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Tut 02 - MD 302 Doença Diverticular dos Cólons, Diagnóstico Diferencial,…
Tut 02 - MD 302
Doença Diverticular dos Cólons
Definição/
Epidemiologia
A DDC é consequência
de herniação da mucosa do TGI
podem ser congênitos
ou adquiridos
forma assintomática é
denominada
diverticulose
forma adquirida e sintomática é denominada
doença diverticular dos cólons
ocorre em cerca
de 20-25% dos casos
tanto o cólon como o ID
termo de definição
da doença
divertere
significa
pequeno desvio, nesse caso, um
pequeno desvio no trânsito intestinal
latim
divertículos
congênitos
são herniações de toda a espessura
da parede intestinal
divertículos
adquiridos
mais
frequentes
consistem em herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular
principalmente em
pontos de menor resistência
entrada das artérias
retas colônicas
epidemiologia
DDC é mais comum nos
países industrializados.
leste da Europa, nos Estados
Unidos, no Canadá,
incidência vem
aumentando
negros
norte-americanos
asiáticos que migraram para
o ocidente e adquirem hábitos
aumento de prevalência
de DDC
consequência de dieta
deficiente em fibras
principalmente
fibras insolúveis
estimativas populacionais de prevalência e incidência de diverticulose
são provavelmente
subestimadas
uma vez que a maioria dos pacientes
permanece assintomática
todavia
entende-se
incidência da diverticulose
aumenta com a idade
raramente ocorre
antes dos 30 anos
30% na quinta
década de vida
65% ou mais
idade > 80 anos
25% dos pacientes
com diverticulose
apresentarão
sintomas
15% desenvolvem
complicações graves
por exemplo
abscessos, fístulas
e perfurações
incidência
aproximada
variando de 0,9 a 2 pessoas adultas para
cada 1.000 da população
DDC é a 5º mais
importante
Afecção gastrointestinal
nos países ocidentais
índice de
mortalidade
2,5 por 100.000/ano
taxa de mortalidade pós
cirurgica em DDC complicada
6 a 17%
fatores
de risco
Idade
Dieta pobre em fibras
Alto consumo de carne vermelha
Maior nível socioeconômico
Hipertensão arterial
Número de partos
Baixa atividade física
Aumento do índice de massa corporal
Etiopatogenia
Estudos recentes
propõem
fatores de risco
ligados a itiopatogênese
dieta pobre em fibras, as alterações da parede intestinal, a motilidade colônica e os fatores genéticos
dieta pobre
em fibras
alimentação nos países
industrializados
sofreu mudanças
nos hábitos alimentares
contribuiram
desenvolvimento
dos divertículos.
quantidade recomendada
de fibra ingerida
para
adultos
25 a 35 g/dia
alimentos refinados e a
dieta altamente pobre
podem afetar a
pressão intracólica
estimulando o aumento
da atividade muscular
promovendo hipertrofia das
camadas musculares
por conta
ausência de massa
distúrbios motores preexistentes
idade
perda da elasticidade parietal
zona compreendida
entre
taenia mesentérica e a
taenia antimesentérica
locais onde as
arteríolas penetram
formam-se zonas de menor
resistência na parede cólica
Nesses locais
ocorre herniação
da mucosa do IG por entre as
fibras musculares da parede intestinal
originando
divertículos de pulsão
local mais comum
dos divertículos
cólon
sigmóide
incidência de
divertículos
população
vegetariana (12%),
população não
vegetariana (33%).
Mudanças na
parede do cólon
com o
envelhecimento
diminuição
resistência a tração
tanto do colágeno
como das fibras musculares
da parede
do cólon
razões para
a modificação
aumento das fibras
de colágeno imaturo
contínua deposição
de elastina
em todas as camadas
da parede do cólon
De acordo com
Thompson et al
com o aumento
da idade
fibrilas do colágeno no
cólon esquerdo
eram menores e
mais compactadas
que as do
cólon direito
mudanças estruturais
na parede do cólon
podem preceder a
diverticulose precoce
relacionam-se
síndrome de Marfan e
de Ehlers-Danlos
motilidade
colônica
pacientes com
diverticulose
demonstram
motilidade anormal
contratilidade excessiva
do cólon
segmentos próximos
aos divertículos
demonstrou alteração
atividade mioelétrica
alteração de
ondas lentas
As ondas lentas parecem determinar a frequência e a propagação da atividade contrátil do músculo liso
geradas pelas clls
intersticiais de Cajal (CIC)
CIC são cruciais para geração e propagação
da atividade do marca-passo
CIC + SN entérico
responsáveis pelo controle da
motilidade gastrointestinal
CIC parece estar
reduzida ou ausente
doenças associadas a alterações
da motilidade gastrointestinal
Estudo recente
de Bassotti et al
pacientes com
diverticulose
têm números signifcativamente reduzidos de todas as subpopulações de CIC
assim como de
clls da glia entérica
porém
número normal de
neurônios entéricos
redução ou perda
da função CIC
pode diminuir ou eliminar
a atividade elétrica no cólon
resultando em retardo
do trânsito intestinal.
