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RCC 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA - Coggle Diagram
RCC 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA
Identificação
homem, 38 anos
QP
melena
Lista de problemas
etilismo
taquicardia
abuso de AINE
tequipneia
cefaleia
palidez
vertigem
hipotensão
diarreia
distensão abdominal
epigastralgia
melena
HD
DUP
estômago
duodeno
varizes esofago-gástricas
CA gástrico
Diagnóstico diferencial
Comum
Úlcera péptica, varizes esofágicas, esofagite
Incomum
Malformações arteriovenosas, tumores do trato gastrointestinal superior, fístula aortoentérica, coagulopatia
DUP
Gástrica
Hipercloridria
FR: H. pylori, uso de AINES, tabagismo
Classificação (Localização)
Tipo2
Corpo gástrico + úlcera duodenal
Tipo 3
Canal do piloro até 2cm do piloro
Tipo 4
Parte proximal do estômago ou cárdia
Tipo 5
Associada ao uso prolongado de AINE
Tipo 1
Pequena Curvatura - 55-65% dos casos
Sintomas desencadeados pelo alimento: come-dói-passa
Síndrome Dispéptica
Dor ou desconforto epigástrico, azia, náuseas, plenitude pós-prandial
Diagnóstico
Seriografia
Baixa acurácia, quando EDA não está disponível
EDA
Em casos refratários ou recorrentes
Indicação: >45a ou sinais de alarme (perda de peso, anemia, sinal de obstrução, massa palpável, HF
Biópsia - 7BX, na borda
Clínico
Pesquisa de H. pylori não invasivo
Negativo
Curso empírico 4s (IBP)
Positivo
erradicação
IBP + Claritromicina + Amoxicilina
Duodenal
Dor epigastrica em queimação
2 a 3 horas após a refeição e a noite, pode ser aliviada com uso de antiácidos ou pelo alimento
irradia para dorso
TTO
Clínico
IBP + Bloqueadores H2, antiácidos
8-12s pós EDA
Cirúrgico
Intratabilidade clínica ou Complicações
Gástrica (Estáveis)
Duodenal
Vagotomia troncular + piloroplastia Vagotomia troncular + antrectomia Vagotomia gástrica superseletiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA
• secundárias à hipertensão portal/ hepatopatias.
• 40 a 60% dos hepatopatas tem varizes de esôfago
Fisiopatologia
Cirrose--> Hipertensão portal --> varizes esofágicas
Manejo
Tratamento medicamentoso:
Vasopressores
Objetivo: reduzir o fluxo esplênico para controlar a hipertensão portal e consequentemente o sangramento.
Terlipressina/Octrotide:
• Antibioticoprofilaxia: prevenção peritonite bacteriana
Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Norflozacina
Tratamento intravenoso inicial com alta dose de IBP, que deve ser administrado como um equivalente de 80mg de omeprazol em dose intravenosa de ataque, seguida pela infusão de 8mg/h por 72h
-Estabilizar o paciente hemodinamicamente:
• ABCDE:
Acesso venoso calibroso: expansão volêmica com cristaloides meta: PAS >100.
• Exames: Tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma (TTP), funções hepática e renal.
Terapia endoscópica:
• Ligadura elástica: colocamos a ligadura em cima das varizes para conseguir oclui-la – controle do sangramento e erradicação
• Escleroterapia: pacientes em controle e erradicação dos vasos.
Balão de sengstaken-blakemore
utilizado quando a endoscopia e outras medidas clínicas não resolvem o problema, estancando o sangramento de forma temporária. Permanece no máximo 48 horas no paciente (risco de isquemia)
Indicação de cirurgia: raro por conta das várias opções terapêuticas.
NÃO VARICOSA
Estratificação de risco
Forrest
Leva em consideração o risco de ressangramento
I
A
Sangramento em jato
90%
B
Sangramento em “babação”
20% a 30%
II
A
Cato vascular visível
30% a 50%
B
Coagulo vermelho recente
5% a 10%
C
Coagulo branco fundo hematínico
Menor que 5%
III
Base limpa sem sinais de sangramento recente
Menor que 2%
Excluídas causas de hipertensão portal .
