Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 83 ปี admit 14 กันยายน 2565 - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 83 ปี
admit 14 กันยายน 2565
Underlying
Diabetes mellitus type 2 ~ 10 ปี
Dyslipdemia ~ 10 ปี
Chronic kidney disease ~ 3 ปี
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.RBC 50-100 /HPF
WBC 5-10/HPF
Local organism code <100 colonies/cc.urine
Old TB ~ 3 ปี รับการรักษาที่โรงพยาบาลเขาสุกิม กินยาครบ 6 เดือน ปี 2563
CXR: Minimal right pleural effusion
ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด คือภาวะที่มีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพื้นที่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มช่องอก โดยปริมาณน้ำที่มากขึ้นจะไปกดทับปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยจะมีอาการ ไอ หายใจลำบาก หรือรู้สึกเจ็บขณธหายใจ
on Oxygen cannular 2 LPM
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
🟢เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบ่นว่า “เหนื่อย”
O: 1. สัญญาณชีพ T=36.6 PR=86/min RR=16/min BP = 139/88 mmHg SpO2 = 92%.
On oxygen cannular 2 LPM
U/D Old TB
A: การหายใจเป็นกระบวนการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างอากาศภายนอกร่างกายกับเซลล์ภายในร่างกายโดยผ่านปอดและกระแสเลือด เมื่อร่างกายมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (Hypoxemia)จะทำให้ออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์ต่างๆลดลง ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีภาวะพร้องออกซิเจน คือมีระดับออกซิเจนในเลือด 92% และผู้ป่วยได้รับออกซิเจน ล Cannular 2 LPM
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว เยื่อบุผิวหนังซีด ชีพจรเร็ว
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ BT=36.5-37.4 องศาเซลเซียส PR=60-100/min RR=16-24/min SBP=90-140mmHg DBP=60-90 mmHg SpO2= Keep 88-92%
3.ไม่ใช้กล้ามเนื้อพิเศษในการช่วยในการหายใจ (Assesory muscle)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เข่น กายใจเหนื่อย สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีดเขียว เพราะอาการหายใจหอย ชีพจรเร็วปลายมือปลายเท้าเขียว เยื่อบุผิวหนังซีด แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจนเมื่อพบความผิดปกติรายงายให้แพทย์ทราบ
2.บันทึกสัญญารชีพทุก 1 ชั่วโมง เมื่อพบค่าที่ผิดปกติให้รายงานให้แพทย์มลทราบ
3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศาเซลเซียส จะทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่ในการแลกเปลี่ยนก๊่ซมากขึ้น
4.ดู ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน cannular 2 LPM คล้องสายรอบศีรษะของผู้ป่วยผู้ป่วย จัดทอดสันท่อสอดเข้าทางจมูกปรับสายใต้คางให้พอดี เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนที่เพียงพอต่อร่างกาย
5.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง เพราะการพักผ่อนบนเตียงช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรมทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลง
การประเมิน : ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ และไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว เยื่อบุผิวหนังซีด ชีพจรเร็ว v/s t= 36.7 องศาเซลเซียส PR= 88/min RR=20/min BP=128/76 mmHg SpO2 = 96%
Hypertention ~ 10 ปี
ร่างกายมีภาวะดื้อต่อเชื้อ insulin 2 ตับอ่อนหลั่ง ⬇️ ร่างกายจึงไม่สามารถนำกลูโคสไปใช้ได้ ทำให้น้ำตาลกลูโคสในเลือดสูง➖ เป็นเวลานานๆหลายปี➖เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด➖หลอดเลือดแคบลงทำให้มีการสะสมของไขมันพอกนูน➖ทำให้ไขมันอุดตันในหลอดเลือด➖เลือดไหลเวียนไม่สะดวก➖ทำให้หัวใจต้องปรับตัวเพื่อให้เลือดไหลเวียนได้➖หัวใจออกแรงสูบฉีดเลือดมากขึ้น➖ผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น➖หลอดเลือดตีบและแข็งตัว➖เลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ➖มีการเสียหน้าที่การทำงานของหน่วยกรองไต➖ไตขับของเสียได้ไม่เพียวพอกับความต้องการของร่างกาย
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
ปวดสะโพกข้างซ้าย 9 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
CT Brain : No Intracerebral hemorrhage (ไม่เลือดออกในสมอง)
X-ray : Fracture Lt Basic cervical neck of femur (คอกระดูกต้นขาหัก)
กระดูกสะโพกหักเป็นการหักเป็นการหักของกระดูกที่บริเวณส่วนต้นของกระดูกต้นขา ลักษณะของการหักขึ้นกับแรงที่กระทำแบ่งการหักของกระดูกสะโพกตามตำแหน่งของกายวิภาคออกเป็น 3 ชนิด คือ
1.การหักตรงบริเวณคอของกระดูกต้นขา (femoral neck of fracture) การหักบริเวณคอและหัวของกระดูกต้นขา เป็นการหักที่เกิดภายในข้อและเบ้าของข้อสะโพกที่อยู่ภายในแคปซูล การหักบริเวณนี้อาจทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณหัวกระดูกที่หักเนื่องจากส่วนหัวของกระดูกฟีเมอร์มีเลือดมาเลี้ยงได้ 3 ทาง คือ 1.inteaosseous cervical vessels 2.หลอดเลือดของ ligamentum teres 3.extracapsular arterial ring
การจำแนกลักษณะของกระดูกต้นขา
Graden l หักแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete fractuer)
2.Graden ll หักแบบสมบูรณ์ (complete fracture)
Graden lll หักแบบสมบูรณ์และมีการเคลื่อนที่เกยกันของกระดูกบางส่วน (Partial displaced)
4.Graden lV หักแบบสมบูรณ์และมีการเคลื่อนหลุดระหว่างกระดูกสองหัวและคอ