Fatores
genéticos
associação dos
divertículos
síndrome de Marfan e
síndrome Ehler-Danlos
indica o envolvimento
de tecido conjuntivo
e uma possível
predisposição genética
não existem estudos definitivos avaliação do risco familiar em DC
Patologia
Vários fatores
estão implicados
transição da doença
diverticulose colônica
para a doença diverticular
dos cólons (sintomática)
assintomática
microbiota
intestinal
barreira contra toxinas ingeridas e bactérias patogênicas
fornece fonte de energia
aos enterócitos
dieta pobre
em fibras
alteraria a
microbiota
consequentemente
o equilíbrio do sist. imune intestinal
culminando em um processo
inflamatório crônico de baixa intensidade
característico
da DDC
inflamação
da mucosa
por
conta
desequilíbrio entre citocinas
pró e anti infamatórias
consequente aumento na
secreção intraluminar de NO
Hipersensibilidade
visceral
presente em
na DDC
muitas vezes
parecida com a SII
causa da
hipersensibilidade
há crescentes
evidências
interação entre os sistemas imunológico e nervoso entérico
estase
luminal
por conta
do diverticulo
pode resultar em
supercrescimento bacteriano
levando
infamação crônica na mucosa
de baixo grau
culminaria
na sensibilização
dos neurônios aferentes
no plexo submucoso
e mioentérico
acarretando hipersensibilidade e mudanças na motilidade colônica.
alterações em
neurotransmissores.
paciente
com DDC
Níveis aumentados
de substância P (excitatório)
aumento do polipeptídio
intestinal vasoativo (inibitório)
alterações motoras
hipersensibilidade
causas não totalmente
esclarecidas
porém estudos
recentes apontam
alterações da
resistência da parede do cólon
transtornos da
motilidade colônica
defciências
dietéticas
inflamação
principal mecanismo
patogenético
Quadro Clínico
Diagnóstico
Formas de
apresentação
alguns autores
sugerem
classificar a
DDC em
doença sintomática
não complicada
doença sintomática não
complicada recorrente
doença
complicada.
Formas não
complicadas
DD sintomática
não complicada
caracterizada
episódios não específcos
de dor abdominal
geralmente em
abdome inferior
localizada em
FIE ou suprapúbica
sem evidência
de inflamação
geralmente
do tipo cólica
pode ser
constante
aliviada com eliminação
de flatos ou evacuações
alteração do
hábito intestinal
2 more items...
Exame
físico
de modo
geral
encontra-se
normal
ocasionalmente
encontra-se
alça de sigmoide de
consistência endurecida
1 more item...
manobra de
avaliação
paciente em
decúbito dorsal
palpa-se o
cólon sigmoide
fixo ao plano
posterior
1 more item...
DD não complicada
recorrente
caracterizada
forma intermitente
da doença
com remissão e reaparecimento
dos sintomas
supracitados
geralmente diversas
vezes ao ano
Formas
Complicadas
complicação
mais comum
diverticulite
aguda
10 a 25%
dos pacientes
outras
complicações
hemorragia
perfuração
abscesso
obstrução intestinal
peritonite fecal ou purulenta
fístulas
Diverticulite
Aguda
causa relativamente
frequente
abdome agudo
em idosos.
definida
clinicamente
DD com sinais
e sintomas
refletem a infamação
diverticular
1 more item...
Sintomas
clássicos
Dor no
QIE
febre, náuseas
e vômitos
descompressão
brusca positiva
eventual
1 more item...
QIE
pela forma
de apresentação
esse quadro
foi conceituado
“apendicite aguda do
lado esquerdo”
em virtude da
semelhança
todavia
na DDC
1 more item...
Perfuração
divertículos
maiores
maior tendencia
a perfuração
por conta
irrigação deficiente
perfuração pode
ser ou não bloqueada
resultando na
formação de fístulas.
Hemorragias
DDC é
responsável
maioria das
enterorragias
maciças
podendo
quando em
caráter agudo
resultar em choque
hipovolêmico
características
divertículos
sangram
geralmente
cólon direito
origem
arterial
decorre de apenas
um divertículo
maioria
autolimitada
deve ser
suspeitada
hemorragia digestiva
baixa volumosa
sem pródromos
e indolor
papel da
colonoscopia
Determinar o local
do sangramento
hemorragia originária
do cólon esquerdo
não há sangue
no ceco
hemorragias oriundas
do cólon direito
1 more item...