3x mais frequente que HDB
Maioria maior que 60 anos
Mortalidade 10%
Quadro clínico
Hematêmese
Melena
Enterorragia
Epigastralgia
Disfagia
Odinofagia
Pirose
Sintomas de hipotensão arterial ou anemia
História clínica
Doenças pepticas, dispepsia, sangramentos anteriores, uso de medicamentos ( ligados a COX), etilismo e comorbidades, doenças prévias e cirurgias
Tratamento
Abordagem na sala de emergência, estratificação do risco e praparo para endoscopia
Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo
EDA
Internação na UTI
Exames laboratóriais
Hemograma
Glicemia
Ureia
Creatinina
Coagulograma
Jejum
IBP
Bloquear acidez gástrica
Dose: 80mg IV em bolos
Transfusão de hemoderivados
Transcrever prócineticos
Eritromicina
Cirurgico
Falha endoscópica
Paciente em choque refratário à ressuscitação vigorosa
Paciente que recebeu muito sangue
Exame físico
Avaliação hemodinâmica ( pulsos, extremidades, hipotensão e taquicardia), sinais de anemia, sangramento, insuficiência hepática e hipertensão portal , exame abdominal, toque retal ( melena ou sangue
Fatores de risco
Instabilidade hemodinâmica
HBV baixa ( menor que 10)
Sangramento ativo na EDA
Ulcera grande ( 1 a 3 cm)
Localizacao da úlcera ( parede duodenal posterior e pequena curvatura proximal )
elevação da ureia nas 24 hrs
CA GÁTRISCO
Fatores de risco
infecção pelo Helicobacter pylori (H. Pylori)
fatores dietéticos
Hábitos de vida
Tabagismo
Etilismo
histórico familiar
Tipos mais comuns
Adenocarcinoma gástrico
Linfoma gástrico
*Disseminação: Principais sítios de metástase: fígado; pulmão; peritônio
DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO
Sinais e sintomas inespecíficos – contribui para diagnóstico apenas em estágio avançado.
Dor epigástrica: constante, não irradiada e não aliviada pela alimentação;
LESÕES MAIS AVANÇADAS: OBSTRUÇÃO OU DISGAFIA DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃO DO
TUMOR
Saciedade precoce
− Perda de peso
− Dispepsia
Classificação
Borrmann
Borrmann I – Carcinoma polipoide. Lesão bem delimitada com áreas de tecido normal em toda a sua volta.
Borrmann II – Carcinoma ulcerado com margens demarcadas e nenhuma infiltração. Impossível se ser diferenciada da úlcera gástrica benigna apenas pelo aspecto endoscópio.
Borrmann III – Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração de submucosa, muscular própria e serosa.
Borrmann IV – Carcinoma infiltrativo difuso, lesão difícil de ser definida. Estende-se por todas as camadas do estômago e em todas as direções. Melhor vista no exame baritado.
Lauren
Intestinal
tumor bem diferenciado com estrutura glandular
Mais comum no Brasil
EDA: lesões expansivas, polipoides e ulceradas – estômago distal
Difuso
tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando células em anel de sinete
EDA: úlceras infiltradas
Pior prognóstico – maior probabilidade de metástase e disseminação peritonial
Manifestações clínicas
Assintomático em estágios iniciais ou apresenta sintomas dispépticos inespecíficos. Quando apresenta sintoma: dor epigástrica, náusea, anorexia, disfagia, melena
Varizes esofágicas
Quadro clínico
Assintomáticas até que ocorra ruptura de uma variz
Ruptura: hematêmese, melena, enterorragia
Manifestações relacionadas com a causa
circulação colateral no abdome, esplenomegalia, ascite, aranhas vasculares, icterícia, eritema palmar, hipocratismo digital
Diagnóstico
Radiografia contrastada do esôfago, EDA e Ultrassonografia com Doppler do sistema porta
Causas
cirrose hepática, fibrose esquistossomótica, trombose portal e hepatopatia crônica
Tratamento
Tratamento da doença de base
tratamento do sangramento agudo
farmacológico
Octreotida, somatostatina ou terlipressina
Tratamento endoscópico
ligadura elástica e escleroterapia
transplante de fígado nas hepatopatias avançadas
TIPS
efeito: descompressão portal
derivação portossistêmica intra-hepática transjugular
Fisiopatologia
As varizes se manifestam quando se tem cirrose. A fibrose e o fígado endurecido dificultam a entrada de sangue no fígado através da veia-porta, causando regurgitamento do sangue para o baço, para o esôfago e região superior do estômago (situação em que se utiliza o TIPS para aliviar a pressão da região).
