Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Colangite ascendente, Subgrupo 3 - Coggle Diagram
Colangite ascendente
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na história e achados laboratoriais típicos e confirmada por imagens, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou drenagem biliar percutânea em pacientes que não podem ser submetidos à CPRE.
Quadro clínico
Icterícia
Febre
Fezes acólicas
Prurido
Sensibilidade no quadrante superior direito
Dor no quadrante superior direito
Hipotensão
Alteração do estado mental
Anamnese e exame físico
Pacientes com colangite aguda geralmente têm mais de 50 anos de idade.
Sua história médica pregressa pode ser positiva para cálculos biliares, CPRE prévia, intervenção cirúrgica ou radiológica na árvore biliar e/ou infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Exame laboratorias
Pacientes com suspeita de ou colangite ascendente confirmada devem realizar os testes a seguir no momento da hospitalização (listados com os achados comuns):
• Proteína C-reativa (um marcador de inflamação): pode estar elevada.
• TFHs: a hiperbilirrubinemia está quase sempre presente.
• Hemograma completo: geralmente, a contagem leucocitária é de >10.0 × 10⁹/L (>10,000/microlitro)
• Ureia e creatinina: os parâmetros de função renal elevados são mais comuns nos estados patológicos graves.
• Eletrólitos e magnésio: possíveis diminuições de potássio e magnésio séricos.
• Hemocultura: as taxas de hemocultura positivas entre pacientes com colangite aguda variam de 21% a 71%.
• Perfil de coagulação: as anormalidades podem incluir diminuição das plaquetas e aumento do tempo de protrombina
• Análise da gasometria arterial (adicional caso haja preocupações com sepse sistêmica): a acidose metabólica é comum em estados patológicos graves.
Exames diagnóstico de imagem e endoscopia
Todos os pacientes que apresentam dor no quadrante superior direito e suspeita de colangite devem ser submetidos a uma ultrassonografia transabdominal.
Caso haja grande suspeita clínica de colangite, mas a ultrassonografia seja negativa, uma tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste intravenoso pode ser considerada.
A ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser solicitada caso a ultrassonografia e a TC sejam negativas e a alta suspeita de colangite se mantenha.
A RNM com CPRM pode fornecer colangiogramas e pancreatogramas, e pode identificar cálculos biliares, estenoses e/ ou malignidade pancreáticas e biliares com uma alta sensibilidade e especificidade.
Critérios de diagnóstico para colangite aguda
A. Inflamação sistêmica
o A-1. Febre (>38 °C) e/ou calafrios
o A-2. Dados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória (leucócitos 10 × 1000/microlitro, ou proteína C-reativa ≥17 mmol/L [≥1 mg/dL]).
B. Coléstase
o B-1. Icterícia (bilirrubina total ≥34 micromoles/L [≥2 mg/dL])
o B-2. Dados laboratoriais: testes de função hepática anormais
C. Diagnóstico por imagem
o C-1. Dilatação biliar
o C-2. Evidência da etiologia nas imagens (estenose, cálculo, stent).
• Suspeita diagnóstica: um item em A associado a um item em B ou C
• Diagnóstico definido: um item em A, associado a um item em B, associado a um item em C.
Causas:
Colelitíase
Presença de cálculos na vesícula biliar
Exames: RX simples, TC, CPRE
Q.C: Cólica biliar, dor >6hrs, nauseas e vomitos , dor pós prandial
Tratamento: AINE/opioide, colecistectomia
Colescistite
Inflamação aguda da vesícula biliar como resultado de obstrução do ducto cístico
Q.C.: Dor >6hrs, dor em pressão súbita, anorexia, náusea e vomito biliosos e febre baixa a moderada, leucocitose
Exames: Sinal de murphy positivo, usg, TC,
Tratamento: Internação hospitalar, hidratação venosa, analgesia, dieta zero, antibioticoterapia, colescistectomia
Coledocolitíase
Presença de cálculos nas vias biliares
Q.C: Assintomático, por vezes dor de cólica biliar transitória que dura de 1-5 horas, icterícia leve a moderada
Exames: Bilirrubina, fosfatase alcalina, hepatograma, USG Transabdominal,
Tratamento: CPRE, papilografia endoscopica
Síndrome de mirizzi
obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca devido à impactação de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
Tumores
Tumores periampulares
Colangiocarcinoma
Tríade de Charcot
Febre com calafrios
Icterícia
Dor abdominal
Penteade de Reynolds
Dor abdominal
Marcador de emergência
Icterícia
Febre com calafrios
Hipotensão
Confusão mental
Tratamento
Quando o diagnóstico de colangite for suspeito, o tratamento inicial consiste na administração de
antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa.
Obtenção de hemoculturas, estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, correção de anormalidades de eletrólitos e da coagulação e fornecimento de analgesia para controle da dor são outras intervenções prioritárias para esses pacientes.
