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Tut 04 - MD 302 Hepatites Virais (Agudas e Crônicos), Prevenção …
Tut 04 - MD 302
Hepatites Virais
(Agudas e Crônicos)
Introdução
Aguda
infecção com um
vírus hepatotrófico
provoca um episódio agudo
de inflamação do fígado
denominada
hepatite aguda
agente
infeccioso
eliminação
espontânea
resolução
da afecção
persistência
infecção
crônica
agentes
infecciosos
agentes infeciosos
mais recorrentes
vírus da hepatite A (VHA)
não há cronificação
vírus da hepatite B (VHB)
.>90% (aquisição perinatal) a <1% (infecção de adultos)
cronifica
hepatite C (VHC)
50% a 80% cronifica
hepatite D ou delta vírus (VHD)
2% (coinfecção) a 90% (superinfecção)
cronifica
hepatite E (VHE).
ocasionalmente cronifica
pacientes imunossuprimidos
vírus hepatotróficos
agentes menos
recorrentes
citomegalovírus
humano
vírus
Epstein‑Barr
vírus herpes
simples
processos
infamatórios
acometem difusamente
o parênquima hepático
duração inferior
a 6 meses
achados de
determinação
hepatite aguda
X
hepatite crônica
Hepatite
Aguda
caracteriza-se
alterações
predominantemente
lobulares
infiltrado infamatório
misto
intesidade
variável
sinais de degeneração
de hepatócitos
balonização e
figuras de retração
quadros
mais graves
processo infamatório
forma septos
caracterizam a
necrose submaciça
podendo gerar
necrose maciça
1 more item...
Crônica
Definição
necroinflamação
hepática crônica
decorrente de
diversas causas
vírus hepatotróficos,
autoimunidade,
álcool e
doenças metabólicas
evidência da
doença hepática
sintomática,
bioquímica
ou sorológica
contínua ou
recorrente
por mais de
6 meses
principal causa
de hepatite crônica
infecção crônica
pelos vírus da hepatite
principalmente
hepatites virais
crônicas B e C
principais causadoras
de cirrose e CHC
mais de 500
milhões de indivíduos
cronicamente
infectados
VHB ou
VHC
VHA
não causa
hepatite crônica
VHE
geralmente não
provoca cronicidade
exceto em
imunossuprimidos
Características
gerais da Hepatite viral
Patologia
Aguda
caracterizada
necroinflamação
hepática aguda
mediada por uma
forte reação citotóxica
das células T contra
hepatócitos infectados
que expressam antígenos
virais na sua superfície
OBS
1 more item...
ações
secundárias
que propiciam
necroinflamação
citocinas pró‑inflamatórias, células natural killer e
citotoxicidade celular dependente de anticorpos
eliminação imune
bem‑sucedida
e pode ou não
estar associada
imunidade
prolongada
dependendo do
agente infeccioso.
Crônica
Manifestações
clínicas
Agudas
curso da
infecção
contato
(contaminação)
período de
incubação
dias a semanas
fase
aguda
recuperação
pré-ictérica
e ictérica
período de
incubação
caracterizado por
sintomas inespecíficos
náuseas, fadiga, perda de apetite,
sintomas de gripe ou dor no QSD
Pré‑ictérica
(3 a 10 dias)
manutenção sintomas
inespecíficos
Pico de
títulos viral
elevação de
aminotransferases
reação similar
a doença do soro
erupções cutâneas,
urticária, artralgias, febre
ictérica
(1 a 3 semanas)
aparecimento
icterícia, colúria,
acolia fecal
Sintomas inespecíficos
pioram
Podem ocorrer perda de peso,
disgeusia e prurido
desenvolvimento
hepatoesplenomegalia
1 more item...
paciente
podem sofrem
recaída antes
da resolução
Recuperação
(até 6 meses)
sintomas desaparecem
gradualmente
níveis de anticorpos
aumentam
normalização de
aminotransferase e bilirrubinas
crônicas
normalmente
inespecíficos
muitos
assintomáticos
quais
são?