🟢ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดกระดูกต้นขาซ้ายบริเวณข้อสะโพกหัก
S: ผู้ป่วยบอกว่า”ปวดบริเวณสะโพก”
O: 1.on skin traction 3 kg (Lt)
2.pain score 4 คะแนน
A : ความปวดเป็นความรู้สึกที่มีกลุ่ม ใยประสาทเอเดลตา และใยประสาทนี้ไปยังไขสันหลังเข้าสู้ระบบควบคุมประตูในบริเวณ ดอร์ซอล ฮอร์น โดยสัญญาณประสาทจากใยประสาทขนาดใหญ่จะกระตุ้นการทำงานของเอสจีทำหน้าที่ขัดขวางการทำงานของเซลล์จึงไม่สามารถส่งต่อสัญญาณประสาทได้ทำให้เกิดความเจ็บปวด และในผู้ป่วยรายนี้มีระดับความเจ็บปวดอยู่ที่ 4 คะแนน
วัตถุประสงค์ : เพื่อบรรเทาอาการปวดกระดูกต้นขาซ้ายบริเวณข้อสะโพกหัก
เกณฑ์การประเมิน
1.ระดับความปวดลดลง 1-3 คะแนน หรือปวดน้อยลง
2.ผู้ป่วยสามารถนอนหลับพักผ่อนได้อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความปวดโดยใช้ pain score (ตั้งแต่ 0-10 โดย 0 หมายถึงไม่ปวดเลย 10 หมายถึง ปวดมากที่สุด ) บันทึกสัญญาณชีพและบันทึก pain score อย่างต่อเนื่อง และสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย
จัดท่านอนให้ถูกต้องเหมาะสมกับชนิดของการเข้า traction นั้นๆ
3.ให้การพยาบาลเบาๆมือ ไม่กระทบกระเทือน
4.เบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยโดยการพูดคุย ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ
5.ให้ยา Tramadol 50 mg cap กินครั้งละ 1 เม็ด ทุก 8 ชั่วโมง เวลาปวด เพื่อบรรเทาอาการปวด
6.ประเมินสภาพของ traction ตามหลักของ traction
6.1 Counter traction มีแรงดึงในทิศทางตรงกันข้ามหรือไม่ เช่น ผู้ป่วยที่เข้า traction แบบ Buck's extension traction ตัวผู้ป่วยเลื่อนลงมาทางปลายเตียง น้ำหนักที่ใช้ ถ่วงที่ขาก็เลื่อนลงมาจนน้ำหนักที่ใช้ถ่วงแตะพื้น ทำให้การเข้า traction ไม่ได้ผลตามที่ต้องการ
ทำให้ผู้ป่วยมีปวดขาได้
6.2 ถ้ามีแรงเสียดทาน เช่น น้ำหนักไม่แขวนลอยอิสระ แต่พิงกับเตียง หรือเชือกไม่อยู่ในรอก เชือกพิงกับเตียง ทำให้แรงดึงน้อยลง ทำให้ปวดได้
6.3 Continuous traction ผู้ป่วยควรได้รับการดึงถ่วงน้ำหนักตลอดเวลา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่กระดูกหัก ถ้านำน้ำหนักที่ดึงถ่วงออกขณะทำเตียงทำให้ผู้ป่วยปวดมากและเป็นอันตรายได้
6.4 line of pull แนวการดึงไม่ถูกต้องทำให้การดึงไม่มีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดอยู่ เช่น การเอียวตัวผิดท่าซึ่งส่งผลต่อแนวการดึง
6.5 Position ท่านอนของผู้ป่วยไม่ถูกต้องขณะเข้า skin traction จะส่งผลให้ปวดได้ เควรจัดท่าข้างที่เข้า traction ไว้ให้กางออกตามบักษณะของชิ้นกระดูกหักใกล้ตัว (proximal)
7.ในผู้ป่วยที่เข้า skin traction อาจมีความปวดได้จากการพันผ้ายืดที่รัดแน่นเกินไป ควรถามผู้ป่วยถึงความรู้สึกผ้ายืดพันแน่นหรือไม่ และจากการตรวจสอบโดยการใช้นิ้วมือ 1 นิ้ว สอดเข้าตรงบริเวณรอยทบของผ้ายืด ถ้าสอดได้แสดงว่าพอดี ไม่แน่น แต่ถ้าสอดนิ้ว 1 นิ้ว เข้าไปไม่ได้ แสดงว่าพันแน่นเกินไป ควรพันใหม่
การประเมิน : ผู้ป่วยระดับ pain score ลดลง เหลือ 2 คะแนน และสามารถนอนหลับหักผ่อนได้ในเวลากลางวัน
2.การหักของกระดูกอินเตอร์โทรแคนทอริก (intertrochanteric fracture)กระดูกหักชนิดไม่เคลื่อนอาจจะนั่งและยืนได้ในระยะใกล้ แต่ในผู้ป่วยที่กระดูกหักชนิดเคลื่อนจะไม่สามารถขยับสะโพกได้เพราะปวด ขาจะหดสั้นและบิดหมุนออก เนื่องจากการหักเกิดภายนอกสะโพก จึงตรวจพบการบวม และรอยจ้ำเลือด (ecchymosis) บริเวณต้นขา จากเลือดที่มาเซาะตามชั้นกล้ามเนื้อ
โดย Evan แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
1.Evan type l หักแบบมั่นคง (stable fracture)
2.Evan type ll หักแบบไม่มั้นคง (unstable fracture)
3.การหักของกระดูกใต้โทรแคนเทอริก (subtrochanteric fracture) เป็นการหักของกระดูกในตำแหน่งระหว่าง lesser trochanter จะพบภาวะผิดรูป บวมและปวดบริเวณต้นขาอย่างชัดเจน ไม่สามารถขยับสะโพกและข้อเข่าได้
Russell-Taylor แบ่งชนิดของการหัก
1.Type l หักที่ไม่มีการแตกของ Piriformis fossa ร่วมด้วย
2.Type ll หักที่มีการแตกร้าวเข้าไปที่บริเวณ Pirifromis fossa
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
9 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เดินไปเข้าห้องน้ำ เสียหลักล้มสะโพกและศีรษะกระแทกพื้น ไม่สลบ จำเหตุการณ์ได้ รู้สึกปวดมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
การรักษาที่ได้รับ
On skin traction 3 kg
วัตถุประสงค์ของการเข้า Traction
1.ดึงกระดูกที่หักให้เข้าที่ (Reduction)
บรรเทาอาการปวด (Relieve pain )
3.บรรเทาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (Relieve muscle spasm)
4.ป้องกันและแก้ไขความพิการ (Prevent and correct deformities)
5.ให้อวัยวะส่วนนั้นอยู่นิ่ง (Immobilization)
ข้อบ่งใช้
1 การเข้า skin traction ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกหัก เช่น ผู้สูงอายุที่กระดูกสะโพกหัก
2.ใช้ในกระดูกหักในผู้ใหญ่ไว้ชั่วระยะเวลาสั้นๆ ก่อนที่จะรักษาโดยการผ่าตัดใส่โลหะยึดตึงภายใน การเข้า skin traction ก่อนผ่าตัดจะช่วยให้ชิ้นกระดูกหักอยู่นิ่งๆช่วยลดอาการปวดบริเวณที่หัก
3.ข้อเคลื่อนหลุด เช่น ข้อสะโพก ภายหลังได้จัดให้เข้าที่แล้ว จะเข้าskin traction ไว้เพื่อ immobilized ให้ข้อที่หลุดอยู่นิ่งๆ หรือภายหลังทำการผ่าตัดข้อสะโพกเทียมจะเข้า skin traction เพื่อ immobilization และให้ position ของขาอยู่ในท่ากางออก
ข้อวินิจฉัย
🟢เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว ขณะเข้า skin traction
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O: 1.ผู้ป่วยกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขาข้างซ้าย
On skin traction 3 Kg.
