Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PROBLEMA 8 - PANCREATITE AGUDA - Coggle Diagram
PROBLEMA 8 - PANCREATITE AGUDA
História Clínica
Homem, 26 anos
Examinado no serviço de emergência
Dor abdominal
Iniciou: depois de retornar para casa de uma festa em que consumiu pizza e oito cervejas
A dor é constante, localizada na parte superior do abdome e irradia-se para as costas
Cerca de 3 a 4 horas após o início da dor
paciente vomitou uma grande quantidade de alimento não digerido, mas a êmese não aliviou a dor
Antecedentes clínicos nada têm de notável
Hábitos sociais:
consome bebida alcoólica apenas nos fins de semana, quando vai a festas com os amigos.
Exame físico:
Ele parece desconfortável. Sua temperatura é de 38,8°C, a frequência cardíaca é de 110 bpm, a pressão arterial é de 110/60 mmHg e a frequência respiratória é de 28 mpm. O abdome está distendido e sensível à palpação nas áreas epigástrica e periumbilical,
Exames laboratoriais:
leucometria de 18.000/mm3, hemoglobina de 17 g/dL, hematócrito de 47%, glicose de 210 mg/dL, bilirrubina total de 3,2 mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) de 380 U/L, alanina aminotransferase (ALT) de 435 U/L
esidrogenase láctica (LDH, do inglês lactose dehydrogenase) de 300 U/L e amilase sérica de 6.800 UI/L. A gasometria arterial (ar ambiente) revela pH de 7,38, Paco2 de 33 mmHg, Pao2 de 68 mmHg e HCO3 de 21 mEq/L.
Exame de imagem:
radiografia de tórax revela a presença de uma pequena efusão pleural
Classificação
Classificação de Atlanta
Pancreatite aguda moderadamente grave: presença de falência transitória de órgãos (resolve dentro de 48 horas) e/ou complicações locais ou exacerbação de comorbidades.
Pancreatite aguda grave: falência persistente de órgãos (>48 horas). As complicações locais são as coleções peripancreáticas de fluidos, a necrose pancreática e peripancreática (estéril ou infectada), o pseudocisto e necrose delimitada (estéril ou infectada).
Pancreatite aguda leve: a forma mais comum, não apresenta falência de órgãos nem complicações locais ou sistêmicas, e geralmente remite na primeira semana.
Classificação de Balthazar
• A: normal
• B: aumento focal ou difuso da glândula; pequena coleção de fluidos intrapancreáticos
• C: qualquer uma das anteriores além de alterações inflamatórias peripancreáticas e <30% de necrose da glândula • D: qualquer uma das anteriores além de coleção única de fluidos extrapancreáticos e 30% a 50% de necrose da glândula • E: qualquer uma das anteriores além de extensa coleção de fluidos extrapancreáticos, abscesso pancreático e >50% de necrose da glândula.**
ÍNDICE DE GRAVIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Classificação patológica geral
Pancreatite edematosa: o parênquima pancreático e as estruturas retroperitoneais ao redor estão
ingurgitados com líquido intersticial e infiltração das células inflamatórias.
Pancreatite hemorrágica: sangramento para o parênquima e estruturas retroperitoneais ao redor com necrose pancreática extensa.
Diagnóstico
são necessários dois dos três critérios abaixo:
Elevação de três ou mais vezes nos níveis séricos de AMILASE e/ou LIPASE.
Achados característicos nos exames de imagem.
Achados clínicos típicos/compatíveis: dor abdominal no quadrante superior do abdome associado a náuseas e vômitos.
Exames laboratoriais
Hemograma
Tripsinogênio
PCR
Triglicérides
Glicemia
Ureia
Cálcio
Procalcitonina
ALT
Diagnóstico Diferencial
Neoplasia
Colecistite aguda
Coledocolitíase
Síndromes dispépticas
Apendicite
Manifestações Clínicas
Náuseas e vômitos
Dor abdominal é aguda e localiza-se no epigástrio, andar superior do abdome ou periumbilical, pode irradiar para dorso, flancos, torax ou até abdome inferior
Sinal de Grey-Turner e de Cullen são indicativos de mau prognóstico e de hemorragia retroperitoneal.
