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**Semana 06 - Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e Estômago, 1:1:1, Plasma de…
**Semana 06 - Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e Estômago
Paciente
Sexo: Masculino
Idade: 38 anos
Sintomas
Fezes alcatroadas
Presença de sangue
Ultimas 24 hr = Varias evacuações
Vertigem
Ultimas 12Hrs
Cefaleia
Estresse
Medicamentos: Ibuprofeno (6-8 cp/dia nas duas ultimas semanas)
Habitos: Alcool diariamente (etilista); nega cigarro ou outras drogas
Sinais:
Temp.: 37°C
FR.: 22mpm
Desperto
Cooperativo
Palido
Abdomem: distendido e sensivel no epigastro
Posição
Supina
"Decúbito dorsal"
FC.: 105bpm
PA.: 104/80 mmHg
Ortostatica
"Em pé"
FC.: 120bpm
PA.: 90/76
"Fezes alcatroadas"
Com sangue, escuro, "semelhante ao alcatrão":
Melena
Sinal de hemorragia digestiva alta
Mal cheiro
OBS.: Pode ser de sangramento digestivo baixo, desde que o sangramento seja lento o suficiente para oxidar antes
Cor escura
Pastosa
Etilismo
Doenças do fígado
O álcool é metabolizado pelo fígado e, por isso, esse órgão tem grande potencial de ser lesionado.
A doença alcoólica de fígado é diretamente influenciada pela quantidade consumida de bebidas alcoólicas e pelo uso crônico.
Estima-se que entre 90% e 100% dos bebedores pesados crônicos desenvolvam doença hepática gordurosa
Até 40% desses casos podem evoluir para cirrose
Problemas gastrointestinais
Video:
Danos do álcool no trato gastrointestinal
Pode causar lesões e inflamação no aparelho digestivo, como esôfago e estômago.
provocando sangramentos, vômitos e sintomas de refluxo, como azia e dor na porção superior do abdômen.
O álcool interfere na secreção do suco gástrico produzida pelo estômago e no tempo de esvaziamento estomacal, interferindo na digestão e levando ao risco de desenvolvimento de úlceras.
Pancreatite
O abuso de álcool é a principal causa de pancreatite. Em geral, ocorre com o passar de 5 a 10 anos de consumo pesado e mantido.
Hipotensão postural
Ibuprofeno
Uso prolongado pode causar:
Ulcera peptica
Diminuir função renal
Tontura e confusão mental
Etiologias
Doença ulcerosa péptica (75%)
bactéria Helicobacter pylori, um bastonete espiralado gram-negativo e microaerofílico
1ª causa
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
2ª causa
Ulceras duodenais são mais frequentes que as gástricas.
Classificação úlcera gástrica
Tipo 2:
ou úlcera do corpo gástrico associada a úlcera duodenal.
Mesmo local do tipo 1 + a
duodenal
associação com hiperacidez
Tipo 3:
ou ulcera pré-pilórica.
Fica no canal
pilórico- até 2 cm do piloro
Tipo 1:
ou ulcera da pequena curvatura
55 a
65% dos casos
Tipo 4:
ou ulcera da pequena curvatura parte alta, próximo a junção gastroesofágica.
Parte
proximal do estômago ou cárdia.
normo ou hipocloridria
Tipo5:
secundário ao uso prolongado de
AINE
Tratamento
Clínico
Inibidor de bomba de protons
Erradicação do H Pylori
Cirúrgico
Em caso de instabilidade hemodinamina mantida
Falha na EDA
Endoscópico
Eletrocauterização
Injeção de adrenalina
Síndrome de Mallory-Weiss (7%)
Esofagites (4%)
gastrites e duodenites (4%)
Vasculares (Dieulafoy, malformações arteriovenosas) (6-7%)
Câncer (3%)
Classificação de Forrest
Forrest II
sinais de hemorragia recente
IIa
vaso visível não sangrante
50% de chance de sangramento
IIc
hematina na base da úlcera
10% de chance de sangramento
IIb
coágulo aderido
30% de chance de sangramento
Forrest III
Úlcera com base clara, sem sangramento
<5% de chance de sangramento
Forrest I
Hemorragia ativa com risco de 90% de sangramento
Ia
sangramento arterial em jato
Ib
sangramento lento, "babando"
HDA OU HDB
HDA
Sintomas + frequentes
Hematêmese: Vômitos com sangue vermelho vivo ou em borra de café
Melena: fezes enegrecidas e com odor fétido
Sangramento oculto
Sangramentos que se originam no TGI proximal ao ligamento de Treitz
Representa cerca de 80% dos sangrentos do TGI
Causas : Não varicosas ( 80%) X Relacionados a hipertensão portal ( 20%)
Endoscopia - eletiva/emergência
Pacientes que estão hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos ao exame endoscópico de emergência. Podendo ser utilizado como diagnóstico e tratamento
Injeção de substâncias:
Adrenalina com ou sem solução hipertônica; Álcool absoluto; Oleato de etanolamina a 5% ; Polidocanol a 1%; Adesivo de fibrina Cianoacrilato
Térmica/ Laser
Mecanica: Hemoclip/ ligadura elástica
É um método mecânico
Utilizado em causas varicosa
Radiologia intervencionista
Embolização ou Derivação com TIPS
O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento radiológico no qual é realizado um "desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior, através de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugula
Permite identificar o local do sangramento e tratar o sangramento
Utilizada principalmente em causas varicosas.
