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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA, GRUPO 3 Barbara Sales Giovanna Azevedo …
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
CONCEITOS
• A maioria das HDBs se origina no segmento colorretal e as apresentações clínicas possíveis são:
Enterorragia: sangramento digestivo volumoso, não digerido, líquido, misturado ou não com coágulos.
Melena: fezes muito escuras e com mal odor, que contêm sangue digerido em sua composição.
Hematoquezia: termo que defini a passagem de sangue vivo pelo ânus.
• Independentemente da apresentação inicial, o sangramento costuma ser autolimitado, com parada espontânea.
• HDB: qualquer sangramento cuja origem seja distal ao ângulo de Treitz (após a transição duodenojejunal), o que abrange quase todo o intestino delgado, todo o segmento colônico e o reto.
ETIOLOGIA
Neoplasias
Pólipos benignos e carcinomas determinam a perda de sangue de forma crônica, como sangue oculto ou perdas sanguíneas intermitentes.
Doença inflamatória intestinal
Pacientes jovens (<50 anos), com história de dores abdominais, sensação de esvaziamento incompleto do reto após as evacuações, dor ao evacuar e urgência evacuatória, diarreia crônica inflamatória, anemia ou outras alterações nutricional.
Doença de Crohn: anemia crônica + dor abdominal + VHS e PCR altos.
Retocolite Ulcerativa: hematoquezia, muco e pus, tenesmo (vontade intensa de evaquar).
Angiodisplasias
Segunda causa mais comum.
São pequenos vasos submucosos que sofreram deformidade com o processo de envelhecimento, tornando-se mais superficiais, dilatados e tortuosos, assumindo um aspecto de “aranha vascular”.
Nas ectasias vasculares, resultantes de angiodisplasias do trato gastrintestinal, a maioria dos pacientes tem perdas crônicas (perda de sangue oculto nas fezes), mas podem ocorrer quadros agudos, com hipotensão.
Mais comum no colon direito (ascendete)
Doenças anorretais
O sangramento geralmente é pequeno.
História mais comum: presença de sangue durante a higiene anal ou perda de sangue de coloração vermelha no vaso de forma indolor.
Presença de dor evacuatória está mais associada à fissura anal.
Fatores de risco: constipação intestinal, aumento da pressão intracolônica e do esforço evacuatório e obesidade.
Doença diverticular dos cólons
São formações saculares que ocorrem na parede do cólon, por mecanismo de pulsão, ou seja, pela pressão exercida sobre áreas de fragilidades muscular e são formados por mucosa e submucosa.
A maioria para de sangrar espontaneamente.
Causa mais comum.
Sangramentos se originam principalmente no cólon direito, onde os divertículos são mais hipotônicos.
Mais comum ocorrem no colo esquerdo, porém se originados no direito maiores chances de sangrar
Colite isquêmica
Há hematoquezia ou diarreia sanguinolenta, com dores abdominais de intensidade variável.
Mais comum entre idosos que apresentam doença arteriosclerótica generalizada.
Sangramento na população pediátrica
Intussuscepção intestinal: dor abdominal + massa palpável + fezes em “geleia de framboesa”.
Divertículo de Meckel: sangramentos vultuosos e bem documentados.
DIAGNÓSTICO
Introdução
Endoscópio: primeira escolha, pois possibilitam identificar a fonte do sangramento e realizar a hemostasia, mesmo que a lesão não esteja sangrando, ativamente.
Exames radiológicos: entram em cena quando há falha ou contraindicação ao método endoscópico.
Critérios de gravidade
Idade, condição hemodinâmica, volume de sangue exteriorizado, comorbidades, necessidades de hemotransfusões, etilismo, tabagismo.
Endoscopia Digestiva Alta
O sangramento baixo pode ser provocado por uma lesão no tubo digestivo alto, especialmente, quando o paciente teve perda de grande volume de sangue com instabilidade e por isso que é indicada a EDA, cujo papel seria afastar lesões hemorrágicas acima do ângulo de Treitz.
Colonoscopia
Exame mais importantes para a investigação das principais causas de sangramento baixo (cólon).
Contraindicação: pacientes com sangramento ativo maciço e instabilidade hemodinâmica, pois eles não toleram o preparo intestinal e a insuflação necessária para examinar o cólon.
Cápsula Endoscópica
Na suspeita de sangramento do intestino delgado, em pacientes estáveis, o primeiro exame indicado é a cápsula.
Exame de alta acurácia na investigação de lesões do intestino delgado e definirá o local do sangramento, auxiliando na decisão da melhor estratégia de tratamento.
Enteroscopia
Exame endoscópico do intestino delgado.
Indicado para biopsiar ou tratar lesões identificadas.
Arteriografia
Indicação: pacientes com sangramento ativo e intenso e suficiente para contraindicar a colonoscopia.
