Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

โรคระบบต่อมไร้ท่อ, ติดตามและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดย GDM A1 ควรตรวจ…

- - - - 2.ต่อมธัยรอยด์ทำหน้าที่มากเกินไป หรือ ต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism or thyro-toxicsis)
        
        สาเหตุของการเกิดโรคไทรอยด์เป็นพิษ
        
        เนื้องอกของต่อมใต้สมองที่มีการสร้าง TSH มาก กระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้ทำงานมาก
        
        ต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโตะ
        
        เนื้องอกต่อมไทรอยด์ที่สร้างฮอร์โมนได้เองโดยไม่ได้อยู่ในความควบคุมของTSH
        
        ต่อมไทรอยด์อักเสบแบบเฉียบพลันหรือรองเฉียบพลัน ทำให้มีการปล่อยฮอร์โมนจากต่อมเข้าสู่กระแสเลือดมากเกินไป
        
        จากภูมิต้านทานผิดปกติแบบโรคเกรฟ (Graves' disease)
        
        รับประทานยาฮอร์โมนไทรอยด์ฮอร์โมนมากเกินขนาด
        
        ผลของการตั้งครรภ์ต่อภาวะต่อมธัยรอยด์ทำหน้าที่มากกว่าปกติ
        
        หญิงมีครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวจากการควบคุมอาการของโรคไม่ดีหรือจากผลระยะยาวของฮอร์โมนธัยรอยด์ที่มีมากกว่าปกติ และในรายที่มีปัจจัยกระตุ้นอื่นๆเช่น การคลอด การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือการติดเชื้อ อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
        
        ผลของต่อมธัยรอยด์เป็นพิษต่อการตั้งครรภ์ต่อสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
        
        ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
        
        อัตราการแท้งสูง
        
        มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        ผลต่อทารก
        
        ธัยรอยด์แอนตีบอดีย์สามารถผ่านรกได้ ทำให้ต่อมธัยรอยด์ของทารกถูกกระตุ้นให้ทำงานมากกว่าปกติ เกิดธัยรอยด์เป็นพิษได้ ขณะเดียวกันยารักษาโรคธัยรอยด์เป็นพิษที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับสามารถผ่านรกได้ อาจไปกดการทำงานของต่อมธัยรอยด์ของทารกด้วย ดังนั้นทารกจึงมีโอกาสเกิดภาวะต่อมธัยรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด คอพอก และภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน ซึ่งถ้าคอพอกมีขนาดโตมาก จะกดเบียดหลอดลม ทำให้ทารกหายใจลำบาก
        
        ทารกในครรภ์มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ อาการจะพบ FHS > 160 ครั้ง/นาที U/S พบการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ อายุกระดูก มากกว่าปกติ อาจพบภาวะบวมน้ำ หัวใจล้มเหลว
        
        น้ำหนักตัวน้อย
        
        อัตราการตายสูงขึ้น
        
        การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ
        
        ระยะตั้งครรภ์ : เฝ้าระวังการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เพิ่มการได้รับอาหารอย่างเพียงพอ
        
        ระยะคลอด : ติดตามอาการภาวะธัยรอยด์เป็นพิษวิกฤต
        
        ระยะหลังคลอด : การรับประทานยาต้านไทรอยด์สามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้
      - 3.ต่อมธัยรอยด์ ทำหน้าที่น้อยเกินไป (hypothyroidism)
      - ต่อมธัยรอยด์โตหรือคอพอก (goiter)
  - - - -ระวังเรื่อง Electrolyte Imbalance
      - -ควบคุมเรื่องไข้ด้วย acetaminophem ไม่ควรใช้ Salicylate เพราะจะ displace thyroid hormone จาก plasma protein
      - -admit ICU
    - - -ให้ PTU 1 กรัม รับประทานหรือบดใส่ทาง Nasogastric tube หลังจากนั้นให้ PTU 200 mg รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
      - -ให้สารสะลาย Iodine supersaturated solution iodine (SKKI) 5 หยด รับประทานทุก 8 ชั่วโมง หรือให้สารละลาย Lugol 10 หยด รับประทานทุก 8 ชั่วโมง (เพื่อไปห้ามการ release ของT3 และ T4 จาก Thyroid gland) ในกรณีที่มีประวัติแพ้ Iodine 1 ให้ใช้ Lithium carbonate 300 mg รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
      - -ให้ Dexamethasone 2 mg ทางหลอดเลือดำทุก 6 ชั่วโมง จำนวน 4 ครั้ง
      - -ควบคุมความดันโลหิตสูงด้วย nitroprusside drip
      - -บางรายอาจพิจารณาให้ยา Beta-blocker ทางหลอดเลือดดา แต่ต้องระวังถ้ามีภาวะ Heart failure อยู่
      - -ระวังเรื่อง infection และภาวะซีด
- - - - วิธีการตรวจ
        
