HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Não varicosa

Varicosa

Caso 6: Homem, 38 anos, apresenta fezes alcatroadas há 24h e vertigem há 12h. Afirma ter cefaleias frequentes devido ao estresse no trabalho, se automedica com ibuprofeno e nas 2 últimas semanas, passou a tomar 6 a 8 comprimidos por dia. Nega tabagismo e toma 03 martinis por dia.

Exame físico: TAX: 37°C; Pulso: 105 bmp; PA: 104X80 mmHg; FR: 22ipm. Pulso: 120 bpm; PA: 90x76 mmHg (ortostático).
Está pálido, desperto e cooperativo.
Abdome distendido e sensível próximo ao epigástro.
Exame retal: fezes melena, sem massas na ampola retal.

GRUPO 1 - ALUNOS: Ana Lima, Ana Leticia Parizi, Eloize Casagrande, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.

Abordagem desse paciente

Iniciar reposição volêmica, identificar a etiologia e a gravidade do sangramento.

Monitorização dos sinais vitais do paciente: PA, FC, Saturação, débito urinário.

Solicitação de exames: hemograma, coagulograma, função hepática.

Endoscopia para encontrar a fonte do sangramento.

Epidemiologia e etiologia

HDA e HDB : 3:1;

50% dos casos são em > 60 anos;

Mortalidade associada às comorbidades;

Mortalidade em até 10% dos casos

26% - Úlcera péptica;

17% - Esofagites;

16% - Gastrite erosiva;

Quadro clínico

Hematêmese

Melena

Enterrogia

Sintomas associados

Epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose

História clínica

Sintomas de hipotensão arterial ou anemia

Doença péptica

Dispepsia

Sangramentos anteriores

Medicamentos

Consumo de álcool ou drogas

Comorbidades

Doença consumptiva

Cirurgias prévias - anastomoses

Exame físico

Avaliação hemodinâmica

Exame físico geral

Exame abdominal

Toque retal

Sinais de hipovolemia

Grau I

Grau II - leve

Grau III - moderado

Grau IV - grave

Sem sintomas

Taquicardia no repouso

Hipotensão

Hipotensão mesmo em posição supina

Fatores de risco

Instabilidade hemodinâmica

Hemoglobina < 10 g/l;

Sangramento ativo na EDA

Úlcera grande – 1 a 3 cm;

Elevação da ureia nas primeiras 24 horas

Localização da úlcera

Estratificação de risco

Epidemiologia e etiologia

Glasgow-Blatchord

Forrest

Rockall

20 a 30% dos casos de
Hemorragia Digestiva Alta

60 % dos hepatopatas desenvolvem varizes de esôfago

Aproximadamente 40% dos sangramentos por varizes cessam
espontaneamente

Critérios endoscópicos

Comorbidades

Choque

Idade

maior ou igual 80 anos

60 - 79 anos

< 60 anos

Sem choque, PA sistólica > 100 mmHgpulso < 100 bpm

Quadro clínico

Taquicardia, PA s > 100 mmHg,
pulso > 100 bpm

Hipotensão, PA s < 100 mmHg

Hematêmese

Melena

É associada à hipertensão portal

Nenhuma

Insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, qualquer comorbidade importante

Enterorragia

Quadro de doença hepática

Insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças malignas disseminadas

0

Ascite

Fígado cirrótico

1

2

0

1

Telangiectasias

2

0

2

3

Diagnósticos

Estigmas maiores de hemorragia recente

Malloy-Weiss ou nenhuma lesão

encefalopatia

Todos os outros diagnósticos

Doença maligna do trato gastrointestinal superior

0

1

2

Nenhuma ou somente hemática

Estômago com sangue, coágulo aderido, vaso visível ou com sangramento

0

2

< 2: baixo risco, <5% de ressangramento <1% de mortalidade

3 a 7: médio risco, 14% de ressangraento 4,6% mortalidade

> 8: alto risco, 52% ressangramento, 30% mortalidade

Fisiopatologia

Tratamento

Ureia (mg/dL)

< 18,2

18,2 a 22,3

22,4 a 28

28 a 70

maior que 70

6

4

3

2

0

PA sistólica

maior que 110

100 - 110

90 a 100

< 90

0

1

2

3

Hemoglobina

Homens

Mulheres

maior que 13

12 a 13

10 a 12

< 10

3

6

1

0

maior que 12

10 a 12

< 10

0

1

6

Outros critérios

Ausência dos marcadores

FC > 100 bpm

Apresentação com melena

Apresentação com síncope

Doença hepática

Insuficiência cardíaca

0

1

1

2

2

2

IA

IB

IIA

IIB

IIC

III

Preditores do risco de sangramento

Sangramentos "em jato"

Sangramento "em balanço"

classificação de Child-Pugh

Coto vascular visível

Coágulo vermelho recente

Coágulo branco fundo hematínico

Base limpa, sem sinal de sangramento recente

90%

20 a 30%

30 a 50%

5 a 10%

image

< 5%

< 2%

calibre das varizes

localização das varizes

presença de red spots à endoscopia

Tratamento medicamentoso

Terlipressina

Somatostatina

Octreotide

Mais usado

Antibiótico

infecções bacterianas:

35 a 66% dos pacientes com HDA varicosa

Causas

associada à recorrência precoce do
sangramento.

