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ESCROTO AGUDO + FIMOSE + PARAFIMOSE, CASO CLÍNICO II, Referências:,…

- - - - Epidemiologia
        
        É uma emergência cirúrgica que ocorre
        em 20% - 30% dos homens com escroto agudo
        
        Estudo anterior de Korkes et al., identificou 21.289 admissões para tratamento de torção testicular entre os anos de 1992 e 2010.
      - Definição
        
        É uma emergência urológica resultante da torção do testículo no cordão espermático,causando uma constrição no suprimento vascular e isquemia tempo dependente e/ou necrose do tecido testicular.
      - Etiologia
        
        A ETIOLOGIA NÃO FOI BEM ELUCIDADA, MAS PODE APRESENTAR ALGUNS FATORES COMO: dor de duração curta, alta posição testicular, mudanças na pele escrotal e hipermobilidade testicular devido a anormalidades na fixação testicular (“badalo de sino”)
        
        Alguns outros estudos têm revelado eventos significativamente relacionados, como o rápido aumento do volume testicular em casos de malignidade, traumas locais ou no desempenho de certas atividades físicas – ciclismo em particular –, em que órgão pode ser facilmente circulado em seu eixo devido aos movimentos das pernas. O reflexo cremastérico é hiperativado por meio do esforço físico ou do ar mais frio.
      - Fisiopatologia
        
        O testículo normal é envolvido e fixado posteriormente à túnica vaginal o que permite algum grau de mobilidade. No entanto, em algumas pessoas essa fixação é um pouco mais proximal e permite que o testículo gire livremente no cordão espermático dentro da túnica vaginal. Essa alteração congênita chamada de “testículo em badalo de sino” está relacionada ao principal mecanismo de torção, o intravaginal.
      - Classificação
        
        Torção intravaginal: Duas fixações na parte superior do testículo (deformidade balado de sino).
        
        Torção extravaginal: Testículo desce e gira, durante o período perinatal, em torno do cordão espermático antes de fixar-se à pareede escrotal posterior.
      - Prevenção
        
        Pacientes com criptorquidia devem ser encaminhados para a correção.
      - Diagnóstico
        
        História Clínica + Exames Complementares
        
        As características clínicas gerais consistem em dor aguda seguida de edema testicular e vermelhidão na região escrotal. Outros sintomas associados podem ser apresentados, como dor abdominal, náusea e vômito. Acredita-se que, após 4 a 6 horas do início dos sintomas, mecanismos patofisiológicos irreversíveis são desencadeados; assim, o tempo para intervenção é considerado o fator mais crítico no cuidado de emergência
        
        SINAL DE ANGELL Em pé – testículo contralateral horizontalizado
        
        SINAL DE PREHN Piora da dor com elevação do testículo (torção)
        Melhora da dor a elevação (orquiepididimite)
        
        Ultrassonografia com Doppler: Pode confirmar a falta de vascularização
      - Tratamento
        
        CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
        
        É realizado uma incisão hemiescrotal, inspeção do testículo com distorção e fixação de sutura na parede interna do escroto, seguida da orquidopexia ou orquiectomia.
        
        Mesmo em pacientes em que há suspeita de torção tardia, ainda é indicada exploração urgente
      - Fatores de Risco
        
        Idade < 25 anos
        
        Neonatos
        
        Deformidade em badalo de sino
        
        Trauma/ exercício
        
        Criptoquirdia
      - Diagnósticos Diferenciais
        
        Torção do apêndice testicular
        
        Epididimite
        
        Hidrocele
        
        Varicocele
        
        CA de testículo
        
        Hematoma escrotal
        
        Abcesso escrotal
        
        Hérnia inguinal
  - - - nega ter sofrido traumatismo recente na área, febre, disúria ou secreção peniana
  - - - Resultado do EAS: 3 a 5 leucócitos sanguíneos/campo de maior aumento (CMA).
    - - Analgésico
    - - Correção da Torção Testicular via procedimento cirúrgico.
        
