Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 45 ปี, มีการรลดลงของATP(อะดีโนซีนไตรฟอสเฟต)ในกล้ามเนื้…
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 45 ปี
PI. ขับรถ MC ชนกับรถยนต์ ไม่ทราบสาเหตุการสลบ มีแผลถบอกตามร่างกาย แผลฉีกขาดบริเวณมือด้านขวา ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงหายใจลดลง O2 sat 93% เจาะICD ขนาดเบอร์ 32 ยาว10เซนติเมตร ข้างซ้ายมีลมและเลือด 200ml ข้างขวามีลมและเลือด 150 ml ใส่ ETT เบอร์7.5 ลึก22
ผู้ป่วยนอนติดเตียงตลอดเวลา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้อที่ 6 เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
O : ผู้ป่วยนอนติดเตียง ไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
Braden scale = 8 คะแนน
ญาติยืนยันให้การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) เมื่อวันที่ 11/09/2565
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 7 เตรียมความพร้อมของญาติและผู้ป่วยเพื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายทั้งก่อนและหลัง
ข้อมูลสนับสนุน
O : ผู้ป่วยนอนติดเตียง ไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
PPS = 10%
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถใช้ชีวิตร่วมกันอย่างมีความสุข มีความสุขทั้งด้านร่างกายและจิตใจ สามารถจากไปอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีของคามเป็นมนุษย์
CC. มาด้วยอาการ MHI(mild head injury) / Blunt chest injury มีแผลถลอกตามร่างกาย แผลฉีกขาดบริเวณมือขวา 6ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
การผ่าตัด
2/09/65 ผ่าตัดตกแต่งแผลที่มือด้านขวา (surgical wound on right hand)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้อที่ 4 เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัดที่บริเวณมือด้านขวา
ข้อมูลสนับสนุน
O: ผ่าตัดตกแต่งแผลที่มือด้านขวา (surgical wound on right hand)
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ค่า V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทาน
อาหารได้น้อย ไข้หนาวสั่น หายใจลำบาก ปัสสาวะ
ออกน้อย กระสับกระส่าย
3.แผลไม่มีอาการปวด บวม แดง ร้อน มีหนองไหล
DTX
7/09/2565
เวลา22.00น. 89mg%
เวลา23.00น. 170mg%
8/09/2565
เวลา06.00น. 98mg%
9/9/2565
เวลา06.00น. 115mg%
10/9/2565
เวลา06.00น. 135mg%
11/9/2565
เวลา06.00น. 90mg%
12/9/2565
เวลา06.00น. 78mg% ให้50%glocose 50 ml iv slowpulsh
เวลา06.30น. 96mg%
13/05/2565
เวลา06.50น. 41mg% ให้50%glocose 50 ml iv slowpulsh
เวลา07.30น. 52mg%
เวลา08.30น. 135mg%
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 เสี่ยงต่อภาวะ Hypoglycemia และHyperglycemai
ข้อมูลสนับสนุน
Pneumonia A.bam XDR with Rhabdomyolysis AKI ( ปอดอักเสบเนื่องจากมีการติดเชื้อ A.bam XDR เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบดื้อยา และมีการทำลายของกล้ามเนื้อและปล่อยสารในเซลล์จำนวนมากไปใน กระแสเลือด เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน)
Rhabdomyolysis AKI
ระยะปัสสาวะออกมาก (diuretic phase)ปัสสาวะอาจจะออกถึงวัน
ละ 1,000 - 2,000 มล. ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะขาดน้ำ ร้อยละ 25 จะ
ตายจากภาวะไตวายเฉียบพลันในระยะนี้
ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguric phase) หรือไม่มีน้ำปัสสาวะ เนื่องจากไตเริ่มมีการทำงานที่
บกพร่อง ระยะนี้เริ่มตั้งแต่ 1 วัน ถึง 2 สัปดาห์ ในระยะนี้ไตไม่สามารถขับของเสียออกได้ ทำให้
ระดับของ ครีตินิน และยูเรียไนโตรเจนเพิ่มสูงขึ้น มีการคั่งของ น้ำ และเกลือแร่ในกระแสเลือด การ
ให้สารน้ำต้องระวัง เนื่องจากอาจจะทำให้เกิ้ดการบวม น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว การจำกัดน้ำและ
อาหารที่มีโปรตีนสูง เพราะจะทำให้กรดในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น เกิดภาวะเลือดเป็นกรด , ภาวะโป
ตัสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) ทำให้เกิดอาการเป็นพิษของโปตัสเซียมซึ่งมีผลต่อกล้าม
เนื้อหัวใจ ส่งผลให้หัวใจเต้นผิดปกติหรือหยุดเต้นได้
ระยะฟื้นสภาพ (recovery phase) เป็นระยะที่หน้าที่ของไตค่อยๆ