Fadiga, distúrbios
do sono e dor no QSD
Sintomas mais
avançados
falta de apetite, náuseas, perda de peso, fraqueza muscular, prurido, urina escura e icterícia
OBS
pacientes podem
evoluir para cirrose
manifestando
fraqueza
perda de peso
ascite
edema
hemorragias gastrointestinais
encefalopatia hepática
Diagnóstico
Agudo
diagnóstico
é suspeitado
elevação de
aminotransferases
geralmente mais de dez
vezes o limite superior
elevação de bilirrubina
total e direta (conjugada)
hepatite aguda subictérica ou ictérica
elevação de
fosfatase alcalina
hepatite colestática
teste sorológico
e molecular
identifica o
agente causal
avaliação
geral
ALT, AST, FA, INR,
albumina e bilirrubina
testes de
1º linha
Anti‑VHA IgM
presente
nenhum
HBsAg, anti‑HBc IgM
presente
HBeAg, anticorpos anti‑HBe, DNA do VHB
1 more item...
Anticorpos Anti‑VHC
presente
nenhum
RNA do VHC
presente
nenhum
Crônico
análise
laboratorial
níveis de
ALT e AST
geralmente de 2 a 5
vezes o limite superior
níveis de ALT
maiores que AST
níveis de
FA e GGT
em
geral
minimamente
elevados
salvo em caso de
cirrose persistente
níveis séricos de
bilirr. e album.
e do tempo
de protrombina
são normais
salvo em caso
de doença grave
sinais sugestivo
de fibrose avançada
plaquetas
abaixo de 160.000
níveis de
AST > ALT
elevação das
bilirrubinas séricas
diminuição da
albumina sérica
1 more item...
Exames de
Imagem
exame ultrassonográfico
hepático
pode
determinar
textura e o tamanho
do fígado e do baço
excluir massas
hepáticas
avaliar vesícula
e vias biliares
1 more item...
TC e RM
hepática
úteis em casos
de tumores
biópsia
hepática
decisiva para
o diagnóstico
definição do
estágio da doença
características
necrose hepatocelular
fibrose inicia-se
usualmente
1 more item...
distorção da arquitetura
hepática
1 more item...
Hepatite A
Definição
VHA é um membro da
família Picornaviridae
gênero
Hepatovirus
ao menos 4 tipos diferentes
de genótipos VHA
descritos
em humanos
genótipo
I, II, III, IV
genótipo I predominando
em todo o mundo
epidemiologia
infecção
pelo VHA
distribuição
mundial
infecções podem
ser esporádicas
ocorrer em surtos
epidêmicos
incidência de casos
e a soroprevalência
variam de
acordo com
higiene, saneamento, habitação
e padrões socioeconômicos
exemplos
soroprevalência
baixas na suécia (13%)
soroprevalência de
100% países em desenv.
países em
desenvolvimento
infecção ocorre
em idade jovem
crianças de 6
a 15 anos de idade
OBS
quanto mais precárias forem as condições de saúde de determinada região, mais baixa é a faixa etária em que incide a doença
países
desenvolvidos
infecção pode ocorrer
em qualquer idade
mais comum
em adultos
pode acarretar maior
índice de complicações
modo de
transmissão
via fecal‑ora
maioria
das vezes
diretamente de pessoa
para pessoa
ingestão de alimentos ou
água contaminados com fezes
transmissão por
transfusão de sangue
tem sido
relatada
Grupos de alto risco para
hepatite A aguda
incluem
viajantes para países em desenvolvimento
crianças em creches
HSH
usuários de drogas injetáveis
hemofílicos que recebem
produtos de plasma
Fisiopatologia
genoma viral
serve como
RNA mensageiro
codifica tanto as ptns virais estruturais quanto as não estruturais.
como
ocorre?
vírus liga-se receptor
na superfície do hepatócito
penetra na célula
e é desenvelopado
culminando nos
seguintes eventos
tradução da
fita aberta
poliproteína
1 more item...
replicação
viral
OBS
1 more item...