        ไม่ต้อง NPO
        
        ให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำตาลกลูโคส ขนาด 50 กรัม ละลายในน้ำ 100 ซีซี ดื่มให้หมดภายใน 5 นาที หลังจากนั้น 1 ชั่วโมง เจาะเลือดหาระดับกลูโคสใน serum
      - การแปลผล
        
        ถ้าระดับ serum หรือ plasma glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก/ดล.ถือว่าผิดปกติ ให้ทำการทดสอบ OGTT ต่อไป ถ้าค่า < 140 มก./ ดล. ถือว่าปกติ
    - - วิธีการตรวจ
        
        ทำการเจาะเลือดหา Fasting Blood Sugar
        
        หลังจากนั้นให้ดื่มกลูโคส 100 กรัม (โดยผสมกลูโคส 100 กรัม ในน้า 200-100 มล.) ให้ดื่มให้หมดภายใน 5 นาที
        
        งดอาหารและน้ำอย่างน้อย 8 ชม. (ให้งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน) แต่ไม่ควรเกิน 14 ชม.
        
        หลังจากนั้นเจาะเลือดหาค่า Blood Sugar ในชั่วโมงที่ 1 , 2 , 3 หลังจากดื่มกลูโคส
      - การแปลผล
        
        OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไปถือว่าผิดปกติ ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) แต่ถ้าพบว่าค่า OGTT ผิดปกติเพียง1ค่าควรตรวจซ้ำในอีก1เดือนต่อมา
        
        GDM A2 (Gestational diabetes melitus type A2) มีค่าในชั่วโมงที่ 1-3 ดังกล่าวผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่า ขึ้นไป โดย fasting plasmaglucoseมากกว่า105มก/ดลและค่าpostprandialplasmaglucoseมากกว่า 120มก/ดล เบาหวานชนิดนี้ต้องควบคุมด้วยอินซูลิน
        
        GDM A1 (Gestational diabetes melitus type A1) มีค่าในชั่วโมงที่ 1-3 ดังกล่าวผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป โดย fasting plasma glucose ต่ำกว่า 105 มก/ดล และค่า postprandial plasma glucose ไม่เกิน 120 มก/ดล เบาหวานชนิดนี้ควบคุมด้วย อาหารเพียงอย่างเดียว
        
        Overt DM เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ หรือ ตรวจพบ fasting plasma glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มก/ดล. หรือ Random plasma glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก/ดล. ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน
    - - ก่อนรับประทานอาหาร 60-105 mg/dl
      - หลังรับประทานอาหาร 1 ชั่วโมง 100-120 mg/dl
      - ขณะอดอาหาร (Fasting) 60-90 mg/dl
      - ตี 2- 6 โมงเช้า 60-120 mg/dl
    - - วิธีการตรวจ
        
        ทำการเจาะเลือดหา Fasting Blood Sugar
        
        หลังจากนั้นให้รับประทานอาหารตามปกติ
        
        งดอาหารและน้ำอย่างน้อย 8 ชม. (ให้งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน) แต่ไม่ควรเกิน 14 ชม)
        
        หลังจากเจาะเลือดหาค่า Blood Sugar ในชั่วโมงที่ 2 หลังจากรับประทานอาหาร
      - การแปลผล
        