Norfloxacina

Úlcera péptica

Ciprofloxacina

Ceftriaxona

Úlcera gástrica

Controle endoscópico do sangramento

Medicamentoso

IBP

Bloqueadores dos receptores H²

Sucralfato – mecanismo de barreira

Tratamento H. pilory

Abordagem inicial (ABC)

Garantir VA pérvias e protegidas contra aspiração

Rebaixamento do nível de consciência

Instabilidade hemodinâmica grave

Billrot I

Billrot II

Encefalopatia

Oferta de O2

Neoplasias

Acesso venoso

Aumento do tônus vascular intra-hepático

Tipagem sanguínea

Biópsia anatomopatológica

Estadiamento

Tratamento cirúrgico: gastrectomia + linfadenectomia

Coagulograma

Funções renal e hepática

Lesão aguda de mucosa

Controle hemodinâmico

Adm cristalóide com cautela

Controle do débito urinário

Aumento da resistência ao fluxo venoso portal

Pré-hepática / intra-hepática / pós-hepática

Formação de derivações portossistêmicas

Deficiência de metabolização hepática

Redução do número de hepatócitos funcionastes

Liberação de agentes vasodilatadores

Vasodilatação esplâncnica

Circulação sistêmica hiperdinâmica

Aumento das catecolaminas / Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) / Aumento do hormônio antidiurético (HAD)

Retenção renal de sódio e água

Expansão do volume plasmático

Aumento do fluxo sanguíneo portal

Hipertensão Portal

Glucagon / Prostaciclinas / Endotoxinas / Óxido nítrico

Cirúrgico

Baixa resistência vascular sistêmica / Baixa pressão arterial sistêmica / Aumento do débito cardíaco

Indicação

Falha na segunda intervenção endoscópica

Persistência da hemorragia com instabilidade

Hemotransfusão maior ou igual à volemia

Emergência

Transecção esofágica

Derivação portocava calibrada

Programadas

Derivação esplenorrenal distal (Warren)

Desconexão ázigo-portal com esplenectomia
(DAPE)

Indicado

HDA + Hipertensão Portal

Associado ao tratamento endoscópico

Ligadura elástica

Escleroterapia

Obliteração com cianoacrilato

Droga vasoativa → reduz fluxo esplâncnico

Manter de 2 a 5 dias

Fazendo com que essa vasodilatação agrava e perpetua o gradiente da pressão venosa hepática (HVPG)

Acima de10 mmHg: formação de varizes

Acima de 12 mmHg: sangramento de varizes

3 a 5 mmHg: normal

Vômito com sangue

Evacuação escura e fétida, "borra de café"

Eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal

Análogo sintético da somatostatina

Dose Inicial: 20 a 50 ug IV em bolus, seguida de infusão contínua de 25 a 50 ug/h IV por 05 dias

Menor efeito colateral

Dose Inicial: 2 a 4 mg IV em bolus e a cada 4h, repetir de 1 a 2 mg IV

Pode reduzir para 1mg após o controle do sangramento até completar 5 dias

Dose Inicial: 250 ug IV em bolus, seguido de infusão contínua de 250 a 500 ug/h

400mg VO a cada 12h, 5 a 7 dias

400mg IV

1g IV

Prevenção Primária

Prevenção Secundária

Rastreamento das varizes por EDA

Betabloqueador não seletivo

Em alguns casos, ligadura elástica

Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas

Betabloqueador

Ligadura elástica ou escleroterapia

BRTO para varizes gástricas

Sangramento digestivo lento

Alcool

Angiodisplasia

Podem acometer qualquer parte do TGI

Isoladas

Geralmente sangramento em babação

Laceração de Mallory-Weiss

Vômitos inciercíveis

Laceração da junção esofagogástrica

Tratar a causa dos vômitos + IBP

Úlceras de Cameron

Causas Esofágicas

Lesão de Dieulafoy

Etiologia desconhecida

Tratado como uma úlcera normal endoscópicamente

Vaso anômalo dilatado da submucosa

Raras

Lesões erosivas longitudinais no estômago herniado

Não tem sangramento de muita intensidade

Esofagite

Refluxo gastroesofágico crônico

Raramente graves

Fístula Aortoentérica

Hemobilia

Muito rara

Aneurisma aórtico

Sangramento precursor que cessa espontaneamente

Seguido de um sangramento intenso exsanguinante

Causas

Tratamento

Sangramento nas vias biliares

Tríade de Sandblom

Trauma hepático

Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares

Arteriografia + embolização

Icterícia

Hemorragia digestiva

Dor abdominal superior

Abordagem Inicial

Tratamento

A prioridade no tratamento são as estabilizações respiratória e
hemodinâmica

Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)

EDA

Químico

Térmico

Mecânico

Abordagem na sala de emergência

Estratificação do risco

Preparo para endoscopia

Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo

Classificação EDA

Perviedade de vias aéreas

Reposição com cristaloide ou hemotransfusão

Esclerose dos vasos

Indicação cirúrgica

Casos refratários ao tratamento medicamentoso

Tabagismo

Casos com alta taxa de ressangramento