Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abrubtio placentae), image, image, image, image, image …
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abrubtio placentae)
คือ ภาวะที่รกซึ่งเกาะอยู่ในตําแหน่งปกติมีการลอกตัวก่อนทารกคลอด
ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด
Complete separation or Concealed hemorrhage ภาวะรกลอกตัวแบบไม่ตัวแบบไม่เปิดเผย
เป็นการลอกตัวของรกจากตรงกลางรก เลือดจะขังอยู่ในโพรงมดลูกระหว่างส่วนของรกที่แยกตัวกับผนังมดลูก เลือดที่ออกมาจะคั่งอยู่หลังรก ไม่ไหลออกมาทางช่องคลอดให้เห็นอย่างชัดเจน
*อาการแสดงของการตกเลือดจะไม่สัมพันธ์กับเลือดที่ออกทางช่องคลอด
พบได้น้อยกว่าชนิดที่สอง คือพบได้ประมาณ 20-35%
Mixed type or Combined hemorrhage ภาวะรกลอกตัวแบบผสม
เป็นชนิดที่พบได้มากที่สุด
เริ่มแรกมักพบว่าเป็นชนิด ภาวะรกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย เลือดที่ออกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมามากขึ้นจึงสามารถเซาะแทรกถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก แล้วผ่านออกมาทางปากมดลูกได้
Revealed type or external hemorrhage ภาวะรกลอกตัวแบบเปิดเผย
ภาวะที่รกลอกตัวแล้วมีเลือดไหลเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกและไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด หญิงตั้งครรภ์จะเห็นเลือดออกมาทางช่อคลอดอย่างชัดเจน ทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ง่าย พบได้บ่อยที่สุด ประมาณ 65-80%
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด
เคยมีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
หญิงตั้งครรภ์จะเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดมากขึ้นตามจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์แรกจะมีแนวโน้มเกิดซ้ำได้อีก
ได้รับอุบัติเหตุรุนแรง หรือ กระทบกระเทือนบริเวณท้องขณะตั้งครรภ์
มีภาวะครรภ์เป็นพิษ มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
เป็นสาเหตุที่ชัดเจนและพบได้บ่อยที่สุด
อายุมากกว่า 35 ปี
สูบบุหรี่ และ/หรือดื่มเหล้า
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่
เช่น ในครรภ์แฝดน้ำ Polyhydramnios
สายสะดือเด็กสั้น เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามกลไกของการคลอด สายสะดืออาจไปดึงรกจนเกิดการลอกตัวได้
สายสะดือเด็กสั้น
เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามกลไกของการคลอดสายสะดืออาจไปดึงรกจนเกิดการลอกตัวได้
ผลจากหัตการของแพทย์ (Latrogenic trauma)
การหมุนกลับตัวเด็กทางหน้าท้อง (external cephalic version)
อาจทำให้สายสะดือพันคอหรือแขนขาได้ จนสายสะดือสั้นลงหรือถูกรั้งไว้จนเกิดการลอกตัว การออกแรงกดต่อหลอดเลือดเวนาคาวา (inferior vena cava) เพราะเชื่อว่าจะทำให้มีการเพิ่มความดันใน intervillous space และเกิดภาวะรกลอกตัวตามมา เกิดจากความผิดปกติของทารกเอง เช่น Circumvallate placenta ซึ่งรกชนิดนี้มีเลือดออกบริเวณริมรกและอาจเกิดภาวะลอรอกตัวก่อนกำหนด เกิดจากสาร ปัจจัยบางอย่าง เช่น การสูบบุหรี่
ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด
การแบ่งระดับความรุนแรง
ระดับ 0 >ไม่มีอาการแสดง แต่จะพบได้จากการตรวจรกหลังคลอด พบมีก้อนเลือดบริเวณรกด้านแม่
ระดับ 1 > มีเลือดออกทางช่องคลอดเล็กน้อยอาจมีการหดเกร็งของมดลูก แต่ไม่มีอาการช็อคหรือ Fetal distress
ระดับ 2 > มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ มีอาการปวดมดลูก มีภาวะ Fetal distress
ระดับ 3 > อาจมีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่ก็ได้ แต่จะมีการหดเกร็งมดลูกอย่างมาก ปวดมดลูก มีภาวะช็อคและมีภาวะ Fetal distress ทำให้มารดาและทารกในครรภ์เสียชีวิตได้ อาจพบภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
อาการ/อาการแสดง
การมีเลือดออกร่วมกับการเจ็บครรภ์ (Pain full bleeding) มีเลือดออกทางช่องคลอดความรุนแรงขึ้นอยู่กับการลอกตัวของรกซึ่งทำให้มีเลือดออก แต่เลือดที่ออกมาภายนอกไม่สัมพันธ์กับการเสียเลือดจากบริเวณที่รกลอกตัวได้ในขณะที่เลือดออกจะมีอาการเจ็บปวดซึ่งมากน้อยขึ้นอยู่กับขนาดของระลอกตัว *การปวดจะปวดรุนแรงตลอดเวลา