        ค่า FBS มากกว่า 105 mg/dL ขึ้นไปถือว่าผิดปกติ
        
        ค่า 2-hr pp มากกว่า 120 mg/dL ขึ้นไปถือว่าผิดปกติ
  - - - ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
      - การตั้งครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)
      - 5.ความดันโลหติขณะตั้งครรภ์พบได้2-4เท่าของการตั้งครรภ์ปกติโดยเฉพาะในรายที่มีโรคหลอดเลือดแอบแฝงอยู่หรือพยาธิ สภาพที่ไตเนื่องจากมีการทำลายหลอดเลือดจากโรคเบาหวาน
      - การติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบทางเดินปัสสาวะ
      - ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia)
      - การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
      - 7.คลอดยาก(dystocia)เนื่องจากทารกตัวโตกว่าปกติ
      - การตกเลือดหลังคลอด
      - อัตราการตายของมารดา (Maternal moritality)
    - - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine Growth Restriction : IUGR)
      - 6.ทารกคลอดก่อนกำหนดเชื่อว่ามีสาเหตุเช่นเดียวกับการเกิด IUGR
      - ได้รับอันตรายจากการคลอด เนื่องจากทารกตัวใหญ่ อาจเกิดภาวะคลอดยากหรือต้องมีการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถกรรม ทำให้ทารกได้รับอันตรายจากการคลอด
      - ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory distress syndrome: RDS)
      - ทารกตัวโต (macrosomia) ทารกมีน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม
      - ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
      - ความพิการแต่กำเนิด ได้แก่ โรคหัวใจแต่กำเนิด
      - Hyaline membrane disease ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีผลต่อการเจริญเติบโตของถุงลมที่ปอด
      - การแท้ง
      - Polycythemia เป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับ เนื่องจากทารกขาดออกซิเจนเรื้อรังจากภาวะเบาหวาน
      - Hyperbilirubinemia พบได้บ่อยในทารก
      - 13.ทารกที่มารดาเป็นเบาหวานมีโอกาสเป็นเบาหวานในอนาคต
      - 11.Hypocalcemia สาเหตุของการเกิดไม่ทราบแน่ชัด
  - - - 1.การควบคุมระดับน้ำตาล
        
        1) เฉลี่ยควรได้รับพลังงานวันละ 1,800-2,000 kcal โดยได้รับแคลอรี่จาก คาร์โบไฮเดรต : ไขมัน : โปรตีน เป็นอัตราส่วนร้อยละ 50 : 30: 20 แบ่งให้ 7 มื้อ คือ 3 มื้อหลัก (เช้า กลางวัน เย็น) อาหารว่าง 3 มื้อ และก่อนนอน 1 มื้อ
        
        2)การควบคุมน้ำหนักโดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
        
        3) การควบคุมน้ำหนักด้วยอินซูลิน เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารใกล้เคียงคนที่ไม่เป็นเบาหวานมากที่สุด คือน้ำตาล ในเลือดไม่ควรต่ำกว่า 100 มก./ดล. ถ้ารักษาโรคเบาหวานด้วยยาชนิดรับประทานควรเปลี่ยนเป็นอินซูลินชนิดฉีดแทน
        
        4) การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ควรตรวจอย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ซึ่งหญิงตั้งครรภ์สามารถตรวจได้ด้วยตนเองที่บ้าน จากการเจาะเลือดจากปลายนิ้ว หรือมารับการตรวจที่โรงพยาบาล
      - 2.การประเมินสภาพของทารกในครรภเ์ป็นระยะๆดังนี้ เนื่องจากทารกมีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ได้มากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ จึงต้องมีการประเมินสภาพทารกในครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ โดยวิธีการดังนี้
        
        1) การนับจำนวนการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ใน 24 ชม. ทารกในครรภ์ควรมีการดิ้น อย่างน้อย 10 ครั้ง/วัน โดย การนับหลังรับประทานอาหาร1 ชม. ทารกควรดิ้นอย่างน้อย4ครั้ง
        
        2) วิธีทางชีวเคมี ได้แก่ การตรวจหาปริมาณ estriol ในปัสสาวะ ซึ่งหากมีค่าลดลงทารกมีภาวะเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
        
        3) วิธีทางฟิสิกส์ ได้แก่ การตรวจหา biophysical profile ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        4) วิธีทางชีวอิเล็คโทรนิคส์ ได้แก่ การตรวจลักษณะการเต้นของหัวใจ เช่น NST , CST
        
