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護理問題(一)、危險性肺吸入/與無效性咳嗽有關, 護理問題(二):潛在危險性皮膚完整性受損/與皮膚彈性改變有關(9/5-9/26),…
護理問題(一)、危險性肺吸入/與無效性咳嗽有關
主客觀資料
主觀
四兒子代訴:這次因發燒入院,醫生說他這次是吸入性肺炎
四兒子代訴:爸爸吃飯或喝水會嗆到。
四兒子代訴:爸爸在家的時候一直咳嗽,要一直幫爸爸拍背咳痰。
客觀
9/5 GCS E2M2V1無法配合咳嗽。
灌食前評估
鼻胃管留置,8/24~9/6消化差,每餐反抽大於50ml。
9/5抽痰,痰液量多、顏色白、濃稠,咳嗽力量差。
8/24CXR:顯示右下肺葉肺炎,診斷吸入性肺炎。
8/24體溫39.4度,脈搏125bpm,呼吸22次/分。
護理目標
9/8前主要照顧者可正確執行3項預防肺吸入措施。
護理措施
教導主要照顧者鼻胃管灌食的注意事項:個案進食期間協助採取高坐臥姿,可避免胃酸逆流而降低吸入性的危險、注意病人進食有無嗆咳的情況。
應每2小時翻身一次,並於飯前1小時或飯後2小時執行背部拍痰扣擊,促進呼吸道分泌物排出。
依醫囑給予蒸氣吸入藥物,以稀釋呼吸道黏液及分泌物,使痰液予抽痰時易抽出,並監測個案的生命徵象。
評值
在嗆咳時能立即通知護理人員
在餵食前後幫爸爸拍背
9/7四兒子在灌食與餵食後能這床頭抬高45度
個案能維持呼吸道暢通。
9/20聽診時呼吸音能為清晰。
3.住院期間個案無再出現肺吸入情形。
護理措施
每8小時評估呼吸音,每4小時評估呼吸狀態。
評質
聽診個案呼吸音為清晰。
住院期間個案無再出現肺吸入情形。
護理措施
教導家屬在病人咳嗽的時候,立即通知護理師。
出院時衛教定期施打流感及肺炎鏈球菌疫苗重要性
至少每四小時抽痰。
評質
病人容易的呼吸、有效地咳嗽,並且顯示沒有呼吸窘迫或感染的徵象。
護理問題(二):潛在危險性皮膚完整性受損/與皮膚彈性改變有關(9/5-9/26)
護理目標
9/8前照顧者能說出三項造成皮膚完整性受損的危險因子。
護理措施
教導家屬皮膚破損的因子有:
(1)長期固定姿勢、(2)皮膚受到摩擦、(3)老年人、(4)使用約束帶時需注意約束帶鬆緊度。
評值
9/7四兒子能說出皮膚受損的原因:(1)姿勢長期固定需改變定時改變姿勢(2)給予水球減少皮膚摩擦(3)使用約束帶需每2小時會放鬆約束帶15分鐘,且血液循環。
9/12照顧者能執行三項預防皮膚破損的方法
護理措施
使用預防性照護設備:海綿床墊、枕頭以避免皮膚破損
執行移位、擺位及翻身等技術時,應注意減少摩擦產生
使用預防性保濕皮膚的產品
評值
9/12執行預防皮膚破損的方法:1.給予枕頭墊在關節四肢處2.四兒子每兩小時幫爸爸翻身,減少皮膚壓傷的可能性3.四兒子可幫爸爸每天定時擦拭乳液、雪芙蘭滋養霜。
9/8前主要照顧者可說出3項維持皮膚完整性的措施
護理措施
提供病人水球及棉被放置骨凸處以減輕壓力
教導主要照顧者保持床單衣物平整
教導主要照顧者於病人排泄後應立即更換尿布,以避免皮膚浸潤
每2小時更換姿勢
評值
9/7四兒子能說出1.幫爸爸墊水球在腳底下
注意病床床單衣物是否平整
每兩小時觀察爸爸是否需要更換尿布
住院期間維持個案皮膚的完整性
護理措施
與個案家屬討論個案其促發因子,對皮膚完整性受損的長期影響。
評值
病人保持皮膚的滋潤,並且定期翻身減少,減少病人皮膚壓瘡的可能性
主客觀資料
主觀
3: 四兒子代訴:爸爸皮膚很乾,我都會幫他擦乳液。
4: 四兒子代訴:臥床後爸爸一直拉肚子結果皮膚紅紅的。
2: 四兒子代訴:爸爸手腳都舉不起來。
1: 四兒子代訴:爸爸已經躺兩三個月,也不會翻身
客觀
2:個案外觀皮膚如薄紙容易破損。
3:個案外觀皮膚乾燥無彈性。
1:肌肉力量四肢皆為一分GCS E2M2V1。
4:個案受壓的骨凸處容易發紅。
護理問題(一)、危險性肺吸入/與無效性咳嗽有關
主客觀資料
主觀
四兒子代訴:這次因發燒入院,醫生說他這次是吸入性肺炎
四兒子代訴:爸爸吃飯或喝水會嗆到。
四兒子代訴:爸爸在家的時候一直咳嗽,要一直幫爸爸拍背咳痰。
客觀
9/5 GCS E2M2V1無法配合咳嗽。
灌食前評估
鼻胃管留置,8/24~9/6消化差,每餐反抽大於50ml。
9/5抽痰,痰液量多、顏色白、濃稠,咳嗽力量差。
8/24CXR:顯示右下肺葉肺炎,診斷吸入性肺炎。
8/24體溫39.4度,脈搏125bpm,呼吸22次/分。
護理目標
9/8前主要照顧者可正確執行3項預防肺吸入措施。
護理措施
教導主要照顧者鼻胃管灌食的注意事項:個案進食期間協助採取高坐臥姿,可避免胃酸逆流而降低吸入性的危險、注意病人進食有無嗆咳的情況。
應每2小時翻身一次,並於飯前1小時或飯後2小時執行背部拍痰扣擊,促進呼吸道分泌物排出。
依醫囑給予蒸氣吸入藥物,以稀釋呼吸道黏液及分泌物,使痰液予抽痰時易抽出,並監測個案的生命徵象。
評值
在嗆咳時能立即通知護理人員
在餵食前後幫爸爸拍背
9/7四兒子在灌食與餵食後能這床頭抬高45度
個案能維持呼吸道暢通。
9/20聽診時呼吸音能為清晰。
3.住院期間個案無再出現肺吸入情形。
護理措施
每8小時評估呼吸音,每4小時評估呼吸狀態。
評質
聽診個案呼吸音為清晰。
住院期間個案無再出現肺吸入情形。
護理措施
教導家屬在病人咳嗽的時候,立即通知護理師。
出院時衛教定期施打流感及肺炎鏈球菌疫苗重要性
至少每四小時抽痰。
評質
病人容易的呼吸、有效地咳嗽,並且顯示沒有呼吸窘迫或感染的徵象。