Balão de sengstaken- blakemore
Utilizado em causas varicosas.
Utilizado em caso de falha do tratamento endoscópico
Permanece no máximo por 24-48h no paciente
Desinflar o balão a cada 12h para observar se o sangramento cessou
O tamponamento com balão é um método hemostático temporário, em que a terapêutica definitiva deve ser realizada posteriormente após estabilização clínica.
Cirurgia
Paciente está sangrando
1- Estabilização hemodinâmica
Avaliar Grau de choque
I: História de perda: II: Taquicardia e hipotensão postural
Repor Cristaloide
III: Taquicardia e Hipotensão mantida; IV: FC>140, FR >40, PA inaudível
Repor concentrado de hemácias
Quanto antes melhor
2- Terlipressina/Octreotide
Terapia endoscópica: ligadura elástica ou escleroterapia
Profilaxia da peritonite bacteriana: ceftriaxona ou norfloxacina
Imunodeprimido
Omeprazol
Profilaxia
Paciente cirrótico deve fazer rastreio com EDA para varizes esofagogástricas:
A cada 2 anos se não tiver varizes
Anualmente se tiver varizes de pequeno calibre
Paciente que nunca sangrou - profilaxia primária com Betabloqueador OU ligadura elástica se varizes de médio/grosso calibre, ou pequeno calibre com sinais vermelhos, ou cirróticos Child-Pugh B/C
Paciente que já sangrou - profilaxia secundária com Betabloqueador E ligadura elástica.
HDB
Sintomas + frequentes
Hematoquezia – sangue vivo nas fezes que não se mistura com elas. Proveniente do reto ou ânus.
Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue podendo haver coágulos
Sangramento oculto
CA gástrico
CA gástrico é um dos tumores malignos mais comuns
Assistência médica tardia – sintomas na fase inicial (potencialmente tratável) são mínimos ou inexistente
Tipo histológico mais comum – Adenocarcinoma gástrico (95% dos casos)
É mais frequente no sexo masculino (2:1)
Pico de incidência entre 50-70 anos para ambos os sexos
Fatores de Risco
Idade > 50 anos
Sexo (Homens 2:1)
Indivíduos de raça branca
História familiar
Consumo de alimentos conservados no sal, defumados, mal conservados, enlatados e corantes
Baixo consumo de frutas, vegetais, proteínas e gorduras animais
Elevado consumo de carboidratos complexos e nitrato
Baixo nível sócioeconômico
Grupo sanguíneo A
Infecção pelo H. pylori (quando associada a pangastrite atrófica crônica)
Anemia perniciosa
Pólipo e úlcera gástrica
Classificação de Borrmann
Classificação de Lauren
Intestinal: tumor bem diferenciado com estrutura glandular
Mais comum no Brasil
EDA: lesões expansivas, polipoides e ulceradas – estômago distal
Difuso: tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando células em anel de sinete
EDA: úlceras infiltradas
Pior prognóstico – maior probabilidade de metástase e disseminação peritonial
Manifestações Clínicas
Assintomático em estágios iniciais ou apresenta sintomas dispépticos inespecíficos.
Sintomas mais comuns:
Perda ponderal
Dor epigástrica (costuma ser constante, sem irradiação e não aliviada com a alimentação)
Náuseas
Anorexia
Disfagia
Melena
Saciedade precoce
Vômitos recorrentes (obstrução antropilórica pelo câncer)
Disseminação
Principais sítios de metástase: fígado; pulmão; peritônio
Metástase linfonodal:
1) Linfonodo de Virchow: Supraclavicular esquerdo
2) Linfonodo de Irish: Axilar esquerdo
3) Nódulo da irmã Maria José: periumbilical
4) Prateleira de Blumer: metástase peritoneal palpável pelo toque retal
5) Tumor de Krukenber: massa ovariana
Diagnóstico
Exame Baritado (SEED) - Seriografia Esôfago Estômago e Duodeno (raio-x)
Linite plástica – imagem de “Garrafa de couro”
Lesões que sugerem malignidade:
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O SEED serve como triagem e, caso tenha achados suspeitos, sempre deve ser seguido de uma EDA com biópsia
Estadiamento
Cirurgia Curativa
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Linfoma gástrico
Menos de 5 % dos cânceres gástricos;
TGI = localização extranodal mais comum > maioria no estômago (45%)
Idosos (60-70 anos), mulheres;
Clínica: dor epigástrica + fadiga + saciedade precoce + anemia(sangramento importante é raro)
Tipos histológicos:
1-Linfoma difuso de grandes células B (55%): agressivo
2-MALT ou linfoma de baixo grau de células B marginal (45%) : alta chance de cura, relacionada ao H. Pylori.
Diagnóstico:
Avaliação endoscópica similar ao adenocarcinoma
Dx = biópsia endoscópica.
TC para avaliação de linfonodos.
USG endoscópica avalia invasão de mucosa e submucosa.
Tratamento
Linfoma difuso:
Gastrectomia total + radio e quimioterapia
Linfoma MALT:
erradicação do H. Pylori (sobrevida de 80% em 5 anos) + endoscopia seriada
1:1:1
Plasma de argônio