Fluxo contínuo de sangramento entre 0,5 e 1 mL/min.
Consiste na injeção de contraste radiológico em um território arterial específico, por meio de um cateter introduzido por acesso arterial.
Vantagem: permite o tratamento do vaso sangrante por meio do cateterismo seletivo e embolização do leito arterial.
Cintilografia com hemácias marcadas
Exame de maior acurácia na detecção do local de sangramento no tubo digestivo.
Excelente método para investigar pacientes com sangramento oculto e intermitente.
Feita antes da arteriografia, no sentido de orientar o território vascular que deverá ser tratado, reduzindo o volumo de contraste e o tempo do procedimento.
Angiotomografia computadorizada
Avalia os vasos mesentéricos por meio da injeção de contraste iodado, auxiliando na localização do sangramento.
Detecta sangramentos com fluxo de 0,3 a 0,5 mL/min.
Vantagem: exame disponível e de rápida aquisição de imagens, além de permitir uma melhor avaliação anatômica das estruturas.
Doenças crônicas a investigar
Hepatopatia, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva
Dispepsia
Uso de AINES
Uso de anticoagulantes
Uso de antiagregantes plaquetários
Etilismo e tabagismo
MANEJO CLÍNICO E TERAPEUTICO
Estabilização hemodinâmica
houver sinais de hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica
hidratação venosa com cristaloides.
Paciente estável, com sangramento autolimitado
COLONOSCOPIA
Localizou e tratou
Esclerose
através do canal colonoscópico é introduzida uma agulha que pode injetar substâncias esclerosantes diretamente na lesão
Terapia mecânica
aplicação de clipes metálicos para aproximar duas bordas da mucosa e colapsar, mecanicamente, o sítio do sangramento.
Terapia térmica
uso de dispositivos que cauterizam a
lesão pela transmissão de corrente elétrica e passagem de calor (cateter bipolar e plasma de argônio).
Não localizou
EDA
Localizou e tratou
Não localizou
Suspeitar de sangramento no delgado
Preparo
Tratamento cirurgico
pacientes com sangramento ativo maciço e
instabilidade hemodinâmica refratária às tentativas de restauração volêmica
Colectomia total
se uso de 4 a 6 bolsas de concentrado
Abordagem Clínica
Avaliação do volume intravascular e estabilidade hemodinâmica
Anmnese detalhada
A história eliciada deve incluir detalhes a respeito da qualidade e do aspecto do sangramento.
A
melena
(fezes alcatroadas) indica a degradação de hemoglobina por bactérias e forma-se após o sangue ter permanecido no trato GI por mais de 14 horas.
Melena
Fezes com sangue degradado por bactérias, normalmente formado após o sangue ter permanecido no TGI por mais de 14 horas
Normalmente associada ao sangramento no TGI superior ou Intestino delgado, mas pode ocorrer também com sangramento no colo ascendente.
Exclui uma fonte de sangramento no reto e ânus
A eliminação de fezes acastanhadas geralmente exclui uma fonte possível de sangramento no reto e no ânus.
Identificação de problemas clínicos coexistentes
Identificar o sangramento como retal ou de TGI baixo
O sangramento retal costuma caracterizar-se pela eliminação de fezes bem formadas com estrias de sangue ou pela eliminação de sangue fresco no final de uma defecação normal.
Excluir neoplasia do trato GI como a fonte do sangramento em pacientes em que esse problema se resolve.
Hemograma
Função hepática
Coagulograma
Função renal
Paciente instável
EDA
Caso Clínico
Homem, 67 anos
Idade maior que 65 anos é um fator de risco
6 horas de sangramento retal
Começou após uma urgência fecal por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas junto com coágulos de sangue
Topografia??
Características de sangramento digestivo baixo
Colón??
Anorretal??
Vertigem, nega dor abdominal
Perda de sangue pode causar vertigem
Hipertensão controlada com medidas diéticas
Ao exame clínico
110 bpm
FR 20 mpm
Sinais de Choque
Reposição de Fluídos
Provalemente classe II
PA: 100/80 mmHg
Sem alterações ao exame abdominal
Sangue vermelho-vivo?
Se sim, sangramento anorretal
Doença Diverticular?
Angiodisplasia?
Quadro clinico
Enterorragia
Sangramento indolor
Sem sinais de proctite (inflamação no colo)
Exame físico abdominal – inocente
Solução do caso:
Diagnóstico mais provável: Hemorragia aguda do trato gastrintestinal inferior
Choque hemorrágico classe II
Reposição de solução cristaloide isotônico
Confirmar diagnóstico com endoscopia ou sonda nasogástrica para excluir Hemorragia digestiva alta,
Localizar e parar o sangramento por colonoscopia ou angiografia mesentérica
GRUPO 3
Barbara Sales
Giovanna Azevedo
Johnny Alencar
Marília Andrade
Osmar Filho
Vinicius Carvalho