ฟื้นสภาพอย่างช้าๆ อาจใช้เวลาฟื้นสภาพร้อยละ 70 - 80 ภายใน
เวลาระยะ 1 ปี ในบางรายอาจมีการเสียหน้าที่บางส่วนอย่างถาวร
. 1. ระยะเริ่มแรก (initial phase) ร่างกายยังสามารถปรับตัวโดยหลั่ง
สารที่ทาให้หลอดเลือดหดตัว เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่
สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ ทำให้เลือดที่ไปเลี้ยงไตลดลง
ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายเป็นกระบวนการ
ซับซ้อนเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ซาร์โคเลมมา
ผู้ป่วยเกิดอุบัติเหตุรถมอเตอร์ไซค์ชนกับรถยนต์
Blunt chest injury
Blunt injury
การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก
จากอุบัติเหตุรถมอเตอร์ไซค์ชนกับรถยนต์
ทำให้อวัยวะเกิดการชอกช้ำ(contusion)หรือเกิดการฉีกขาด
ทำให้มีกระดูกซี่โครงทิ่มไปที่ปอด
มีเลือดเข้าไปในช่องเยื่อหุุ้มปอด
1 more item...
มีลมเข้าไปในช่องเยื่อหุุ้มปอด
1 more item...
Left rib 4-8 fracture
1 more item...
Penetrating injury
การบาดเจ็บที่มีแผลทะลุ
ศีรษะกระทบกับวัตถุ และมีแรงมากระทำต่อศีรษะ
ประเมิน GCS= 15 คะแนน
Mild head injury moderate risk
การบาดเจ็บต่อสมองทำให้มีการเสียหน้าที่ของกลไกตโนมัติภายในสมอง
การไหลเวียนเลือดในสมอง (Cerebral Blood Flow--CBF) ลดลง
การนำออกซิเจนเข้าสู่สมองลดลง
ส่งผลให้สมอง เกิดภาวะพร่องออกชิเจนได้
มีการรลดลงของATP(อะดีโนซีนไตรฟอสเฟต)ในกล้ามเนื้อ
การทำงานของNa,K, APTaseและ Ca ATPase pump ของผนังกล้ามเนื้อที่สูญเสียไป
ปล่อยสารออกมา
ทำให้myoglobin เพิ่มขึ้น
ทำให้มีความเข้มข้นในปัสสาวะ
myoglobin ที่ถูกขับออกจากไต
กระตุุ้นให้เกิด Direct tubule injury
ที่ระดับ pnoximal tubule(หลอดเลือดไตฝอยส่วนต้น) กระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวมากขึ้น
เลือดไปเลี้ยงไตลดลง
ไตได้รับบาดเจ็บจากการขาดเลือด ไปเลี้ยง(ischemic kidney injury)
1 more item...
ประเมินและบันทึก V/S ทุก 4 ชม. เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อของผู้ป่วย
3.สังเกตลักษณะติดเชื้อที่แผล เช่น ปวด บวม แดง ร้อน มีหนองไหล
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการคั่งของของ
เสียในร่างกาย และไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง
กิจกรรมการพยาบาล
1.บอกข้อมูลข่าวสารต่างๆให้ญาติทราบโดยอธิบายให้ญาติเข้าใจในความก้าวหน้าของโรคแผนการรักษาข้อเท็จจริงต่างๆเพื่อให้การรับรู้ต่อเหตุการณ์ถูกต้องตามความเป็นจริง
2.พูดคุยกับญาติ เพื่อประเมินความเครียดและความวิตกกังวลพร้อมทั้งให้กำลังใจสร้างเสริมความคิดบวก
3.บริหารจัดการยาให้ผู้ป่วย เพื่อลดอาการที่ไม่สุขสบายของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายให้ทุเลา
4.ส่งเสริมให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย (Rebecca A. Aslakson, J. Randall Curtis, and Judith E. Nelson, 2014)
5.จัดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้เรียบร้อย ได้แก่ การเก็บสายเครื่อง Monitor สายเครื่อง Ventilator ให้เรียบร้อย เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนในระยะสุดท้ายของชีวิต
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะติดเชื้อเพิ่ม
เกณฑ์การประเมิน
1.แผลแห้งดี ไม่มีลักษณะอาการปวด บวม
แดง ร้อน
2.BT 36.5-37.4องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะ SIRS 2 มีมากกว่า2 ข้อผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะsepsis shock2
2.ดูแลให้ได้รับยาSulcef 3mg
3.CXRเพื่อประเมินเชื้อในปอด
4.เฝ้าระวังผู้ป่วยตามหลัก Ship BE Bundle
S= Staff Education
H= Hand Hygiene
l= Isolation/Information
P= Personal Protective Equipment
B= Bathing with 4% Chlorhexidine
E= Environment cleaning
Mouth Care ทุกวันการทำความสะอาดปากและฟันเนื่องจากหากปากและฟันสะอาดสามารถลดเชื้อแบคที่เรียในปากโดยเฉพาะคราบหินปูน(plaque)ที่คอฟันและลำคอซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
6.complete bed bath พร้อมWet dressingผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพื่อและรักษาเนื้อเยื่อให้แผลหายเร็วขึ้นแผลตรงOpen fx. dislocation 3-5MCB Rt.