Estabelecer o
diagnóstico
diferencial
45% dos casos de
sangramento profuso
não se deve
à DDC
lesões polipoides
benignas
1 more item...
Efetuar o
tratamento
manobras
terapêuticas
realizadas
sob a fonte
sangramento
exemplo
1 more item...
Exames
Complementares
Proteína
C-reativa (PCR)
produzida na fase aguda do processo
infamatório
molécula com função
opsonização
sequências bacterianas e material nuclear expresso por apoptose
seus valores podem
distinguir entre
diverticulite
aguda
DDC não
complicada
2,5 mg/dL
20,5 mg/dL
Calprotectina
fecal (CF)
calprotectina
proteína que se
liga ao cálcio
liberada durante a ativação e a morte celular
encontra-se estável nas
fezes por vários dias
representa
50 a 60% das proteínas
do citosol dos neutrófilos
valores de
CF na DDC
.> 15 mcg/mL
Valores maiores
que 60 mcg/mL
diverticulite
aguda
exame
capaz
indicar a gravidade
ou a intensidade da DDC
monitorar sua resposta
terapêutica
diferenciá-la
da SII
complementação
Exames
de imagem
radiografa simples
de abdome
pouca valia ao
diagnóstico
todavia
pode dar sinais
indicativos
irritação localizada até
um abdome agudo
colonoscopia
não é indicada
na fase aguda
riscos de perfuração
intestinal
enema
baritado
deve ser
evitado
risco de peritonite
por bário é elevado
tomografa
computadorizada (TC)
método de
escolha
diagnóstico da
diverticulite aguda
achados
mais comuns
processo infamatório
na gordura pericólica
98% dos casos
presença de
divertículos
84% dos casos
espessamento da
parede cólica > 4 mm
70% dos casos
fegmão ou
fuido pericólico
35% dos casos
qual método
escolher?
deve ser de acordo
com a graduação da DDC
Grau 1 – Doença diverticular
sintomática não complicada
Colonoscopia, TC ou
enema opaco
Grau 2 – Doença sintomática
recorrente
Colonoscopia, TC ou
enema opaco
Grau 3 – Doença complicada
TC
Tratamento
tratamento
clínico
pacientes com
diverticulose
intervenção
terapêutica
geralmente
não é necessária
assintomáticos
aconselhamento
adotar alta
ingestão de fbras
dieta pobre
em gorduras
aumentar sua
atividade física
DD não
complicada
principais
objetivos
melhora dos
sintomas
resolução da
infecção/inflamação
prevenção da
recorrência da doença
impedimento de
complicações
conduta terapêutica
inicial
modifcação
da dieta
suplementação
de fbras
conjuntamente
terapia antibiótica
controle do super
crescimento bacteriano
amplo aspecto
terapia
antibiótica
associação
cefalosporinas
com metronidazol
mesalazina +
rifaximina
rifaximina
eliminar a
microbiota
mesalazina
reduz o efeito da
cascata infamatória
diverticulite
aguda
pacientes com
as formas leves
sem febre alta,
peritonite importante ou vômitos
conduta
recomendações
dieta
líquida
antibióticos orais de largo
espectro por 7 a 10 dias
antibióticos contra
bactérias anaeróbicas
e aeróbicas
regimes de
antibioticoterapia
monoterapia
associação de
antibióticos
combinação
típica
fluoroquinolonas (ou trimetoprim-sulfametoxazol) e metronidazol
tratamento
da dor
uso de AINEs
ou corticosteroides
cautela a serem
utilizados
associados a maior
risco de perfuração
melhora
clínica
observada dentro
de 2 a 4 dias
Após o episódio
agudo
recomendações
manter uma dieta
rica em fibras
otimizar as evacuações
antibióticos
orais
por 7 a 10 dias
1 more item...