Braden scale =15 คะแนน
A: การเกิดแผลกดทับมีปัจจัยที่สำคัญทำให้เกิดสองประการคือปัจจัยภายนอกร่างกายได้แก่แรงกดแรงเสียดทานแรงเชื่อลและความเปียกชื้นที่ผิวหนังปัจจัยภายในร่างกายได้แก่ภาวะโภชนาการเป็นต้นผู้ป่วยที่เข้า traction จะถูกจำกัดการเคลื่อนไหวและปฏิบัติกิจกรรมต่างๆลดลงทำให้เกิดแรงกดแรงเสียดทานและแรงเชื่อเพิ่มขึ้นส่งผลให้แผลกดทับได้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เข้า Traction ต้องนอนอยู่ในท่านอนราบตำแหน่งแผลกดทับที่พบบ่อยคือบริเวณก้น อาจเกิดการกดทับบริเวณผิวหนังบริเวณโคนขา ตาตุ่มทั้งสองข้างบริเวณหัวเข่า ซ่นเท้าที่ถูกกดทับนานๆ ทำให้การไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไม่พอเกิดการขาดเลือดทำให้เกิดแผลได้
วัตถุประสงค์ :
ป้องกันการเกิดแผลกดทับที่บริเวณก้นกบ โคนขา ตาตุ่ม ซ่นเท้า ขณะเข้า skin traction
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังของผู้ป่วยไม่มีรอยแดง ช้ำ และไม่มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ โครขา ตาตุ่ม ซ่นเท้า
2.คะแนน Barden scale >14 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความเสียงต่อการเกิดแผลกดทับตั้งแต่เริ่มเข้า traction อย่างต่อเนื่องโดย ใช้ Braden scale ซึ่งประเมินปัจจัยเกี่ยวกับการรับรู้ ความรู้สึก ความเปียกชื้นของผิวหนัง การมีกิจกรรมการเคลื่อนไหว ภาวะโกชนาการ และการมีแรงเสียดทาน แรงเฉือน โดยแต่ละด้านมีคะแนน 1 (แย่มาก) ถึง 4 (ดีมาก) ยกเว้นด้านแรงเสียดทานและแรงเฉือน ให้คะแนน 1 ถึง 3 คะแนนรวมทั้งหมดมีค่าตั้งแต่ 6 ถึง 23 คะแนน ถ้าคะแนนต่ำมีโอกาสเกิดแผลกดทับสูง ระดับคะแนน ที่ใช้ทำนายการเกิดแผลกดทับคือ 16 คะแนน แต่ผู้สูงอายุ (70 ปีขึ้นไป) คะแนนที่ใช้ทำนายการเกิดแผลกดทับคือ 18 คะแนน (ระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับแบ่งเป็น 3 ระดับ คือ คะแนน <12 คะแนน ถือว่ามีระดับ ความเสี่ยงสูง คะแนน 13-14 คะแนน ถือว่ามีความเสี่ยงระดับปานกลาง และคะแนน 15-16 คะแนน ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ และประเมินสภาพผิวหนังของผู้ป่วยตามส่วนต่างๆ โดยบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ และบริเวณขอบ splint ที่เข้า traction
ใช้อุปกรณ์เสริมเพื่อลดแรงกดทับเช่นใช้ที่นอนลมในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับในระดับปานกลางและสูงใช้หมอนนุ่มนุ่มรองบริเวณปุ่มกระดูก
2.ใช้หมอนรองบริเวณปุ่มกระดูกเมื่อผู้ป่วยเข้าแท็กชั่นกระตุ้นให้ลดแรงกดบริเวณก้น หรืออาจใช้บาร์ที่อยู่เหนือศรีษะช่วยในการยกก้นขึ้นและออกกำลังกายเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือดและไม่ให้เกิดการกดทับที่ผิวหนังตลอดเวลาสำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่เข้า Skin traction ที่ขา ที่ประเมินแล้วมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลกดทับให้นอนบนที่นอนลมจัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนตะแคงสลับกันนอนหงายทุก 2 ชั่วโมงเมื่อนอนตะแคงให้ลำตัวผู้ป่วยเอียงทำมุม 30 องศาและให้ขาข้างที่เข้า Traction อยู่ข้างบน
4.ลดแรงเสียดทานและแรงเฉือนขณะเคลื่อนย้านผู้ป่วย เช่น ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสี ตรวจต่างๆ ตามแผนการรักษาและส่งไปห้องผ่าตัดควรให้เคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวังไม่ดึงลากผู้ป่วยและใช้ pat-slide ชาวยในการเคลื่อนย้าย
ลดความเปียกชื้นของผิวหนังโดยทำความสะอาดผิวหนังและเช็ดให้แห้งดูแลไม่ให้ผิวหนังเปียกชื้นจากเหงื่อปัสสาวะอุจจาระและสิ่งขับหลังต่างๆ ไม่สามารถควบคุมการเปียกชื้นได้ควรใช้วัดสดุรองรับช่วยซึมซับความเปรียบชื้นเช่นผ้ารองก้นผ้าอ้อมหอก้นเป็นต้น และใส่เสื้อผ้าที่เนื้ออ่อนนุ่มไม่ราคายเครื่องต่อผิวหนังและเปลี่ยนเสื้อผ้าเมื่อมีความเปียกชื้น
การประเมิน : ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบ โคนขา ตาตุ่ม ซ่นเท้า คะแนน Barden score = 14 คะแนน
🟢มีโอกาสเกิดท้องผูกเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว ขณะเข้า Skin traction
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: On skin traction 3 kg.
A: ผู้ป่วยที่พักรักษาในโรงพยาบาลมีวิถีชีวิตที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ทำให้รับประทานอาหารได้น้อยลง ดื่มน้ำน้อย ประกอบกับถูกจำกัดการเคลื่อนไหวจากการเข้า skin traction ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้า กล้ามเนื้อที่ช่วยในการเบ่งถ่ายอุจจาระอ่อนแอลง ต้องนอนถ่ายอุจจาระบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่เป็นส่วนตัว ไม่มิดชิด การนอนถ่ายเป็นท่าที่ไม่เหมาะสม (ท่านั่งเป็นท่าที่ทำให้เกิดแรงเบ่งมากที่สุด) การนอนถ่ายอุจจาระ ทำให้แรงเบ่งถ่ายน้อยลง นอกจากนั้นภาวะเครียดและความวิตกกังวลของผู้ป่วย ก็มีผลด้วยเนื่องจากเมื่อมีภาวะเครียดร่างกายจะหลั่งอะดรีนาสิน ทำให้เลือดมาเลี้ยงลำไส้น้อย เส้นประสาทชิมพาเทติด ทำงานมากขึ้น ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลง สิ่งต่างๆ ดังกล่าว ทำให้ผู้ป่วยที่ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว โดยการเข้า skin traction เกิดท้องผูกได้
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดท้องผูก
เกณฑ์การประเมิน
ขับถ่ายอุจจาระวันละ 1-2 ครั้ง
2.ไม่มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
Bowel sound 4-6 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้ แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากใยผักผลไม้และบริหารกล้ามเนื้อที่ช่วยในการขับถ่ายอุจจาระ
2.จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมให้มิดชิดและเป็นส่วนตัว
3.แนะนำให้แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆโดยเฉพาะการดื่มน้ำในตอนเช้าหลังตื่นนอนไม่น้อยกว่า 500 ซีซีจะช่วยทำให้ท้องไม่ผูกทั้งนี้เนื่องจากการดื่มน้ำจะไปเป็นกลไก gastrocoliic reflex ตามปกติกลไกนี้เกิดมามีอาหารตกถึงกระเพาะอาหารจะไปกระตุ้นให้ลำไส้ใหญ่เคลื่อนไหวบีบตัวมากขึ้นหลังรับประทานอาหารประมาณ 10 - 15 นาทีและกลไกนี้จะเกิดมากภายหลังตื่นนอนในตอนเช้าซึ่งตรงกับเวลาที่คนส่วนใหญ่จะขับถ่ายอุจจาระตามปกติ
4.สอนให้ออกกำลังกายกล้ามเนื้อที่ช่วยในการขับถ่ายอุจจาระ เช่น กล้ามเนื้อกระบังลม กล้ามเนื้อหน้าท้อง และกล้ามเนื้อในอุ้มเชิงกราน และนวดกล้ามเนื้อหน้าท้องตามกายวิภาคของลำไส้ใหญ่
5.จัดถ้านอนขณะขับถ่ายให้เหมาะสมที่ส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระทั้งนี้จะต้องไม่ส่งเสียผลต่อการเข้า skin traction ชนิดนั้นนั้น
6.หากไม่ถ่ายอุจจาระมีท้องผูกให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