1.ดูแลรักษาความสะอาดของแผล Wound Dressing ODตามแผนการรักษา ทำแผลด้วยหลัก Aseptic techniqueโดยใช้ 0.9% NSS เช็ดทำความสะอาดแผล เนื่องจากเป็น
สารละลาย Isotonic solution ซึ่งมีความเข้มข้นเท่ากับความเข้มข้นของเซลล์ในร่างกาย และไม่ทำลายเซลล์ที่สร้างใหม่ที่แผล ไม่ทำให้แผลเกิดการระคายเคือง
สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย ไข้หนาวสั่น หายใจลำบาก ปัสสาวะออกน้อย กระสับกระส่าย เพื่อให้การพยาบาลได้ทันท่วงที
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตระดับความรู้สึกตัว เพื่อประเมินภาวะของเสียคั่ง
ตรวจสอบสัญญาณชิพทุก 1 ชั่วโมง
3.บันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออก ทุก2 ชั่วโมง
5ดูแลให้พักผ่อนให้เพียงพอเพื่อชะลอการเสื่อมของไต
ค่า BUN อยู่ในช่วง 6-20 mg/dl
ค่า Creatinine อยู่ในช่วง 0.5-1.2 mg/dl ค่า eGFR > 60ml/min/1.73m2
-ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกายเช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
1.สังเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น
ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย
บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยใน
การประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและ
รายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
1.บรรเทาอาการทุกข์ทรมาน
2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้ตายอย่างสมศักดิ์ศรี
3.ญาติของผู้ป่วยสามารถยอมรับการจากไปของผู้ป่วยได้
4.ผู้ป่วยสามารถจากไปอย่างสงบและสมศักดิ์ศรีของคามเป็นมนุษย์ได้
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมินผล
1.บริเวณร่างกายของผู้ป่วยไม่มีรอยแผลกดทับ
Braden scale = 9-23 คะแนน (ไม่มีความเสี่ยงเกิดแผลกดทับ)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมิน Braden scale เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดแผลกดทับในระดับใด ซึ่งในการประเมินจะมีระดับคะแนน ดังนี้ คะแนน 19 - 23 ไม่มีความเสี่ยง (No risk), คะแนน 15 - 18 มีความเสี่ยง (At risk), คะแนน 13 - 14 มีความเสี่ยงป่านกลาง (Moderate risk), คะแนน 10 - 12 มีความเสี่ยงสูง (High risk), คะแนน 6 - 9 มีความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk)
2.ประเมินสภาพผิวหนังโดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
3.พลิกตะแคงตัวและจัดท่านอนให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเพื่อช่วยลดการกดทับและช่วยให้มีการไหลเวียนเลือดได้ดีขึ้น ลดการลุกลามของแผลกดทับและบันทึกลักษณะความผิดปกติของผิวหนัง
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา มีหมอนสอดคั่นระหว่างเข่าสองข้างและตาตุ่มทั้ง 2 ข้าง พร้อมกับการยกข้อพับเข่าไม่เกิน 45 องศา และส้นเท้าลอย เพื่อช่วยลดการกดทับในตำแหน่งเดิมเป็นเวลานาน (ผกามาศ พีธรากร, 2564)
เกณฑ์การประเมินผล
ระดับความรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการชักหรืออาการทางระบบประสาท
ไม่มีอาการเหงื่อออก ตัวเย็น หรือผิวหนังแห้ง ตาลึกโบ๋
สัญญาณชีพปกติ อัตราการหายใจ 18 - 24 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ชีพจร 60 - 90 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ
ความดันโลหิต 90/60 - 130/90 มิลลิเมตรปรอท อุณหภูมิ 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
DTX
7/09/2565
เวลา22.00น. 89mg%
เวลา23.00น. 170mg%