Tratamento
Cirúrgico
dividido em
2 situações
diverticulite
aguda
Conservadora
drenagem somente
sutura de perfuração
derivação proximal com drenagem
sutura e exteriorização da perfuração
Com ressecção
ressecção com anastomose
ressecção e colostomia
ressecção com anastomose
e colostomia protetora,
técnica
cirúrgica
três, dois ou
um estágio
três estágios
incluem
drenagem
e colostomia
seguida de
ressecção
pacientes Hinchey
classe II e IV
posterior reconstrução
do trânsito colônico
abordagem
em dois estágios
ressecção
e colostomia
posterior
anastomose
1 more item...
um estágio
ressecção e
anastomose
pacientes com Hinchey I
e alguns Hinchey II
diverticulite
recidivante
pacientes com episódios repetidos
de diverticulite aguda
após 1 ou 2 episódios
agudos de diverticulíte
cirurgia estava
indicada.
mesmos
procedimentos
obstrução intestinal que não
melhora com tratamento conservador
indicação
para cirurgia
Diagnóstico
Diferencial
Neoplasia
do cólon
DD pode simular
o ca de cólon
tal maneira
diagnóstico somente pode
ser estabelecido após o estudo da peça cirúrgica.
duas doenças incidem na
mesma faixa etária
tendem a se localizar
no mesmo segmento
Colite
isquêmica
Incide na mesma
faixa etária
preferência
pelo cólon esquerdo
exame
radiológio
estabelece
o diag. diferencial
Apendicite
aguda
grupos etários
mais jovens
exames radiológicos
ou endoscópicos.
estabelece o
diag. diferencial
Outras
patologias
Doenças do
trato urinário
ginecológicas e
osteoartrites sacroilíacas
Doença
de Crohn
Gravidez
ectópica
Retocolite
ulcerativa
CIC
CIC-SM (plexo submuscular)
geram a atividade
de ondas lentas
CIC-MY (plexo mientérico)
CIC-M (intramuscular)
envolvida na neurotransmissão do sistema nervoso entérico para as células musculares
apresentações
a DD perfurada
pode apresentar
estádios diferentes
abscesso
pericólico
abscesso
pélvico
peritonite
generalizada
peritonite
fecal
sistema classificação
de Hinchey
com a diminuição
da luz cólon
casos de
obstipação
poderá se tornar mais frequente
e prolongada
acompanhada eventualmente
de distensão abdominal.
constipação torna-se mais comum que a diarreia
Demais formas
Complicadas
Fístulas
consequentes a perfurações ou abscessos pericólicos.
pode ocorrer
para
órgãos vizinhos, para o próprio cólon e o reto, o trato urinário ou para o tecido cutâneo
Fístulas
colovesicais
São as mais
comuns
fístulas
diverticulares
maior incidência
no sexo masculino
por
conta
maior proximidade
da bexiga em mulheres
em virtude
do útero
principais
sintomas
infecções urinárias
recidivantes
pneumatúria
e a fecalúria
diagnóstico por
exame complementar
exame de
urina de rotina
encontro de detritos fecais e aumento de fora bacteriana na urina
urocultura
presença de fora
bacteriana fecal
enema
opaco
passagem de contraste do
sigmoide para a bexiga
tomografia
1 more item...
Fístulas colocutâneas
ou estercorais
diagnóstico
clínico
baseado no
aparecimento
abscesso na parede
abdominal
eliminação de material
purulento e de fezes
exame
físico
exame
abdome
visualização do
orifício fistuloso
exame
imagem
fistulografia
c/ contraste
possibilita a confirmação
do diagnóstico
verifcação de passagem
de contraste à luz do sigmoide.
Fístulas
cologinecológicas
incomum
maioria dos
casos
pacientes
histerectomizadas
fistulo do cólon
para o coto vaginal
história
clínica
dor abdominal
no baixo ventre
precedida de
crise de diverticulite
seguindo-se
eliminação de gases e/ou
fezes pela vagina
diagnóstico
exame direto de secreção
vaginal ou cervical
presença de
detrito fecal
cultura de secreção
vaginal ou cervical
crescimento de
bactérias da fora intestinal
exame
ginecológico
orifício fistuloso
pelo toque ou por
colpo-histeroscopia
Obstrução
Intestinal
pode ocorrer por conta
de inflamação intensa
obstrução
alta
decorrente de
angulação de alças
do ID
Divertículos
o que são?
são projeções saculares
da parede intestinal
não deveriam existir
no trajeto normal.
“bolsinha”
que surge
geralmente no
cólon descendente
e sigmóide
assintomática na
maioria das vezes
podendo
complicar
ingestão média
no ocidente
14 a 15 g/dia
NO não é encontrado
em tecidos ñ inflamados
geralmente é produzido
em resposta a infecções
consequência de supercrescimento
bacteriano
Distensão abdominal, fatulência
e alteração do hábito intestinal
Divertículos situados
no sigmoide
90% dos
casos
valores superiores
a 50 mg/dL
fortemente sugestivos
de diverticulite aguda
quando associados
à dor no QIE
na ausência
de vômitos
idade superior
a 50 anos
divertículos adquiridos do cólon, na
realidade, são pseudodivertículos