การประเมิน : ผู้ป่วยไม่มีอาการท้องอืด แน่นท้อง สามารถขับถ่ายได้ 1 ครั้ง/วัน และฟังเสียง Bowel sound ได้ 5 ครั้ง/นาที
🟢เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อลีบข้อติดจากการจำกัดการเคลื่อนไหวขณะเข้า Skin traction
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: On skin traction 3 kg. บริเวณขาข้างซ้าย
A: การอยู่นิ่งหรือการนอนพัก จะทำให้การไหลเวียนและขนาดของกล้ามเนื้อลดลง ในสัปดาห์แรก ของการจำกัดการเคลื่อนไหวจะทำให้ความแข็งแรง ของกล้ามเนื้อลดลงมาก จะมีผลทำให้ tendon และ ligament มีการหดสั้นใยคอลลาเจนเรียงตัวผิดรูป มีการแทรกตัวของเยื่อไฟบรัส ในที่สุดข้อเคลื่อนไหวได้น้อย และช้อติดได้ ดังนั้นการเกิดกล้ามเนื้อลีบ ข้อติดแข็งจึงมีโอกาสเกิดขึ้นได้จากการเข้า skin traction
วัตถุประสงค์
กล้ามเนื้อผู้ป่วยไม่ลีบ และสามารถเคลื่อนไหวข้อได้
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวข้อหรือกระดกข้อเท้าได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (Activity daily of living/ ADL )เท่าที่สามารถทำได้ซึ่งไม่ทำให้ส่งผลเสียต่อการเข้า skin traction
2.ให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย และเคลื่อนไหวข้อต่างๆ สามารถกระดกข้อเท้าได้ ตามแผนการออกกำลังกายของหอผู้ป่วย ทำในท่าที่สามารถทำได้
3.สำหรับกล้ามเนื้อที่อยู่บริเวณเข้า skin traction ที่ขาให้เกร็งกล้ามเนื้อต้นขา (quadriceps) บ่อยๆ สำหรับข้อที่อยู่ใกล้ skin traction ให้มีการขยับข้อด้วยเพื่อป้องกันข้อติด
การประเมิน : กล้ามเนื้อผู้ป่วยไม่ลีบ สามารถกระดกข้อเท้าได้และสามารถเกร็งกลามเนื้อต้นขาได้
🟢ผู้ป่วยเสี่ยงต่อเส้นประสาท และหลอดเลือดส่วนปลายทำหน้าที่ผิดปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: 1.On skin traction 3 kg. บริเวณขาข้างซ้าย
On Kendall SCD บริเวณขาทั้ง 2 ข้าง
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีการทำงานของเส้นประสาท common peroneal และหลอดเลือดส่วนปลายปกติ
เกณฑ์การประเมิน
อวัยวะส่วนปลายไม่ปวด บวม ชา ซีด เย็น คลำ dorsalis pedis pulse ได้ชัดเจน
การเคลื่อนไหวอวัยวะส่วนปลายปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการทำงานของเส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนปลายของขาข้างที่ใส่ skin traction
1.1 Pain: เป็นการปวดที่รุนแรง โดยจะปวดลึกๆปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมื่อมรการถูกจับให้เคลื่อนไหว เช่น การช่วยกระดกนิ้วเท้าหรือเหยียดนิ้วผู้ป่วยออกอาการรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ แม้ได้รับยาแก้ปวดอาการก็ไม่ทุเลาลง
1.2 Paresthesia : อาการชาและความรู้สึกเจ็บลดลงเป็นการรับรู้ผิดปกติเนื่องจากเส้นประสาททำงานผิดปกติ เช่น อาการปวดแสบปวดร้อน (burning) หรือคล้ายถูกเข็มแทง (prickling) หรือมีอาการชา (numbness)
1.3 Pallor : อากาีซีด จะพบผิวหนังส่วนที่ขาดเลือดซีดเย็นกว่าปกติ อาจเขียวคล้ำ เนื่องจากการไหลเวียนเลือดไม่ดี
1.4 Paralysis : การเคลื่อนไหวไม่ได้ อ่อนแรง ซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อขาดเลือดมาเลี้ยง
1.5 Pulseless : การคลำชีพจรอวัยวะส่งนปลายไม่ได้ หรือคลำได้แต่เบากว่าอีกข้างในระดับเดียวกัน
1.6 Polar : อวัยวะส่วนปลายเย็น
1.7 Palpable tenseness : บวม
2.จัดวางขาให้ตรงไม่บอดออกรอก (external rotation) เพื่อป้องกันการกดทับของ common peroneal nerve
3.สอนและให้ สอนและให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบริหารร่างกายเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของเส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนปลาย ได้แก่ การบริหารกล้ามเนื้อแบบเกร็งอยู่กับที่ (isometric exercise) การบริหารกล้ามเนื้อข้อเท้าโดยการกระดกข้อเท้าขึ้นลง (ankle pumping exercise)
5.รายงานอาการให้แพทย์ทราบเมื่อพบอาการผิดปกติเพื่อให้การดูแลได้อย่างทันท่วงที
6.การให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของเส้นประสาท และหลอดเลือดดำส่วนปลาย
4.ใส่ Kendall SCD บริเวณขาทั้ง 2 ข้าง เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของหลอดเลือดดำส่วนปลาย
การประเมิน : แวัยวะส่วนปลายไม่บม ชาซีด เย็น สามารถคลำ dorsalis pulse ได้ และสามารถเคลื่อนไหวอวัยวะส่วนปลายได้ กระดกข้อเท้าได้
🟢บกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: 1.ผู้ป่วยคอกระดูกต้นขาข้างซ้ายหัก
2.On skin traction 3 kg.
3.ประเมิน ADL ได้ 11 คะแนน
A : กิจวัตรประจำวัน ADL เป็นกิจกรรมที่ปฏิบัติเพื่อการดูแลตนเองและกระทำเป็นประจำในแต่ละวันของบุคคลได้แก่ การอาบน้ำ แต่งตัว การจัดเตรียมอาหาร การขับถ่าย การเคลื่อนไหวและการทำกิจกรรมต่างๆ โดยส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นทำกิจกรรมได้ด้วยตนเองอย่างอิสระ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้คอกระดูกต้นขาข้างซ้ายหัก on skin traction 3 kg. จากการประเมินแบบประเมินกิจวัตรประจำวัน ADL ผลการประเมินได้ 11 คะแนน มีภาวะพึ่งพาปานกลาง
วัตถุประสงค์ : ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวได้แก่ แผลกดทับ ข้อยึดติดแข็งจากการนอนนานๆ
เกณฑ์การประเมิน
1.สามารถปฏิบัติ ADL เท่าที่ปฏิบัติได้
2.ปลอดภัย ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนที่นอนลม เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับจากการนอนนานๆ
4.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยตะแคงสลับกับนอนหงายทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
5.เปลี่ยนผ้าปูที่นอนให้สะอาดและเรียบตึงดูแลผิวหนังให้สะอาดๆและแห้งอยู่เสมอ
2.จัดเตรียมสิ่งของเครื่องใช้ที่จำเป็นเช่น สบู่ ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ให้ใกล้กับผู้ป่วยเพื่อสะดวกต่อการหยิบใช้
3.ดูแลความสะอาดของร่างกายเช่นการเปลี่ยนอิริยาบถของร่างกาย การเปลี่ยนผ้าอ้อมการอาบน้ำบนเตียง และดูแลสิ่งแวดล้อมรอบเตียง
6.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้หายใจสะดวก ผู้ป่วยสามารถ หงายตัว พลิกตะแคงตัวจากด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่ง ขยับได้ด้วยตนเอง
7.ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้น
➖การตกเตียงจากการพลิกตะแคง จากการพลิกตะแคงตัวโดยยกไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง และผู้ป่วยสามารถที่จะจับไม้กั้นเตียงเพื่อช่วยในการพลิกตะแคงตัวได้ดีขึ้น
การประเมิน : ผู้ป่วยสามารถช่วยอาบน้ำในการช่วยถูสบู่ และสามารถช่วยพลิกตัแคงตัวได้ และไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
On oxygen cannular 2 LPM
On Folay’s cathetre No 16 Fr.