Etiologia
Litíase Biliar
Álcool
Hipertrigliceridemia
Medicamento
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
Trauma
Hipercalcemia
Alterações Anatômica
1 more item...
Mais comum
Homens jovens
Mulheres na faixa etária de 50-70 anos
Fatores de risco
Mulheres em meia idade
Homens jovens e de meia idade
Bebidas alcoólicas
Cálculos biliares
Medicamentos
Trauma
Hipertrigliceridemia
A lipase pancreática pode produzir ácidos graxos tóxicos que são secretados na microcirculação pancreática, causando lesão endotelial e lesão isquêmica da célula acinar. Aumento agudo nos níveis de triglicerídeos circulantes na faixa de 5 ou 6 mmol/L
Câncer de pâncreas
Disfunção no esfíncter de Oddi
2 more items...
Traumatismo contuso é a causa mais comum de lesão pancreática e pode ser associado com inflamação do parênquima e hiperamilasemia.
Azatioprina, Diuréticos tiazídicos, Furosemida, Uso de contraste durante a CPRE
Causam inflamação e edema dos ductos, causando algum grau de restrição do fluxo e o refluxo das enzimas ativadas no pâncreas
Esta forma da pancreatite é mais comum em homens que em mulheres, e é geralmente observada após períodos de consumo esporádico intenso de álcool (binge drinking). A quantidade média de ingestão de bebidas alcoólicas em pacientes com pancreatite aguda é 150 a 175 g por dia
Tratamento
Reposição hídrica
Principal etapa do tratamento do paciente com pancreatite aguda Solução: cristaloides (SF 0,9% e ringer lactato)
Dieta
Pancreatite leve: dieta zero com hidratação endovenosa e reintrodução da dieta oral tão logo seja possível
Pancreatite grave: dieta enteral x NPT exclusiva: dieta por sonda enteral associada a menores taxas de infecção, falência orgânica e mortalidade. Posição da sonda enteral: tanto gástrica quanto jejunal parecem ser seguras
Analgesia
Não há restrições quanto a nenhuma medicação utilizada para controle da dor, incluindo opioides (como a morfina)
Nutrição:
energia 25 a 35 kcal/kg/dia
proteínas 1,2 a 1,5 g/kg/dia
carboidratos 3-6 g/kg/dia
lipídios 2g/kg/dia
Controle da glicose:
Manter <150 mg/dl
Complicações
Coleção fluida peripancreática aguda
Expectante
Na presença de febre, piora clínica e leucocitose, devemos pesquisar infecção dessa coleção por meio de drenagem percutânea para análise do conteúdo associado à antibioticoterapia.
Pseudocisto pancreático
Expectante
Deverão ser abordados na vigência de infecção, crescimento ou sintomas (dor abdominal persistente, náuseas e vômitos, perda de peso, saciedade precoce), ocasião em que se recomenda a drenagem endoscópica (procedimento de escolha) ou percutânea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassonografia.
Necrose estéril
Expectante
Persistência da dor e/ou disfunção dos órgãos: necrosectomia (esperar 4 semanas)
Necrose Infectada
Antibioticoterapia IV
PAAF guiada por TC (gram + cultura)
Drenagem percutânea (20 - 60% respondem)
Necrosectomia: esperar 4 semanas
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Fatores de risco para a gravidade
Idade >60 anos
obesidade (IMC > 30 kg/m2
história de alcoolismo e presença de comorbidades (insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou hepatopatia) são fatores de risco independentes para gravidade da pancreatite aguda.
CRITÉRIOS DE RANSON
se baseia em 11 parâmetros, sendo 5 observados no momento da admissão do paciente e 6 observados após 48 horas dessa admissão.
PANCREATITE AGUDA É CONSIDERADA GRAVE QUANDO 3 OU MAIS CRITÉRIOS DE RANSON ESTIVEREM PRESENTES!
CA de cabeça do pâncreas
Fator de risco: tabagismo
Principal tipo histológico: Adenocarcinoma
Localização mais comum: cabeça
Sintomas: perda de peso, icterícia obstrutiva, dor abdominal, sinal de Courvoisier-Terrier
Marcador Tumoral: CA 19-9
Prognóstico: RUIM