Manifestações
Clínicas
período de
incubação
de 15 a
45 dias
infecção
aguda
leva a um
curso leve
muitas vezes
indistinguível
vírus não permanece
no corpo do paciente
não cronifica
casos sintomáticos
ictéricos
aumenta com o
momento da infecção
maior idade
maior risco
A hepatite A é a
causa mais comum
hepatite colestática
recorrente
Diagnóstico
diagnóstico de
hepatite aguda A
baseado na
detecção
anticorpos anti‑VHA da
imunoglobulina M (IgM)
como funciona a
análise desses marcadores?
níveis séricos
de IgM
atingem o ponto
máximo
durante o segundo
mês de infecção
RNA do
VHA
transitoriamente
detectado nas fezes
geralmente não
são necessários
Quando a infecção
é curada
anti‑VHA IgM
desaparece
após 4 a
12 meses
porém
anti‑VHA IgG persiste
por toda a vida
confere proteção definitiva
e duradoura contra a infecção
Tratamento
infecção pelo VHA
é autolimitada
tratamento antiviral
específico não é necessário
Em casos
graves
pacientes podem necessitar
de hospitalização
deterioração da
função hepática
pacientes
podem precisar
avaliação para
transplante de fígado
Hepatite B
Definição
VHB é um membro da
família Hepadnaviridae
gênero
Hepadnavirus
genoma de
DNA circular
fita parcialmente
dupla
"gruda" no núcleo
da célula hospedeira
epidemiologia
Aguda
no mundo
2 bilhões de pessoas
estiveram em cntt com o VHB
mais de 350 milhões
tem infecção crônica
uma pessoa
a cada três
VHB
são produzidos e circulam
grandes quantidades
indivíduos
infectados
altamente
contagiosos
principais vias
de transmissão
transmissão sexual
principal via
em áreas industrializadas
transmissão perinatal
da mãe para o bebê
transmissão horizontal
contato não sexual interindividual
transmissão percutânea
sangue e seus produtos
materiais cirúrgicos
drogas injetáveis
grupos de
alto risco
áreas de endemia
para o VHB
imigrantes e
crianças adotadas
indivíduos não
vacinados
pais que nasceram
em regiões endêmicas
contatos sexuais com
indivíduos HbsAg positivos
1 more item...
Crônica
VHB é a
principal causa
câncer primário
de fígado (CHC)
prevalência
viriável
EUA
(1,25 mi infectados)
américa do sul
(prevalência de 2 a 8%)
áreas de alta
endemicidade
maior que 8%
China, Sudeste da Ásia,
África Subsaariana
fisiopatologia
aguda
genoma
do VHB
gene
pré‑S/S
codifica a superfície
de três proteínas
expressam
HBsAg
gene
pré‑C/C
codifica o núcleo
da proteína
expressa o antígeno
do núcleo da hepatite B
HBc
codifica proteína e
da hepatite B (HBe)
proteína não
estrutural
desempenha um papel
na tolerância imune
refletindo na
replicação viral
gene P
codifica a polimerase
do VHB
enzimas envolvidas
replicação do VHB
gene X
codifica a
proteína X
transativador envolvido
na replicação do VHB
tem propriedades
oncogênicas
ciclo de vida do
complexo VHB
envolve várias
etapas
fixação para um
complexo receptor
na superfície dos
hepatócitos
internalização
fusão e liberação
do nucleocápside
contendo o genoma
VHB DNA
associação com a molécula
da polimerase do VHB
transporte
para o núcleo
ocorre
descapsidação
genoma é
liberado
interagem com
polimerase viral
1 more item...
crônica
VHB não é um
vírus citopático
lesão do fígado na
hepatite B crônica
consequência da
resposta imune loca
na fase de
imunoeliminação
características
da lesão
relacionada a
células T citotóxicas
reconhecem e eliminam
hepatócitos infectados
expressam antígenos do
VHB em sua superfície
inflamação
crônica
desencadeia
fibrogênese
ativação de células
estreladas hepáticas
OBS
proteína X
do VHB
1 more item...