🟢เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน
S:
O: 1. Retained Folay’s catheter
U/D CKD stage 3
A:การใส่สายสวนปะสสาวะจะทำลายผนังของท่อปัสสาวะเซลล์เยื่อบุผิวหนังส่งผลให้ผนังของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบะบวมจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพของการทำลายเชื้อโรคลดลงมีการยึดเกาะของแบคทีเรียมากขึ้นซึ่งการขับนเำปัสสาวะออกได้ไม่หมดจึงมีน้ำปัสสาวะค้างคาในกระเพาะปัสสาวะทำให้เชื้อโรคที่ปะปนเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะไเด้เพิ่มขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสวะ
เกณฑ์การประเมิน
1.ปัสสาวะสีเหลือง ไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน
2.อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ระบบระบายน้ำปัสสาวะอยู่ในระบบระบายแบบปิด (closed sterile drainage system)ตลอดเวลา ดังนี้
1.1 ไม่ปลดสายสวนปัสสาวะและข้อต่อไม่ว่ากรณีใดใดยกเว้นเมื่อต้องทำการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ
1.2 ใช้ใช้ 70% แอลกอฮอล์ เช็ดรอบรอยต่อก่อนปลดสายสวนปัสสาวะทุกครั้งโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ
1.3. หากข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะและสายของถุงรองรับน้ำปัสสาวะหลุดหรือมีการรั่วของถุงรองรับน้ำปัสสาวะเกิดขึ้นต้องเปลี่ยนถุงรองรับน้ำปัสสาวะใหม่ทั้งชุดโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ
ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลงถุงรองรับน้ำปัสสาวะได้สะดวกตลอดเวลาป้องกันการอุดกั้นและการไหลย้อนกลับของน้ำปัสสาวะจากถุงรองรับน้ำปัสสาวะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ ดังนี้
2.1 ต้องให้น้ำปัสสาวะไหลได้สะดวกตลอดเวลา ยกเว้นกรณีจำเป็น เช่น การเก็บน้ำปัสสาวะส่งตรวจ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องการปิดท่อชั่วคราว (clamp) หลังจากนั้นให้เปิดท่อเพื่อให้รับน้ำปัสสาวะไหลสะดวกโดยเร็วที่สุด
2.2 ป้องกันไม่ให้สายสวนปัสสาวะและข้อต่อ พับ หัก งอ ถูกกดทับหรือดึงรั้ง
2.3 ดูแดูแลให้การระบายน้ำปัสสาวะไหลอย่างสะดวกตามแรงโน้มถ่วงของโลกสายของถุงรองรับน้ำปัสสาวะต้องไม่หย่อนเกินไปอยู่ในตำแหน่งที่สูงกว่าถุงรองรับน้ำปัสสาวะโดยให้ถุงรองรับน้ำปัสสาวะอยู่ตำแหน่งต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะตลอดเวลาในทิศทางแนวตั้งฉากกับพื้นเสมอ และถุงไม่สัมผัสพื้น รวมทั้งในขณะที่มีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วย
ดูแลบีบรัดสายสวนปัสสาวะโดยการ milking สาย เพื่อป้องกันการเกิดตะกอนแลพสิ่งอุดตันสายสวนปัสสาวะ
3.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำประมาณหนึ่งละ 1000-2000 มิลลิลิตรต่อวันเพื่อให้มีปริมาณน้ำปัสสาวะไหลอย่างเพียงพอ
4.ทำความสะอาดรอบรูเปิดของท่อทางเดินปัสสาวะและบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วยสบู่และน้ำสะอาดซับให้แห้ง และหลังถ่ายอุจจาระทุกครั้ง
5.ทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะโดยใช้สำลีชุบน้ำสะอาดเช็ดสายจากรูเปิดของท่อทางเดินปัสสาวะลงมาตามสายไม่เช็ดย้อนไปมา
6.ในการเทน้ำปัสสาวะออกจากถุงรองน้ำปัสสาวะให้เช็ดรูเปิดของถุงด้วย 70% แอลกอฮอล์ ก่อนและหลังการเท โดยแยกภาชนะเก็บในผู้ป่วยแต่ละรายรูเปิดของถุงต้องไม่สัมผัสกับภาชนะขณะเธรวมทั้งมือต้องไม่สัมผัสกับรูเปิดของถุง
7.ดูแลเทน้ำปัสสาวะออกจากถุงรองรับน้ำปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง หรือเมื่อน้ำปัสสาวะอยู่ในระดับประมาณ 3/4 ของถุงเพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของน้ำปัสสาวะ
9.เฝ้าระวังสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง เช่น มีเลือดออก หรือน้ำปัสสาวะขุ่น และบันทึกลักษณะจำนวนน้ำปัสสาวะในบันทึกการทางการพยาบาล
8.รายงานแพทย์เมื่อพบอาการผิดปกติ หรือพบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะจากการใส่คาสายสวนปัสสาวะ
การประเมิน : อุณหภูมิร่างกาย 36.7 องศาเซลเซียส ปัสสาวะมีสีเหลือง ไม่ขุ่น ไม่เป็นตะกอน ไม่มีเลือดออก ผู้ป่วยดื่มน้ำได้ 700 ml//8hr
PRC 1 U ปริมาณ 268 ml
ข้อวินิจฉัย
🟢เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: ผู้ป่วยได้รับเลือด ชนิด PRC
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติของการได้รับเลือด เช่น ไข้ หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นลมพิษ หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาการเขียวคล้ำ ปวดหลัง
vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ BT =36.5-37.4 องศาเซลเซียส PR =69-100/min RR=16-24/min SBP =90-140mmHg DBP= 60-90 mmHg SpO2 = keep 88-92 %
กิจกรรมการพยาบาล
2.วัดสัญญาณชีพระหว่างให้เลือด ใน 5 นาทีแรก และ 10 นาทีแรก ถ้าพบความผิดปกติให้หยุดให้เลือดแลพรายงานแพทย์ทราบทันที
1.สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับเลือด เช่น ไข้ หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นลมพิษ หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาการเขียวคล้ำ ปวดหลัง
3.ดูแลให้ได้รับยา Lasix 20 mg vein ก่อนให้เลือด เช่น ยาแก้แพ้ ยาแก้ไข้ ยาขับปัสสาวะ
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับเลือดตามแผนการรักษาให้ถูกชื่อสกุล ตรงกรุ๊ปเลือดตรงตามแผนการรักษาของแพทย์
5.สังเกตอาการของภาวะติดเชื้อที่อาจปนมากับเลือดเช่น อาการตัวตาเหลือง อ่อนเพลีย เนื่องจากไวรัสตับอักเสบ
ประเมินผล
ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ นาทีที่ 5 T=37.3 องศาเซลเซียส PR = 86 /min RR = 18 /min BP= 125/69 mmHg นาทีที่ 10 T= 37.4 PR = 88/min RR = 20/min BP = 110/72 mmHg ไม่มีอาการผิดปกติระหว่างให้เลือด เช่น ไข้ หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นลมพิษ หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาการเขียวคล้ำ ปวดหลัง
การผ่าตัด
Cementless BHA Stanby comented Lt hip
เป็นการผ่าตัดที่เปลี่ยนเฉพาะส่วนหัวของกระดูกต้นขาโดยไม่ได้เปลี่ยนเบ้าหรือเรียกว่า hemiarhroplasty การผ่าตัดชนิดนี้จะเลือกใช้กับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวกระดูกต้นขาอย่างเดียว โดยที่ยังมีเบาสะโพกที่ดีโดยส่วนใหญ่มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะกระดูกข้อสะโพกหักข้อเทียมชนิดนี้จะมีส่วนของโลหะ (femoral head prosthesis) ที่มีขนาดใหญ่เท่ากับหัวกระดูกต้นขาเดิมของผู้ป่วยซึ่งจะเคลื่อนไหวอยู่ภายในเป้าและมีส่วนแกนโลหะที่ใช้ยึดกับโครงกระดูกต้นขาส่วนต้น (femoral stem)สะโพกเทียมชนิด hemiarhroplasty นี้สามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิดตามจำนวนผิวสัมผัสที่เคลื่อนไหวได้ของบริเวณหัวข้อสะโพกเทียมคือผิวสัมผัสชั้นเดียว(unipolar hemiarthroplasty) และผิวสัมผัส 2 ชั้น (Bipolar hemiarthroplasty)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
🟢ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม
ข้อมูลสนับสนุน
S:ผู้ป่วยบอกว่า “ยายกลัวการผ่าตัดนิดนึงและไม่ทราบการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด ”
O: ผู้ป่ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลไม่มีประสบการณ์เกี่ยวกับการผ่าตัดมาก่อนทำให้มีความรู้สึกกลัวและวิตกกังวลเพราะเป็นการผ่าตัดครั้งแรก
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลมีความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นแจ่มใสขึ้น
2.ผู้ป่วยสามารถนอนหลับพักผ่อนได้
3.ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมได้ถูกต้อง
4.ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพโดยการเข้าไปพูดคุยซักถามและเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกที่ทำให้ไม่สบายใจและรับฟังอย่างตั้งใจ
2.ประเมินภาวะความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากสีหน้าท่าทางและคำบอกเล่า
3.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่ผู้ป่วยวิตกกังวลพร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามปัญหาจนเข้าใจให้กำลังใจพูดคุยให้ความเป็นกันเองกับผู้ป่วย สร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย เพื่เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจกับนักศึกษาพยาบาล
4.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับกฎระเบียบข้อปฏิบัติของโรงพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจและคลายความวิตกกังวล
5.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฎิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดแก่ผู้ป่วยและญาติอธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดให้ผู้ป่วยทราบโดยการสอนข้างเตียงเกี่ยวกับการปฎิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมโดยการแนะนำการกระตุ้นให้ผู้ป่วยบริหารร่างกายได้แก่กล้ามเนื้อขาและกล้ามเนื้อรอบสะโพกให้แข็งแรงแล้วเป็นอีกหนึ่งวิธีที่ช่วยป้องกันการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพกเทียมได้ดังนี้
5.1 วันแรกหลังผ่าตัดบริหารร่างกายในท่านอนควรเริ่มออกกำลังกายให้เร็วที่สุดตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรกเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบและปอดอักเสบให้หายใจเข้าออก ลึกๆช้าๆโดยการหายใจเข้าลึกๆค้างไว้ 30 วินาทีแล้วผ่อนลมหายใจออกช้าๆทำซ้ำ5-10 ครั้งแล้วหายใจตามปกติ
5.2 วันที่ 1-2 หลังผ่าตัดบริหารร่างกายกล้ามเนื้อขาและกล้ามเนื้อรอบสะโพกในช่วงแรกหลังผ่าตัดจะช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงบริเวณขาและเท้าเพื่อป้องกันการเกิดก้อนเลือดอุดตันอีกทั้งยังช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวของข้อสะโพก การบริหารร่างกายนี้สามารถเริ่มทำได้ตั้งแต่อยู่ในห้องพักฟื้นในโรงพยาบาลช่วงแรกหลังผ่าตัดในช่วงเริ่มต้นอาจจะรู้สึกไม่ค่อยสบายแต่การบริหารจะช่วยให้ร่างกายฟื้นตัวได้เร็วขึ้นและลดอาการปวดหลังผ่าตัดดังนี้
ท่าที่ 1 ค่อค่อยค่อยกระดกเท้าลงและขึ้นช้าๆท่านี้ควรทำบ่อยๆทุก 5- 10 นาทีโดยสามารถเริ่มทำได้ตั้งแต่หลังผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นตัวเต็มที่
ท่าที่ 2 หมุนเท้าเข้าหาเท้าอีกข้าง แล้วค่อยค่อยหมุนออกไกลจากเท้าอีกข้างทำซ้ำ 5 ครั้ง ในแต่ละทิศทาง ทำท่านี้ 10 ครั้ง ทำบ่อย 3-4 รอบต่อวัน
ท่าที่ 3 เลื่อนส้นเท้าเข้าหาสะโพกงเขาพยายามยึดส้นเท้าให้วางบนเตียงตลอดเวลาระวังอย่าให้หัวเข่าหมุนเข้าด้านใน
ท่าที่ 4 เกร็งกล้ามเนื้อสะโพกพยายามค้างไว้นับ 1-5
ท่าที่ 5 เลื่อนขากางออกให้กว้างที่สุดเท่าที่จะทำได้และเลื่อนกลับ
ท่าที่ 6 เกร็งกล้ามเนื้อต้นขา และพยายามยึดเข่าให้ตรงที่สุดค้างไว้ 5- 10 วินาที ทำท่านี้ซ้ำ 10 ครั้งในช่วงเวลา 10 นาที ทำต่อเนื่องไปจนกระทั่งรู้สึกกล้ามเนื้อต้นขาล้า
ท่าที่ 7 เกรีเกร็งกล้ามเนื้อต้นขาและพยายามยืดเข่าให้ตรงที่สุดบนเตียงในขณะที่เกร็งต้นขาค่อยค่อยยกขาขึ้นสูงจากเตียง 2- 3 นิ้ว ค้างไว้ 5- 10 วินาทีแล้วค่อยค่อยวางลงทำต่อเนื่องไปจนกระทั่งรู้สึกกล้ามเนื้อต้นขาล้า
5.3 วันที่ 3-7หลังผ่าตัดบริหารร่างกายและกล้ามเนื้อรอบสะโพกในท่ายืนตามแผนการรักษาทันทีหลังการผ่าตัดคนลุกจากเตียงและสามารถยืนได้อาจจำเป็นต้องมีคนช่วยเหลืออาจยังรู้สึกเวียนศีรษะนายแรกแรกที่ยืนหลังจากที่แข็งแรงขึ้นสามารถยืนได้เองโดยไม่จำเป็นต้องมีคนช่วยแต่การยืนควรมีที่ยึดจับที่มั่นคงเสมอ ดังนี้