        Procedimento: Após preparo inicial (paramentação, assepsia e antissepsia), incisionar bolsa escrotal na rafe mediana, explorar inicialmente o testículo acometido, destorcer testículo acometido, envolver em gaze umedecida com soro fisiológico aquecido, explorar o outro lado, fixar testículo na bolsa escrotal (orquidopexia) contralateral, fixar com pelo menos três pontos utilizando fio não absorvível, reavaliar testículo acometido, viável, realizar orquidopexia/inviável, realizar orquiectomia.
- - - - Além da dor escrotal com irradiação para região inguinal homolateral, edema e rubor local, pode haver febre. A elevação do testículo alivia a dor - Sinal de Prehn. A ecografia com doppler mostra espessamento do epidídimo e testículo com irrigação normal ou aumentada, o que exclui a torção. Pode haver hidrocele.
        
        Tratamento: Antibioticoterapia empírica, repouso com elevação escrotal e analgésicos anti-inflamatórios, cirurgias para casos recidivantes refratários ou quando há suspeita de TB genital.
- - - - TTO: Analgesia e repouso costumam ser suficientes para resolução dos quadros virais
- - - - Ecografia com doppler diagnostica o quadro que confirma o fluxo sanguíneo intratesticular e pode visibilizar alça intestinal dentro do escroto
        
        Quando se faz diagnóstico de hérnia em vigência de encarceramento, deve-se tentar a redução manual mesmo com sedação, pois, se bem sucedida, realiza-se cirurgia eletiva 24 a 48 horas após quando os riscos cirúrgicos são menores. Quando não é possível redução ou há suspeita de tecidos encarcerados comprometidos, faz-se cirurgia de urgência
- - - - Quando suspeita-se de tumor, deve-se fazer abordagem cirúrgica via inguinal. Realiza-se exame histopatológico no transoperatório que determinará a necessidade ou não de orquiectomia, o estadiamento e a sequência terapêutica
- - - - Doença que ocorre quando o prepúcio do pênis não circuncisado é retraído e permanece
        atrás da glande, causando ingurgitamento vascular e edema da glande distal. É uma emergência médica.
    - - Complicação da fimose
    - - Retração do prepúcio atrás da glande ( na presença de prepúcio fimótico) ➝ Causa constrição da glande distal pelo anel fimótico ➝ Causa ingurgitamento vascular ➝ Edema secundário ➝ Comprometimento vascular adicional e possível isquemia do pênis distal ao anel fimótico.
    - - Meninos-> devem ser orientados a não retrair com força o prepúcio fimótico
      - Adolescentes e adultos-> devem ser orientados a retornar o prepúcio à posição normal após a limpeza e atividade sexual.
    - - Higiene precária
      - Cateterismo urinário
      - Piercing peniano
      - Pacientes com fimose
      - Ausência de circuncisão
      - Prepúcio apertado
      - Infecção bacteriana
    - - Avaliação clínica
    - - Controle da dor com analgésicos ( Opióides) e anestésicos
      - Redução manual: manipulação do pênis para reduzir edemaciamento e para colocar o prepúcio em cima da glande.
      - Técnica de punção- hialuronidase
      - Aspiração da glande do pênis
      - Redução cirúrgica seguida por circuncisão
        
        Postectomia
        
        Técnica cirúrgica: anestesia geral em crianças + bloqueio da região peniana. 1- O prepúcio é reparado para cima por meio de duas pinças retas e tracionado para cima. 2-Secção da pele de acordo com a extensão da exuberância prepucial. 3-A mucosa adjacente da pele é liberada. 4-Posicionamento da pinça hemostática em posição oblíqua. 5-Realiza-se sutura cutâneo-mucosa em toda circunferência, com pontos separados de catgut 5-0.
        