เลือดออกทางช่องคลอดหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว
ตรวจหน้าท้องพบ > มดลูกแข็งเนื่องจากมีการหดรัดตัวตลอดเวลา (Tetanic contraction) ถูกบริเวณหน้าท้องจะเจ็บมาก มดลูกโต เนื่องจากมีการคั่งของเลือดภายใน คลำส่วนของเด็กได้ ฟังเสียงหัวใจเด็กได้ไม่ชัด ท่าของเด็กมักเป็นท่าศีรษะเป็นส่วนมาก
ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว กระสับกระส่าย หมดสติ Shock ปัสสาวะน้อยและอาจมีไข่ขาวในปัสสาวะและมีอาการไตล้มเหลวได้ เนื่องจากการเสียเลือดมากทำให้เกิดไตวาย (Renal failure)
ในรายที่มีเลือดออกมาก อาจเกิดภาวะช็อค fibrinogen ซึ่งจะละลาย clotting ทำให้มีน้อยลงในระบบไหลเวียนเลือด
ในรายที่ช็อคอาจเกิดภาวะ Postpartum pituitary necrosis
อาจฟังเสียงหัวใจของทารกเต้นผิดปกติหรือบางครั้งก็ไม่ได้ยินเลย
Diagnosis
เลือดออกทางช่องคลอด
อาการปวดท้อง
กดเจ็บที่มดลูก (Uterine tenderness)
การหดตัวต่อเนื่องของมดลูก
ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก
คลำท่าหรือตัวทารกได้ไม่ชัดเจน
Ultrasound
มักเห็นเป็นก้อนเลือดซึ่งมีความเข้มของภาพหลายระดับตามเวลาของเลือดที่ออก หรือเห็นขอบรกยกขึ้น
ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
ใช้ในกรณี trauma
ลักษณะที่พบได้ เช่น ขอบรกยกตัวขึ้น ก้อนเลือดทำมุมแหลมกับผนังมดลูก เป็นต้น
มีประโยชน์สำหรับใช้แยกอายุของก้อนเลือด
ราคาแพง จึงไม่นิยมทำ
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
ช็อคเนื่องจากเสียเลือดมากซึ่งอาจไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีซึ่งเป็นผลมาจากการที่มดลูกขยายใหญ่จากมีเลือดแทรกอยู่ภายในกล้ามเนื้อมดลูก และจากความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
ไตวายเฉียบพลันเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงไตลดลงจากการตกเลือด
ภาวะชีแฮนซินโดรม เนื่องจากเกิดภาวะช็อคนานๆ ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงต่อม pituitary ส่วนหน้า
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้มากถึงร้อยละ 20-30
ในรายที่รุนแรง ทารกมีโอกาสเสียชีวิตร้อยละ 100 ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนมีผลทำให้สมองทารกขาดออกซิเจน
เกิดความพิการได้
ทารกมีภาวะซีด
คลอดก่อนกำหนด
การรักษา
2. การดูแลแบบเฝ้าคอย
เพื่อให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปนานที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อให้ทารกในครรภ์ครบกำหนดและอยู่รอด โดยทั่วไปพิจารณาในรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนดชนิดไม่รุนแรง และอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ โดยให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เผ้าดูแลทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นระยะ เพื่อดูขนาดของก้อนเลือดขังหลังรก และการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ *นิยมใช้น้อย
3. การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน
เนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาได้ หลักการคือประคับประคองอาการแสดงของสัญญาณชีพให้คงที่ ปริมาณปัสสาวะให้ออกตามปกติ ในกรณีตกเลือดหลังคลอดที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาอาจจำเป็นต้องให้สารน้ำและเลือด ตลอดจนส่วนประกอบของเลือดให้เพียงพอ อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น การผูกเส้นเลือดแดง หรือการตัดมดลูก
1. การคลอดทันที
1.1 การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง มีข้อบ่งชี้ คือ ทารกใรครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน และระยะเวลาของการคลอดทางช่องคลอด ต่องใช้เวลานาน เช่น ปากมดลูกยังไม่พร้อมชักนำให้คลอด
1.2 การคลอดทางช่องคลอด มีข้อบ่งชี้ คือ ทารกในครรภ์เสียชีวิตและทารกในครรภ์มีชีวิตอยู่ และระยะเวลาของการคลอดทางช่องคลอดสั้น
ถ้ามีเลือดออกและมีอาการเจ็บครรภ์ผิดปกติหรือประสบอุบัติเหตุ ต้องรีบไปพบแพทย์ทันที พร้อมกับงดน้ำงดอาหาร
*ในกรณีทารกไม่มีชีวิต> รอให้คลอดเอง ดูแลอย่างใกล้ชิด