ท่าที่ 1 ยืนเกาะพนักเก้าอี้หรือราวจับที่มั่นคงยกขาข้างที่ผ่าตัดขึ้นเข้าหาอกโดยยกไม่สูงเกินระดับเอวนับถึงสามแล้วรถขาลง
ท่าที่ 2 ยืนเกาะพนักเก้าอี้หรือราวจับที่มั่นคงโดยจัดถ้าให้สะโพกเข่าและเท้าชี้ไปด้านหน้ายืนตัวตรงยืดขาวให้ตึงในขณะที่ยกขาหนึ่งข้างขึ้นไปด้านข้างแล้วค่อยค่อยลดลงจนเท้ากลับมาแตะพื้น
ท่าที่ 3 ยืนเกาะพนักเก้าอี้หรือราวจับที่มั่นคงยกขาข้างที่ผ่าตัดขึ้นไปทางด้านหลังพยายามยืดหลังให้ตรงยกค้างไว้นับถึง 3 แล้วค่อยๆค่อยๆลดขาลงมาแตะพื้น
กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกนั่งบนเตียงควรอยู่ในความดูแลของพยาบาลหรือนักกายภาพบำบัดโดยขายเตียงให้อยู่ในท่าศีรษะสูง 60 - 90 องศาเพื่อป้องกันการอาการหน้ามืดเคลื่อนตัวมาทางขาข้างที่ทำการผ่าตัดให้ใกล้เคียงมากที่สุดขาข้างที่ผ่าตัดอยู่ในท่ากางขาตลอดเวลาใช้ข้อศอกและมือยันที่นอนแล้วลุกขึ้นนั่งพร้อมกับห้อยขาลงข้างเตียงลุกขึ้นยืนโดยใช้ขาข้างดีวางบนพื้น น้ำหนักตัวลงบนขาข้างดี ยืนให้ตัวตรง หัดเดินแบบ full, partial หรือ toe-touch weight bearing ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยใช้มือทั้งสองข้างจับเครื่องช่วยพยุงเดิน
การประเมิน : ไม่ได้รับการประเมินเนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ไดด้รับการผ่าตัดในวันที่รับการดูแล
🟢ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเสียเลือด/ภาวะช็อก
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: Hematocrit 35.7%
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเสียเลือด และไม่เกิดภาวะช็อก
เกณฑ์การประเมิน
1.vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ BT =36.5-37.4 องศาเซลเซียส PR =69-100/min RR=16-24/min SBP =90-140mmHg DBP= 60-90 mmHg SpO2 = keep 88-92 %
2 Hematocrit 37-54%
3.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดและภาวะช็อก เช่น ชีพจรเบาเร็ว วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด ตัวซีดและเย็น คลื่นไส้ ปัสสาวะออกน้องหรือไม่ออกเลย กระหายน้ำและปากแห้ง ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ความรู้สึกตัวลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการของการเสียเลือดและภาวะช็อก เช่น ชีพจรเร็ว วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด ตัวซีดและเย็น ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออกเลย กระหายน้ำและปากแห้ง ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ความรู้สึกตัวลดลงและรายงานแพทย์เมื่อพบอาการผิดปกติ
2.ประเมิ ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้งทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จน stable และดูจำนวนปัสสาวะ 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่หรือตามการรักษาหากมีอาการผิดปกติรายงานแพทย์ให้ทราบ
ประเมิประเมินการเสียเลือดจากแผลผ่าตัดและจากขวดสุญญากาศที่ระบายเลือดออกจากแผลผ่าตัดถ้ามากกว่า 200 cc/hr รายงานแพทย์
4.ติด ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น Hct และรายงานแพทย์เมื่อพบอาการผิดปกติ
ให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการเสียเลือดหลังผ่าตัดเช่น ชีพจรเบาเร็ว วิงเวียนศีรษะ หน้ามืดตัวเย็น คลื่นไส้ ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออกเลย กระหายน้ำและปากแห้ง ความรู้สึกตัวลดลง และให้รายงานแพทย์ทราบเมื่อพบอาการผิดปกติ
การประเมิน : ไม่ได้รับการประเมินเนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ไดด้รับการผ่าตัดในวันที่รับการดูแล
🟢ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะข้อสะโพกเทียมเคลื่อนหลุดไปด้านหลัง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณข้อสะโพกเทียมข้างที่ผ่าตัด
O : ผ่าตัด Cementless BHA Stanby comented Lt hip
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะข้อสะโพกเคลื่อนหลุดไปด้านหลัง
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่บ่นปวดบริเวณข้อสะโพกเทียม
2.ขาไม่ผิดรูป บิดหมุนออกหรือบิดเข้าด้านใน
3.สะโพกไม่บวม
4.ขณะนอนหงายขาทั้งสองข้างยาวเท่ากันจากการประเมินโดยใช้สายตา
Film both hip ไม่มีการเคลื่อนหลุดของข้อสะโพก
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้คำแนะนำกับผู้ป่วยว่าหลังผ่าตัด 6 สัปดาห์แรกควรหลีกเลี่ยงการงข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา การบิดหรือหมุนข้อสะโพกออกนอกและเข้าในมากเกินไป
2.ดูแลจัดท่านอนให้ผู้ป่วยดังนี้
2.1 นอนราบหัวสูง 30 องศา ขาข้างที่ผ่าตัดกางออกประมาณ 15 - 30 องศา โดยใช้หมอนวางระหว่างขาทั้งสองข้างเพื่อป้องกันข้อสะโพกเคลื่อนหลุดค้าอยู่ในท่าเหยียดตรง
2.2 หลีหลีกเลี่ยงการงอขาทันที
2.3 นอนตะแคงไปข้างนอนตะแคงไปข้างที่ไม่ทำผ่าตัด ขณะพลิกตะแคงตัวต้องวางหมอนไว้ระหว่างขาทั้งสองข้างพร้อมกับระวังไม่ให้ขาข้างที่ทำผ่าตัดหัวเข้า
ดูแลช่วยเหลือในการพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยดังนี้
3.1 เมื่อผู้ป่วยต้องพลิกตะแคงตัวพยาบาลควรจับตัวผู้ป่วยและขาข้างที่ผ่าตัดเหยียดตรงขณะเดียวกันระวังขาตกหรือหุบเข้า หลังจากนั้นพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยไปยังขาข้างที่ไม่ผ่าตัดขณะพลิกตะแคงตัวต้องมีหมอนวางไว้ระหว่างขาทั้งสองข้างเพื่อป้องกันขาหุบเข้า
4.สอนและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการบริหารร่างกายเพื่อเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและดูแลให้ผู้ป่วยบริหารร่างกาย