8/09/2565
เวลา06.00น. 98mg%
9/9/2565
เวลา06.00น. 115mg%
10/9/2565
เวลา06.00น. 135mg%
11/9/2565
เวลา06.00น. 90mg%
12/9/2565
เวลา06.00น. 78mg% ให้50%glocose 50 ml iv slowpulsh
เวลา06.30น. 96mg%
13/05/2565
เวลา06.50น. 41mg% ให้50%glocose 50 ml iv slowpulsh
เวลา07.30น. 52mg%
เวลา08.30น. 135mg%
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ Hypoglycemia และ Hyperglycemai
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงและประเมิณอาการของภาวะ Hypoglycemiaป วดศีรษะ อารมณ์เปลี่ยนแปลง พูดไม่ชัด มองภาพไม่ชัด มึนงง สับสนไม่มีสมาธิ ซึ่งอาจถึงขั้นหมดสติ หรือชักมือสั่น เหงื่อออก อ่อนเพลีย เป็นลมละ
Hyperglycemia เช่นมีอาการปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง รู้สึกหิวแม้จะเพิ่งกิน อ่อนเพลียสายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
2.วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชม. เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง และวางแผนการช่วยเหลือได้ทันท่วงที
3.เจาะ DTX ( keep DTX 80-180 mg%) เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
4.หากน้ำตาลในเลือดต่ำให้50% glocose 50 ml iv slowpulsh (ให้เจาะDTX ซ้ำ ใน30นาที )
เพื่อเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด
4.ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการ
ท างานของไตในการกรองของเสีย
กิจกรรมการพยาบาล
จากการศึกษาวิจัยพบว่า
เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจมีผลทำให้กลไกการขับเสมหะเสียไป มีเอนไซม์ย่อยโปรตีนในน้ำลายสูงขึ้นส่งผลทำให้เชื้อแบคทีเรียแกรมลบในช่องปากเจริญเติบโตมากขึ้น เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่สำคัญและพบมากที่สุดในหออภิบาลผู้ป่วย (ฉันชาย สิทธิพันธุ์, 2553) ด้านเชื้อก่อโรคพบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุและพบบ่อย คือ เชื้อ Kebsiella Pseudomonas Acinetobactor baumannii ซึ่งเป็นเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะหลายชนิด เชื้อเหล่านี้เป็นสาเหตของโรคปอดอักเสบชนิด Ventilator-associatedบ่อยที่สุดในหอผู้ป่วยวิกฤต เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ(Gram-negative bacteria) ที่อาศัยอยู่ในช่องปากและลำผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจจึงมีโอกาส ที่จะสำลักสารคัดหลั่ง
และเชื้อโรคเข้าสู่ปอดทำให้เกิดปอดอักเสบ (ฉันชาย สิทธิพัน2553, เบญจวรรณ นครพัฒน์ 2551, Pear S, Stoessel K. Shoemake S, 2007 : 1)
ระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 80 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์และไม่เกิน180มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
กิจกรรมการพยาบาล
จากวิจัยภาษาอังกฤษพบว่า
ผู้ป่วยที่ประสบภาวะวิกฤตจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ พยาบาลสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้ การใช้แนวปฏิบัติ/แนวทางตามหลักฐานที่เหมาะสมในแต่ละบริบทสามารถป้องกัน ได้ บทความนี้นำเสนอแนวปฏิบัติตามหลักฐานเกี่ยวกับการพยาบาลเพื่อป้องกัน ได้แก่ 1) การดูแลช่องปากอย่างเหมาะสม 2) การดูแลตำแหน่งศีรษะและการเปลี่ยนตำแหน่ง 3) การดูแลท่านอนและการพลิกตะเเคงตัว 4) การดูแลให้อาหารทางสายให้อาหารและ 5) การดูแลส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจเพื่อป้องกันและลดปอดอักเสบ