        Complicações: Edema, hemorragia e hematoma, remoção insuficiente de prepúcio, fístulas uretrocutâneas, necrose da glande ou do pênis, amputações da glande, infecção da ferida operatória, aderências balanoprepuciais
        
        Indicações:
        
        Fimose secundária: com fibrose
        
        Fimose primária com infecção recorrente
        
        Medidas conservadoras ineficazes
        
        Parafimose (emergência)
      - Diminuir edema: gelo, bandagens de compressão, agente osmótico
    - - Dor peniana
      - Edema no pênis
      - Necrose
      - Disúria, diminuição do fluxo urinário
      - Eritema
      - Exame físico
        
        Glande aumentada e congestioanda com um colar de prepúcio edematoso
        
        Uma faixa constritiva de tecido
        
        Em crianças, pode causar obstrução urinária aguda
    - - Redução minimamente invasiva
        
        Não retrair o prepúcio por aproximadamente 1 semana
        
        Parafimose secundária: não se devem usar piercing
        
        Avaliação em 2 semanas
        
        Lavar prepúcio com água ( evitar banhos de espumas e sabonetes fortes)
      - Redução por técnica invasiva
        
        Todos os cuidados da redução minimamente invasiva + acompanhamento com urologista
    - - Reações alérgicas
      - Picada de inseto
      - Síndrome de Tourniquet
      - Estrangulação por laço de cabelo
- - - - Entre 2 e 5% dos bebês a termo os testículos não descem
      - Aproximadamente 30% dos prematuros nascem com um testículo que não desceu
      - Cerca de 9% dos meninos nascem com criptorquidia
    - - Prematuridade
      - Bebê pequeno para a idade gestacional ao nascer
      - Peso ao nascer < 2,5kg
      - Exposição pré-natal a produtos químicos desreguladores endócrinos
    - - Defeitos da parede abdominal ( síndrome da barriga de ameixa)
      - Defeitos do tubo neural ( por exemplo, mielomeningocele)
      - Distúrbios do desenvolvimento sexual ( por exemplo,disgenesia gonodal mista, distúrbios ovotesticulares do desenvolvimento sexual, síndrome do ducto de Muller)
      - Paralisia cerebral
      - Doenças genéticas associadas ao hipogonadismo primário e aumento dos níveis de gonadotrofinas)
    - - Escroto ou hemiescroto vazio e hipoplásico ou pouco rugoso
      - Plenitude inguinal do testículo ou hidrocele/ saco herniário pode estar presente
      - Podem ser unilaterais ou bilaterais
      - Localização mais comum: é fora do anel externo ( suprascrotal)
      - Se os testículos não descerem até os quatros meses de idade, é improvável que desçam.
    - - História
        
        Se os testículos estavam em uma localização escrotal no período neonatal
        
        Cirurgia inguinal prévia
        
        Evidência de anormalidades endócrinas durante a gestação
        
        História familiar de mortes neonatais inexplicáveis
        
        História familiar de anomalias genitais, desenvolvimento puberal anormal ou infertilidade
      - Exame físico
        
        Exame geral
        
        Exame dos testículos e genitália
        
        Manobras: posição de alfaiate ( sentada de pernas cruzadas) , colocar compressa morna ao longo do canal inguinal, colocar a criança na posição de joelho no peito ou de cócoras
      - Exames de imagem
        
        Não é pedido de rotina, quando os testículos não são palpáveis
        
        USG- de estruturas pélvias
      - Exames laboratoriais
        
        Para testículos não palpáveis
        
        Cariotipo ( STAT)
        
        Hormônios e metabólicos adrenais
        
        Hormônio luteinizante
        
        Em crianças mais velhas: testosterona sérica (LH), gonadotrofina. Teste de simulação de gonadotrofina coriônica humana
    - - Criptorquidia: testículo oculto. Podem estar ausentes ou não descer.
      - Testículos que não desceram: podem permanecer na cavidade abdominal ou podem ser palpáveis no canal inguinal.
      - Testículos retráteis: desceram normalmente para o escroto, mas retratem intermitentemente para o canal inguinal.
    - - Testículos palpáveis
        
        Orquiopexia
      - Testículos não palpáveis
        
        Cirurgia exploratória
      - Principais complicações do
        tratamento cirúrgico
        
        Lesão dos vasos testiculares direta
        
        Torção do funículo espermático
        
        Lesão direta do testiculo na pexia
        
        Lesão do ducto deferente
    - - Criptorquia verdadeira
      - Criptorquia com testisculos ectópicos
      - Criptorquia adquirida