5.ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยให้ยืน เดิน นั่ง อย่างปลอดภัย โดยให้ความรู้กับผู้ป่วยดังนี้
5.1 ขยับลงจากเตียงไปยังด้านเดียวกับขาข้างที่ผ่าตัดเลื่อนสะโพกโดยใช้ข้อสอบช่วยดันขณะที่ขยับขาข้างที่ผ่าตัดลงมาข้างข้างเตียงพยายามทำให้ลำตัวตรงและห้ามบิดหรือหมุน
5.2 เคลื่อนขาข้างที่ไม่ผ่าตัดมาวางไว้ข้างข้างขาข้างที่ผ่าตัด และนั่งลงบนขอบเตียงพยายามให้ขาข้างที่ผ่าตัดเหยียดตรงจับ pick up walker เพื่อช่วยรองรับน้ำหนักขณะยืนขึ้นและหลีกเลี่ยงการงอ ขาหรือพับขาไปด้านหลังขณะที่พยายามยืนขึ้น
5.3 การนั่ง ท่าที่มั่นคงคือ หลังแนบพนักพิง มือจับพนักเท้าแขนทั้งสองข้าง ควรหลีกเลี่ยงเก้าอี้ที่เตี้ยมากๆ
5.4 การเดิน หลังผ่าตัดระยะหนึ่ง จะสามารถยืนขึ้นได้โดยใช้ pick up walker ช่วยในการทรงตัว ขณะที่ฝึกเดินให้ลงน้ำหนักขาข้างที่ผ่าตัดได้เล็กน้อย เมื่อแข็งแรงขึ้นสามารถลงน้ำหนึกมากขึ้นตามแผนการรักษา
5.5การใช้ไม้ยันรักแร้ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและมั่นคง ใช้กำลังจากแขนพยุงไม้ยันรักแร้ ไม่ควรใช้กำลังขากบริเวณแขนหนีบ
5.6 การเดินขึ้นบันไดโดยใช้ไม้ขันรักแร้ รางไม้เท้าทั้งสองข้างให้ตรงและมั่นคง เพื่อรองรับน้ำหนักของร่างกาย ยกเท้าข้างที่ไม่ได้ผ่าตัดขึ้นและวางไปบนบันไดขั้นแรก โน้มตัวไปข้างหน้า โดยใช้ไม้เท้าทั้งสองข้างและเท้าข้างที่ไม่ได้ผ่าตัดช่วยรับน้ำหนักตัว จากนั้นยกเท้าข้างที่ผ่าตัดขึ้นและวางไว้ที่ขั้นบันไค อาจต้องให้คนช่วยขณะขึ้นบันไดใน2-3 ครั้งแรกๆ จนกระทั่งรู้สึกคุ้นเคยและมั่นคง การเดินลงบันไดโดยใช้ไม้ยันรักแร้ การก้าวเท้าข้างที่ผ่าตัดในจังหวะเดียวกันกับการเคลื่อนไม้เท้าทั้งสองข้งลงบนบันไดขั้นที่อยู่ต่ำลงไป ใช้ไม้เท้าทั้งสองข้างเพื่อให้เกิดความสมดุลและรองรับน้ำหนักตัวขณะก้าวลงบันได ซึ่งในระยะแรกๆ อาจต้องการผู้ช่วย
5.7 หลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวที่มีความเสี่ยง ในระยะแรกการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยบางรายจะทำให้ข้อสะโพกตึงเกินไป ซึ่งอาจทำให้ข้อสะ โพกเทียมหลุดจากเบ้าสะโพกได้ ควรแนะนำผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง อย่านั่งไขว้ห้างหรือวางเท้าข้างที่ผ่าตัดข้ามแนวกลางลำตัว ควรนั่งโดยให้เท้าทั้งสองข้างวางอยู่บนพื้น โดยให้หัวเข่าทั้งสองข้างห่างจากกัน ประมาณ 6 นิ้ว
5.8 การหมุนตัว อย่าหมุนเท้าข้างใดข้างหนึ่งเข้าข้างใน ควรหมุนเท้าทั้งสองข้างพร้อมทั้งลำตัวไปพร้อมๆกัน
5.9 การก้มตัวลงข้างล่าง อย่าโค้งตัวลงเพื่อเก็บของที่อยู่บนพื้น ควรใช้อุปหลกรณ์ที่มีด้ามยาวช่วยเก็บของที่อยู่บนพื้น
6.สอนแนะนำให้ความรู้กับผู้ป่วยและญาติเพื่อป้องกันภาวะข้อสะโพกเทียมเคลื่อนหลุด
6.1 การทำกิจกรรม
➖ไม่เอื้อมไปหยิบของใต้เตียง
➖การใส่รองเท้า ให้ใช้ช้อนตักรองเท้าด้ามยาวช่วยใส่รองเท้า อย่าพยายามโน้มตัวหรืองอสะโพกขึ้นมาเพื่อใส่รองเท้า ถุงเท้า หรือผูกเชือกรองเท้า
6.2 การเดินทาง
➖ไม่ควรนั่งรถนานติดต่อกันมากกว่า 1 ชั่วโมง
➖ควรนั่งบนที่นั่งแข็งเพื่อป้องกันการงข้อสะโพกงมากกว่า 90 องศา
➖ควรนั่งในท่าเหยียดขาข้างที่ผ่าตัดไม่ควรง้อเขาเพราะการนั่งในท่าดังกล่าวเมื่อเกิดอุบัติเหตุหัวเข่าจะกระแทกกับพนักด้านหน้าทันทีทำให้ข้อเคลื่อนหลุดได้
➖ อย่าให้น้ำหนักตัวมากเกินไปจะทำให้ข้อสะโพกรับน้ำหนักไม่ไหวและอาจมีอาการปวดตามมา
การประเมิน : ไม่ได้รับการประเมินเนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ไดด้รับการผ่าตัดในวันที่รับการดูแล
🟢ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้ออที่บริเวณแผลผ่าตัดและข้อสะโพกเทียม
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O: ผ่าตัด Cementless BHA Stanby comented Lt hip
วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัดและข้อสะโพกเทียม
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังรอบแผลผ่าตัดไม่แสดงถึงการติดเชื้อ ้ช่น ปวด บวม แดง ร้อน กดเจ็บมีรอยแยกของแผล
2.ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง สี กลิ่นที่ผิดปกติ
3.ไม่มีไข้ อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลแผลโดยใช้หลัก aseptic technique และสังเกตอาารผิดปกติของแผล เช่น แผลผ่าตัด บวม แดง ร้อน มีหนิงหรือเลือดซึมออกจากแผล ถ้ามีอาการดังกล่าวให้รายงานแพทย์ทันที
2.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เมื่อพบว่ามีไข้(อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ให้รายงานแพทย์
3.ดูแลให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ดังนี้
➖ระวังไม่ให้แผลผ่าตัดโดนน้ำ
➖ผู้ป่วยไม่ควรสัมผัสหรือเกาแผล
➖ สังเกตอาการของการติดเชื้อดังนี้แผลผ่าตัด บวม แดง ร้อน มีอาการปวดแผลผ่าตัดเพิ่มขึ้นมีไข้ T>37.5 องศาเซลเซียส มีหนองหรือเลือดซึมออกจากแผลถ้ามีอาการดังกล่าวรายงานแพทย์ทันที
ดูแลให้คำแนะนำเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อของข้อสะโพกเทียมและจำกัดไม่ให้มีแหล่งติดเชื้อในร่างกาย เช่น เจ็บคอ ฟันผุ หรือมีแผลบริเวณสะโพก
5.ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
6.แนะนำอาหารที่ช่วยเสริมการหายของแผล เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง
การประเมิน : ไม่ได้รับการประเมินเนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ไดด้รับการผ่าตัดในวันที่รับการดูแล
การตรวจพิเศษ
1.CT Brain : No Intracerebral hemorrhage (ไม่เลือดออกในสมอง)
X-ray : Fracture Lt Basic cervical neck of femur (คอกระดูกต้นขาหัก)
Echocardiographic : LVEF = 81%
CTA : No PE (ไม่มีโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด)
