Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Nguyễn Thị M
Sinh năm: 1940
Địa chỉ: Bến Tre
BHYT: Có
Ngày vào viện:…
Nguyễn Thị M
Sinh năm: 1940
Địa chỉ: Bến Tre
BHYT: Có
Ngày vào viện: 17:30 16/9/2022
Lý do: ho kèm nôn ói
Bệnh sử
NB ho khạc đàm trắng, nôn ói, ăn uống ít, không sốt, không đau ngực
-
Tiền sử
Tình trạng xã hội
-
-
Có thói quen ăn ngọt, ăn nhiều gia vị, uống cà phê mỗi sáng, không tập thể dục
Tiền sử sức khỏe
Cá nhân
THA (10 năm), ĐTĐ (15 năm)
-
-
-
Các hệ cơ quan
Hô hấp
Ho khạc đàm trắng đục, lượng ít
-
Tuần hoàn
-
Phù nhẹ 2 mu bàn chân, ấn lõm 2mm
Tiêu hóa
-
NB tự ăn đường miệng, chế độ ăn THA_Cơm (TM01_C)
NB ăn hết suất ăn, uống thêm sữa D9TD92 cử tối
-
Cơ xương khớp
Sức cơ 5/5, NB tự ngồi dậy được nhưng cần sự hỗ trợ từ người thân
Tiết niệu - thận
Tiểu dễ, nước tiểu vàng nhạt, không cặn lắng
-
Các vấn đề khác
VSCN: sạch sẽ, người nhà hỗ trợ
Kiến thức: NB và NN hiểu bệnh nhưng còn hạn chế kiến thức và chăm sóc bệnh, chưa biết cách theo dõi và phòng ngừa biến chứng; Chưa tuân thủ điều trị ngoại trú
Vận động: NB tự ngồi dậy được, đi lại cần hỗ trợ từ người nhà
Nghỉ ngơi: NB ngủ 2-3 tiếng/ngày, ngủ không ngon giấc do môi trường xung quanh ồn áo
-
Tâm lý: NB và NN hợp tác, an tâm điều trị
Triệu chứng học
-
Thực tế
-
NB ngủ 2-3 tiếng ngày, ngủ không ngon giấc
-
-
-
Chẩn đoán
-
Ban đầu tại CC: Theo dõi VPQ, nôn ói nghĩ do viêm dạ dày ruột - viêm tụy- ĐTĐ 2- THA
-
Cận lâm sàng 19/09/2022
Huyết học
WBC 7,23; RBC: 2,91; Hb: 88 g/L; PLT: 149 G/L
-
Điện giải đồ
Natri: 142 mmol/L; Kali: 5,36 mmol/L
SAT: dày thất trái, tim co bóp tốt EF 60%
Sinh hóa
Albumin: 19,6 g/L; Ure: 186,35 mg/dL; Cre: 2,38 mg/dL; eGFR: 19
Y lệnh điều trị
MIxtard 30 Inj 100IU/ml TDD sáng 08UI, chiều 08UI
-
-
Tazopelin 4,5g 1 lọ + NaCl 0,9% 100ml x4 TTM XX g/ph mỗi 6 giờ
Chẩn đoán điều dưỡng
- NB thiếu máu liên quan đến tình trạng bệnh thận mạn biểu hiện da niêm hồng nhạt, Hb giảm 88 g/L
- NB ngủ ít, không ngon giấc do môi trường ồn ào biểu hiện ngủ 2-3 tiếng ngày
- NB phù 2 chân độ I liên quan đến bệnh thận mạn, biểu hiện ấn lõm 2mm
- NB ngủ và người nhà hạn chế kiến thức về bệnh và cách chăm sóc biểu hiện không tuân thủ điều trị ngoại trú, thói quen ăn ngọt, nhiều gia vị, uống cà phê
- NB ho khạc đàm liên quan đến bệnh lý viêm phổi biểu hiện đàm trắng đục lượng trung bình
- NB có nguy cơ bị biến chứng của bệnh THA như TBMMN, NMCT
- NB huyết áp cao liên quan đến bệnh lý THA biểu hiện HA 155/90 mmHg
- NB có nguy cơ bị biến chứng của suy thận mạn tổn thương thận cấp, phù phổi cấp,...
- NB có rối loạn điện giải nhẹ liên quan đến bệnh thận mạn biểu hiện kali 5.36
- NB có nguy cơ bị biến chứng do ĐTĐ như bàn chân ĐTĐ, mờ mắt,...
- NB có nguy cơ mắc biến chứng do sử dụng insuline: hạ đường huyết, loạn dưỡng mô
- NB có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu biểu hiện nằm viện 3 ngày