infecção crônica
pelo VHB
definida
estado do portador
do HBsAg
por mais de
seis meses
após episódio
agudo
portadores crônicos
de HBsAg
evoluem em
três fases
fase de
imunotolerância
geralmente
curta
se infecção na
vida adulta
característica
1 more item...
fase de
imunoeliminação
características
resposta
imune ativa
provoca lesões
necroinflamatórias
1 more item...
fase inativa
resultado da eliminação
imune bem‑sucedida
leva à soroconversão
do HBe
taxa de
cronicidade
após uma infecção
aguda por VHB
mais de 95%
pacientes infectados
no nascimento
Manifestação
Clínica
aguda
período de incubação
é de 30 a 150 dias
icterícia relatada
1/3 pacientes adultos
maioria dos casos
não é reconhecida
Crônica
geralmente
assintomática
quando
não
sintomas mais
comuns
fadiga, distúrbios do sono,
dificuldade de concentração e dor no HD
risco
de cirrose
2 a 4x maior em
pacientes HbeAg negativos
provavelmente
porque
pacientes são mais
velhos mais complicações
incidência anual de
carcinoma hepatocelular
2% a 8% em
pacientes cirrótico
raramente associada
manifestação extra-hepática
Diagnóstico
Aguda
Quatro
marcadores
HBsAg, anticorpos anti‑HBc total,
anti‑HBc IgM e anticorpos anti‑HBs
hepatite
B aguda
caracterizada
presença
simultânea
HBsAg e
IgM anti‑HBc
fase de
convalescença
pacientes
perdem HBsAg
antes do aparecimento
de anticorpos anti‑HBs
recuperação
aparecimento de
anticorpos anti‑HBs
presença de anticorpos
anti‑HBc total
representam recuperação
da hepatite B aguda
anti‑HBc IgG
permanece em
níveis elevados
para toda a vida
do paciente
Avaliação quantitativa
de HBsAg
útil na avaliação
de cronicidade
níveis de HBsAg
não diminuem
Crônica
infecção crônica
pelo VHB
definida
persistência do
HBsAg no soro
por mais de
seis meses
após o episódio
agudo
achados
importantes
ALT e VHB DNA
importantes marcadores
de gravidade e prognóstico
alterações
histológicas
biópsia
hepática
grau de necroinflamação
e o estágio de fibrose
tratamento
Aguda
geralmente não requer
terapia antiviral
remissão
espontânea
e quando necessitar
de terapia antiviral?
pode-se
usar
lamivudina
diminui os níveis
de VHB DNA
mais
rapidamente
todavia
não resulta em melhora
clínica ou bioquímica
1 more item...
crônico
condutas para o paciente
com hepatite b crônica
vacinados contra
a hepatite A
abster‑se
do álcool
evitar terapias
imunossupressoras
objetivos
da terapia
suprimir a
replicação do VHB
reduzir a atividade
inflamatória histológica
diminuir o risco
de cirrose e CHC
reduzir os níveis
de DNA do VHB
fármacos
adotados
interferon‑α (IFN‑α)
peguilado
adm via sc na dose
180 μg/semana
durante
48 semanas
efeitos colaterais
mais importantes
neutropenia, trombocitopenia, ansiedade,
irritabilidade, depressão e ideação suicída
análogos de
nucleosídeos/nucleotídeos
lamivudina, telbivudina
e entecavir
adefovir e
tenofovi
nucleotídeos
adm VO nas seguintes
dosagens
100 mg de lamivudina, 600 mg de telbivudina, 0,5 mg de entecavir, 10 mg de adefovir e 300 mg de tenofovir
nucleosídeos
entecavir e
o tenofovir
inibidores mais potentes
da replicação do HBV
geralmente
bem tolerados
efeitos
adversos
piora da
função renal
1 more item...