Tratamento com antibiótico
Piperacilina/tazobactam, imipeném/cilastatina ou cefepima associada a metronidazol são escolhas iniciais razoáveis. Metronidazol associado a ciprofloxacino ou levofloxacino, ou gentamicina associada a metronidazol, são regimes alternativos para pacientes com alergia à penicilina.
Assim que a drenagem biliar for atingida e o paciente apresentar melhora clínica, deve-se considerar alternar para antibióticos orais pelo restante do ciclo de antibióticos
Descompressão biliar: não cirúrgica
A descompressão e a drenagem biliar são necessárias para permitir a melhora clínica.
Para pacientes com agravamento do estado, clínico isso será realizado em caráter de emergência, nas 12 a 24 primeiras horas após a hospitalização.
O procedimento de descompressão em pessoas para as quais o tratamento com antibióticos e o tratamento clínico oferecem estabilidade pode ser realizado em um período menos urgente, em 24 a 48 horas.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem esfincterotomia
e a colocação de um stent de drenagem permitem a descompressão da árvore biliar, e é a terapia de
primeira linha para a colangite ascendente.
A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) pode ser realizada inicialmente em pacientes que não sejam bons candidatos a CPRE.
Descompressão biliar: cirurgia
O paciente pode precisar ser submetido a uma coledocotomia com colocação de tubo - T ou colecistectomia com exploração do ducto colédoco
Critério de avaliação de gravidade para colangite aguda
A colangite aguda grau III (grave) é definida como colangite aguda que está associada ao início da disfunção em pelo menos um dos órgãos/sistemas a seguir:
• Disfunção cardiovascular: hipotensão necessitando de dopamina ≥5 mg/kg por minuto, ou qualquer dose de noradrenalina (norepinefrina)
• Disfunção neurológica: distúrbios da consciência
• Disfunção respiratória: razão PaO2/FiO2 177 micromoles/L (>2 mg/dL)
• Disfunção hepática: TP-INR >1.5
• Disfunção hematológica: contagem plaquetária
A colangite aguda grau II (moderada) está associada a duas das condições a seguir:
• Contagem leucocitária anormal (>12 × 10⁹/L [>12,000/microlitro] ou <4 × 10⁹/L [<4,000/microlitro]
• Febre alta (≥39 °C)
• Idade (≥75 anos)
• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥85 micromoles/L [≥5 mg/dL])
• Hipoalbuminemia (<70% do limite mínimo do normal).
A colangite aguda grau I (leve) não atende a nenhum critério da colangite aguda grau III (grave) ou grau II (moderado) no diagnóstico inicial
Sobre o caso
Queixa principal: dor no quadrante superior direito
Lista de problema: dor em HP, febre, icterícia, (taquicardia, taquipneia e hipotensão) - choque, náuseas, leocositose, AST e ALT elevados, fosfotase alcalina elevada, bilirrubina total elevada (icterícia)
Hipóteses: colangite aguda (sepse), coelitíase, coledocolitíase, tumor de via biliar, tumor em cabeça de pâncrea
Definição
Conhecida como colangite aguda, É uma infecção da árvore biliar, mais comumente causada por obstrução. Em sua forma menos grave, ocorre obstrução biliar com inflamação e inoculação e crescimento bacteriano na árvore biliar.
Estima-se que 50% a 70% desses pacientes se apresentem com dor no quadrante superior direito, febre e icterícia.
Fisiopatologia
A obstrução do ducto colédoco inicialmente resulta em inoculação bacteriana da árvore biliar, possivelmente através da veia porta e, quando combinada com contaminação bacteriana, pode causar colangite aguda
Além disso, sedimentos se formam, fornecendo um meio de crescimento para as bactérias.
Conforme a obstrução evolui, a pressão do ducto biliar aumenta. Isso forma um gradiente de pressão que promove o extravasamento das bactérias para a corrente sanguínea. Caso isso não seja reconhecido e tratado, pode causar sepse.
Fatores de risco
Fortes
Idade maior que 50 anos
Estenose benigna
Colelitíase
Estenose maligna
Lesão do ducto biliar pós-procedimento
História de colangite esclerosante secundária
Fraco
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Epidemiologia
A colangite é relativamente incomum, apresentando-se como complicação em cerca de 1% dos pacientes com colelitíase. A idade mediana de apresentação é entre 50 e 60 anos.
Etiologia
A etiologia mais comum da colangite aguda é a colelitíase, que causa coledocolitíase e obstrução biliar.
Classificação
Colangite com sepse
Uma forma mais grave de colangite, resultando na tríade de Charcot (dor no quadrante superior direito, febre e icterícia) associada a evidências de sepse. Hipotensão, choque (hipotensão e disfunção de órgãos) e alterações do estado mental podem acompanhar a colangite com sepse.
Complicações
Pancreatite aguda; drenagem biliar inadequada após realização de endoscopia, radiologia ou cirurgia; abscesso hepático
Subgrupo 3
Antonios
Gustavo
Daniela
Mirelly
Wennder
Paola