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INTUSSUSCEPÇÃO, ESTENOSE PILÓRICA, DOENÇA DE HIRCHSPRUNG, Referências,…
INTUSSUSCEPÇÃO
FISIOPATOLOGIA
Ocorre invaginação quando um segmento do intestino penetra em outro localizado mais distalmente, ocasionando obstrução intestinal e compressão vascular da alça invaginada. O retorno
venoso é comprometido, levando ao edema da alça com isquemia e necrose subsequentes.
QUADRO CLÍNICO
1) Obstrução intestinal aguda em criança previamente hígida, com cólicas intermitentes, palidez, contração dos membros inferiores e fácies de sofrimento. As cólicas pioram progressivamente, porém nos intervalos a criança não sente dor.
2) Evolui com vômitos e eliminação de fezes com muco e sangue (fezes
em geleia de groselha — presente em 60% dos casos)
3) Obstrução franca com piora progressiva do estado geral e dos vômitos. Ao exame físico, nota-se ausência de enchimento na fossa ilíaca direita com peristalse
inaudível (sinal de Dance), típico da intussuscepção (deslocamento do ceco e íleo para cima).
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
1) Exame físico
Palpação de massa em quadrante superior direito constituída pela “cabeça” do segmento invaginado, em forma de salsicha, mal definida, levemente dolorosa, que pode variar de tamanho de acordo com a dor.
Toque retal permite a visualização das fezes em
geleia de groselha.
2) Complementares
Ultrassonografia revelando achados característicos como "sinal do alvo" ou "pseudorrim" no corte longitudinal.
TRATAMENTO
Obtenção de acesso intravenoso para ressuscitação fluídica.
Redução por enema com contraste de ar ou líquido + guiado por USG.
Contraindicada em peritonite, perfuração, instabilidade hemodinâmica e após três recorrências.
Tratamento cirúrgico. Exposição da intussuscepção através de uma incisão transversal no lado direito do abdome. Redução da intussuscepção. Colocação de compressas aquecidas.
Indicações em peritonite, obstrução do intestino, falha da redução com enema ou recorrências múltiplas.
EPIDEMIOLOGIA
• Ocorre tipicamente entre 6 e 36 meses de idade, principalmente entre 4 e 9 meses
• Causa mais comum de obstrução intestinal nessa faixa etária
• 60% das crianças tem menos de dois anos de idade
• 10% dos casos ocorrem em crianças com mais de cinco anos
FATORES DE RISCO
Sexo masculino
Idade de 6 e 12 meses
Doença viral prévia
Variação sazonal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apendicite
Gastroenterite
Infecção do trato urinário
Estenose pilórica
Refere-se à invaginação de uma parte do intestino em si mesma, é uma causa comum de obstrução intestinal nas crianças. É uma emergência abdominal mais comum na primeira infância, particularmente crianças menores de dois anos de idade.
CLASSIFICAÇÃO
Primária
Idiopática. Causada por hiperplasia linfoide das placas de Peyer.
Infecção de vias aéreas superiores
Administração de vacina de rotavírus
Gastroenterite viral
Secundária
Apêndice, tumor carcinoide, corpos estranhos, pâncreas, doenças sistêmicas, púrpura de Henoch-Schonlein, fibrose cística, duplicação intestinal, pancreático ectópico, pólipos intestinais, cistos de duplicação entérica e divertículo de Meckel.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Diagnóstico
Clínico: hemorragia, obstrução, inflamação
Exames de imagem: USG e Radiografia
Teste de cintilografia com pertecnetato
Diagnóstico HDB (colonoscopia --> cintilografia --> angiografia --> cirurgia)
Etiologia
Congênita: desparecimento incompleto do ducto vitelino = divertículo ileal
Tratamento
Cirúrgico: diverticulotomia em forma V
Estabilização com reposição volêmica ou transfusão
Localização
Em até 100 cm da válvula íleocecal (na borda antimesentérica do íleo)
CASO CLÍNICO
S:
Genitora comparece para atendimento de menino de 12 meses que estava chorando incessantemente nas últimas 6 horas, com duração de 20 minutos e desaparecem em 15 minutos. Refere que não está se alimentando e êmese bilioso após alimentação. Refere ainda hematoquezia em pouca quantidade.
A:
Êmese biliosas, choro incessante nas últimas 6 horas, hematoquezia, massa em QSD (forma de salsicha)
O:
temperatura: 37,7ºC, FR: 40irpm, FC: 155 bpm, PA: 109/60mmHg, Peso: 10kg. Exame abdominal: ruídos adventícios diminuídos, com sensibilidade à palpação, presença de massa abdominal em forma de salsicha em QSD e hematoquezia.