doses mais altas
Prevenção
Hepatite B
em caso de
infecção
vacinação de
seus contatos sexuais
proteção durante
a relação sexual
não compartilhamento
de instrumentos
não doar sangue,
órgãos ou esperma
prevenção da
infecção por VHB
baseia‑se na
vacinação.
destinada
vacinação
universal infantil
indivíduos de
alto risco
pós rastreio
por HBsAg e testes
de anticorpos anti‑HBs
pessoas soronegativas
devem ser vacinadas
Vacinação
consiste
administração de
HBsAg recombinante
em 3 doses
0, 1 e 6 meses
adultos
taxa de
soroconversão
superior a 90%
indivíduos
saudáveis
Um a dois
terços
perdem os seus anticorpos
anti‑HBs após 10 a 15 anos
pessoas em
situação de risco
devem receber
imunização de reforço
pacientes não imunes
entram em cntt VHB
como
proceder?
realizar imunização
ativa‑passiva
infusão da imunoglobulina
da hepatite B
imunização ativa
(vacinação)
pós exposição
e o contrário?
título de anti‑HBs
acima de 100 UI/L
não necessita
de intervenção
Crianças nascidas de
mães HBsAg positivas
receber imunoglobulina
contra hepatite B
vacinadas no prazo de
12 horas após o nascimento
reduzindo em 90%
risco de transmissão vertical
Prognóstico
Crônica
Reativações
do VHB
muitas vezes
evoluem
formas subfulminantes
ou fulminantes
risco de
cirrose
2% a 10%
ao ano
relacionada níveis
altos DNA do VHB
idosos, consumo de
álcool, coinfecção
principais causas
de mortalidade
complicações
da cirrose
carcinoma
hepatocelular
incidência
anual de morte
3% a 4%
risco de
CHC
probabilidade
cerca de 1% ao ano
pacientes não ciróticos
2% a 8% ao ano
pacientes ciróticos
Aguda
Fatores associados
a prognósticos
idade avançada, o sexo feminino e talvez algumas cepas do vírus
pacientes infectados
no nascimento
taxa de clareamento
viral espontâneo
inferior
a 5%
infecções
em adultos
espontaneamente
se recuperam
95% a 99%
dos casos
confere imunidade
ao longo da vida
presença de
anticorpos anti‑HBs
Prevenção
Vacinas
de VHA
consiste
antígeno da hepatite
A inativado
são vacinas altamente
imunogênicas
pacientes com
doença hepática crônica
podem apresentar
menores títulos anti‑VHA
doses
. Duas doses
da vacina
intervalo de
6 a 18 meses
esquema vacinal
acelerado
dias 0,
7 e 21
recomendada
viagens a áreas
endêmicas
vacinação contra o
VHA é recomendada
indivíduos não imunes que planejam viajar para países endêmicos
profissionais
da saúde
HSH
contato com pacientes
com hepatite A
pessoas com
doença hepática crônica
programa de
vacinação infantil
declínio significativo
na infecção pelo VHA
controle em países
endêmicos
sorologia para
anti‑VHA IgG
positiva
adultos nascidos
nos países endêmicos
indivíduos acima
de 50 anos
são protegidas e não
devem ser vacinadas
Prognóstico
infecção por
hepatite A aguda
geralmente
desaparece sem
complicações
em três a
quatro semanas
nunca evolui para
infecção crônica
hepatite colestática
é incomum
tem um bom
prognóstico
recuperação em
algumas semanas
mortalidade por
hepatite A aguda
1,8% em pacientes
.> 50 anos
achados
laboratoriais
presença do
antígeno e (HBeAg),
níveis muito elevados
do VHB DNA no sangue
achados
laboratoriais
ALT e AST
estão aumentados
valores de VHB DNA
estão diminuídos
HBeAg pode
estar ausente
anticorpos anti-HBe
estão presentes
define hepatite B crônica HbeAg negativo
achados
laboratoriais
ALT e AST
são normais
VHB DNA
é indetectável
histologia do
fígado normal