทร.(2562).บทบาทของพยาบาลในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง.25(1)
อัญชลี รุ่งฉาย.(2565).ความกันโลหิตสูงในมารดาตั้งครรภ์.เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาล มารดาและการผดุงครรภ์ 2.วพบ.พุทธชนราช พิษณุกโลก