        5) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารก โดยการตรวจน้ำคร่ำหา Lecithin / Sphingomyelin Ratio (L/S) ค่าปกติ ต้องมากกว่า 2, Shake test และ Phosphatidylglycerol
      - การนัดตรวจครรภ์โดยตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์จนถึงอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ นัดตรวจทุก 4 สัปดาห์ อายุครรภ์ 29-31 สัปดาห์ นัดตรวจ ทุก 2 สัปดาห์ และอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปนัดตรวจทุกสัปดาห์
    - - 1.ให้ระดับกลูโคสปกติ(FBS<100mg%และ2–hourpostprandial<120mg%)
      - Diet control
        
        รับประทานอาหาร 6 มื้อ
        
        คำนวณพลังงาน 30-35 กิโลแคลอรี/ก.ก.= 200 กิโลแคลอรี/วัน โดย 20% เป็นโปรตีน 50% เป็นแป้งและไขมัน 30%
        
        มีคำแนะนาให้แบ่งรับประทานมื้อเช้า 25% เที่ยง 30% มื้อเย็น 30% ก่อนนอน 15%
      - ติดตามโดยตรวจ Fasting plasma glucose และ 2-hour postprandial ทุกสัปดาห์
      - นับลูกดิ้น / ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์
      - การดูแลการตั้งครรภ์
        
        นัดตรวจครรภ์ทุกๆ 2สัปดาห์จนอายุครรภ์34สัปดาห์ และทุกสัปดาห์จนกว่าจะคลอด
        
        ตรวจ U/S 2 ครั้ง ครั้งแรกที่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์ และครั้งที่ 2 อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์
      - 6.ให้คลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 38สัปดาห์ไม่แนะนำให้เร่งคลอดเพราะอาจทำให้มีการคลอดก่อนกำหนด (แม่ที่เป็นเบาหวานทารกจะมีปอดทำหน้าที่ล่าช้า)
    - - การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
      - 2.การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑเ์หมาะสมก่อนตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนดังนี้
        
        หลังอาหารชั่วโมงที่ 1 น้อยกว่า 140 มก/ดล
        
        หลังอาหารชั่วโมงที่ 2 น้อยกว่า 120 มก/ดล
        
        ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหารอยู่ระหว่าง 70-100 มก/ดล
      - 3.แนะนำให้ควบคุมระดับ HbA1C ให้น้อยกว่าร้อยละ 7 โดยเฉพาะในช่วง 4-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์
      - แนะนำให้รับประทานกรดโฟลกิ 400 ไม่โครกรัม /วัน ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ไปจนถึงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect
      - เฝ้าระวังการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะที่สำคัญ เช่น ไต ตา หัวใจ เป็นต้น
    - - 1.เตรียมทีมในการดูแลรักษาได้แก่ สูติแพทย์ กุมารแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ รวมทั้งเตรียมความพร้อมด้านอื่นๆเช่นการเตรียมเลือด
      - การควบคุมระดับน้ำตาล ไม่ควรงดอาหารหรือน้ำนานเกินไป เพราะอาจเกิด ภาวะ ketosis ได้
      - ติดตามภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15-30 นาที หรือใช้เครื่อง fetal monitoring
      - วิธีคลอด แนะนำให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ โดยในรายที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม ดูแลให้ชักนำการคลอดอย่างระมัดระวัง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดหรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องสามารถทำได้เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์
    - - การควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่อการให้ insulin ต้องมีความระมัดระวัง เนื่องจากระยะนี้เป็นระยะที่ความต้องการ insulin ลดน้อยลง เนื่องจากฮอร์โมนต้านฤทธ์ insulin ที่สร้างจากรกหมดไป และมารดาผ่านการใช้พลังงานมากและยังรับประทานอาหารได้น้อย อาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) กรณีที่เคยได้ insulin มาก่อนควรลดขนาด insulin ลงตามระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาแต่ละราย
      - ป้องกันการตกเลือดในระยะหลังคลอด โดยการประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การให้นมบุตร มารดาที่เป็นเบาหวานสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้ แต่ต้องระมัดระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
      - การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดและการใส่ห่วงอนามัย ควรใช้ถุงยางอนามัยแทน
      - สำหรับทารก ควรอยู่ใต้ความดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด เนื่องจากต้องเฝ้าระวังเรื่อง hypoglycemia, acidosis, respiratory distress syndrome