Plano:
USG de abdome para confirmação diagnóstica de Instussuscepção
Enema com soro fisiológico guiado por USG ( redução hidrostáltica com USG)
Se caso de três recorrências de falha-> indicar redução laparoscópica cirugica
COMPLICAÇÃO
Isquemia intestinal
hemaparietal
Perfuração
peritonite bárica em caso de perfuração intestinal
Peritonite
Choque
ESTENOSE PILÓRICA
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Vômitos após alimentação "vômito projetil"
Vômitos não bilosos e recorrentes
Criança com 3 a 6 semanas de idade, geralmente meninos
Baixo ganho de peso
História de intolerância alimentar
Constipação
Sintomas de depleção de volume
Taquicardia
Menor número de fraldas molhadas
Membranas mucosas ressacadas
Fontanelas planas ou deprimidas
Irritabilidade
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Reluxo gastroesofágico
Superalimentação
Má rotação
Diarreia infecciosa aguda
Alergia alimentar
Artresia duodenal
Artresia jejunoileal
Artresia pilórica
FATORES DE RISCO
Menino primogênito
História familiar de estenose pilórica
Prematuridade
Exposição precoce à eritromicina
Exposição materna a macrolídeos
EPIDEMIOLOGIA
De 2 a 4 em cada 1000 nascimento nos EUA
Prevalência 4x mais em meninos
Probilidade do primogénito desenvolver é ex maior
É mais comum em bebês amamentados com mamadeira
DIAGNÓSTICO
História clínica
: Presença de ondas de Kussmaul, que se movem da direita para esquerda pelo abdome.
Exame Físico:
Palpação de uma massa abdominal superior em formato de oliva ( é o músculo pilórico hipertrofiado pode ser palpada no epigástrio e no quadrante superior direito)
Exame Laboratorial:
Perfil eletrolítico ( hipocalemia, hipocloremia e alcolose metabólica)
Exames de Imagem:
USG ( Espessura do músculo pilórico >4 mm e comprimento do canal pilórico >17 mm )
TRATAMENTO
Ressuscitação fluídica
( A fluidoterapia intravenosa deve ser fornecida de 1.5 vezes a taxa de manutenção com dextrose a 5% associada à solução salina a 0.45%. A fluidoterapia intravenosa não deve conter potássio até que o débito urinário seja adequado (1-2 mL/kg/h)
Cirúrgico:
Piloromiotomia
Complicações: miotomia incompleta, perfuração da mucosa douodenal e infecção da ferida operatória.
Pós-operatório:
Vômitos após a cirurgia, mas são autolimitados. Vômitos após 2 a 3 dias implicam complicações de miotomia incompleta ou perfuração da mucosa duodenal.
ETIOLOGIA
Indefinida
Associada a falta de óxido nítrico sintase no tecido pilórico.
É causada por um problema com o "piloro", que é a abertura entre o estômago e a primeira parte do intestino delgado.
DOENÇA DE HIRCHSPRUNG
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Distensão abdominal
Eliminação tardia de mecônio
Vômitos
Fezes líquidas e fétidas
Retardo do crescimento pôndero-estatural
Febre
COMPLICAÇÕES
Enterolite isquêmica
Enterocolite pós operatória
Bolsa retal relacionada à técnica de Duhamel
Incontinência fecal associada à cirurgia
Constipação pós-operatória
Diarreia pós-operatória
EPIDEMIOLOGIA
1 a cada 5000 crianças nascidas vivas
Associada à DH: trissomia do cromossomo 21, síndrome da hipoventilação central congênita
Mais comum em pessoas brancas
Maior prevalência em meninos
5% a 32% dos indivíduos afetados apresentam alguma nomalia, mais comum é a Síndrome de Down
FATORES DE RISCO
Síndrome de Down
Neoplasia endócrina múltipla tipo IIA
Sexo masculino
Mutuações genéticas
DIAGNÓSTICO
Exames de Imagem
Radiografia
ENEMA com contraste hidrossolúvel
Biópsia retal
Manometria anorretal
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico realizado em três tempos, com limpeza mecânica do cólon, colostomia acima da zona de transição e abaixamento do cólon, com ressecção da zona ganglionar. As técnicas cirúrgicas tradicionais são de Duhamel, Soave e Swenson.
A doença de Hirschsprung (DH), também conhecida como megacolo congênito, caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso do intestino.
É uma doença congênita caracterizada por obstrução funcional parcial ou total.
Referências
Sabiston, tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend... [et al.]; tradução Débora Rodrigues Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2010
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]] -- 4 ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017
CUNHA, Fábio Motta da et al. Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e abordagem terapêutica. Radiologia Brasileira, v. 38, p. 209-218, 2005.
SOUZA, José Antonio de et al. Invaginação intestinal em crianças: análise de 15 casos. 2006.
Alunos: Ana Clara Warkentin, Andressa Rainy, Camila Júlia, Christovam, Maria Eduarda Barros, Mateus Eduardo, Jhullyana Rocha, José Alexandre