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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, < 2: baixo risco, <5% de ressangramento…
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Não varicosa
Epidemiologia e etiologia
HDA e HDB : 3:1;
50% dos casos são em > 60 anos;
Mortalidade associada às comorbidades;
Mortalidade em até 10% dos casos
26% - Úlcera péptica;
17% - Esofagites;
16% - Gastrite erosiva;
Quadro clínico
Hematêmese
Melena
Enterrogia
Sintomas associados
Epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose
Sintomas de hipotensão arterial ou anemia
História clínica
Doença péptica
Dispepsia
Sangramentos anteriores
Medicamentos
Consumo de álcool ou drogas
Comorbidades
Doença consumptiva
Cirurgias prévias - anastomoses
Tabagismo
Exame físico
Avaliação hemodinâmica
Exame físico geral
Exame abdominal
Toque retal
Sinais de hipovolemia
Grau I
Sem sintomas
Grau II - leve
Taquicardia no repouso
Grau III - moderado
Hipotensão
Grau IV - grave
Hipotensão mesmo em posição supina
Fatores de risco
Instabilidade hemodinâmica
Hemoglobina < 10 g/l;
Sangramento ativo na EDA
Úlcera grande – 1 a 3 cm;
Elevação da ureia nas primeiras 24 horas
Localização da úlcera
Estratificação de risco
Glasgow-Blatchord
Ureia (mg/dL)
< 18,2
0
18,2 a 22,3
2
22,4 a 28
3
28 a 70
4
maior que 70
6
PA sistólica
maior que 110
0
100 - 110
1
90 a 100
2
< 90
3
Hemoglobina
Homens
maior que 13
0
12 a 13
1
10 a 12
3
< 10
6
Mulheres
maior que 12
0
10 a 12
1
< 10
6
Outros critérios
Ausência dos marcadores
0
FC > 100 bpm
1
Apresentação com melena
1
Apresentação com síncope
2
Doença hepática
2
Insuficiência cardíaca
2
Forrest
IA
Sangramentos "em jato"
90%
IB
Sangramento "em balanço"
20 a 30%
IIA
Coto vascular visível
30 a 50%
IIB
Coágulo vermelho recente
5 a 10%
IIC
Coágulo branco fundo hematínico
< 5%
III
Base limpa, sem sinal de sangramento recente
< 2%
Classificação EDA
Rockall
Critérios endoscópicos
Diagnósticos
Malloy-Weiss ou nenhuma lesão
0
Todos os outros diagnósticos
1
Doença maligna do trato gastrointestinal superior
2
Estigmas maiores de hemorragia recente
Nenhuma ou somente hemática
0
Estômago com sangue, coágulo aderido, vaso visível ou com sangramento
2
Comorbidades
Nenhuma
0
Insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, qualquer comorbidade importante
2
Insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças malignas disseminadas
3
Choque
Sem choque, PA sistólica > 100 mmHgpulso < 100 bpm
0
Taquicardia, PA s > 100 mmHg,
pulso > 100 bpm
1
Hipotensão, PA s < 100 mmHg
2
Idade
maior ou igual 80 anos
2
60 - 79 anos
1
< 60 anos
0
Causas
Úlcera péptica
Controle endoscópico do sangramento
Medicamentoso
IBP
Bloqueadores dos receptores H²
Sucralfato – mecanismo de barreira
Tratamento H. pilory
Úlcera gástrica
Billrot I
Billrot II
Neoplasias
Biópsia anatomopatológica
Estadiamento
Tratamento cirúrgico: gastrectomia + linfadenectomia
Lesão aguda de mucosa
Sangramento digestivo lento
Alcool
Angiodisplasia
Podem acometer qualquer parte do TGI
Isoladas
Geralmente sangramento em babação
Laceração de Mallory-Weiss
Vômitos inciercíveis
Laceração da junção esofagogástrica
Tratar a causa dos vômitos + IBP
Úlceras de Cameron
Raras
Lesões erosivas longitudinais no estômago herniado
Não tem sangramento de muita intensidade
Causas Esofágicas
Esofagite
Refluxo gastroesofágico crônico
Raramente graves
Lesão de Dieulafoy
Etiologia desconhecida
Tratado como uma úlcera normal endoscópicamente
Vaso anômalo dilatado da submucosa
Fístula Aortoentérica
Muito rara
Aneurisma aórtico
Sangramento precursor que cessa espontaneamente
Seguido de um sangramento intenso exsanguinante
Hemobilia
Causas
Trauma hepático
Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares
Tratamento
Arteriografia + embolização
Sangramento nas vias biliares
Tríade de Sandblom
Icterícia
Hemorragia digestiva
Dor abdominal superior
Abordagem Inicial
Abordagem na sala de emergência
Estratificação do risco
Preparo para endoscopia
Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo
Tratamento
A prioridade no tratamento são as estabilizações respiratória e
hemodinâmica
Perviedade de vias aéreas
Reposição com cristaloide ou hemotransfusão
Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)
EDA
Químico
Esclerose dos vasos
Térmico
Mecânico
Indicação cirúrgica
Casos refratários ao tratamento medicamentoso
Casos com alta taxa de ressangramento
Varicosa
Epidemiologia e etiologia
20 a 30% dos casos de
Hemorragia Digestiva Alta
60 % dos hepatopatas desenvolvem varizes de esôfago
Aproximadamente 40% dos sangramentos por varizes cessam
espontaneamente
É associada à hipertensão portal
Quadro clínico
Hematêmese
Vômito com sangue
Melena
Evacuação escura e fétida, "borra de café"
Enterorragia
Eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal
Quadro de doença hepática
Ascite
Fígado cirrótico
Telangiectasias
encefalopatia
Fisiopatologia
Aumento do tônus vascular intra-hepático
Aumento da resistência ao fluxo venoso portal
Pré-hepática / intra-hepática / pós-hepática
Formação de derivações portossistêmicas
Deficiência de metabolização hepática
Redução do número de hepatócitos funcionastes
Liberação de agentes vasodilatadores
Vasodilatação esplâncnica
Circulação sistêmica hiperdinâmica
2 more items...
Fazendo com que essa vasodilatação agrava e perpetua o gradiente da pressão venosa hepática (HVPG)
Glucagon / Prostaciclinas / Endotoxinas / Óxido nítrico
Acima de10 mmHg: formação de varizes
Acima de 12 mmHg: sangramento de varizes
3 a 5 mmHg: normal
Tratamento
Tratamento medicamentoso
Terlipressina
Mais usado
Menor efeito colateral
Dose Inicial: 2 a 4 mg IV em bolus e a cada 4h, repetir de 1 a 2 mg IV
Pode reduzir para 1mg após o controle do sangramento até completar 5 dias
Somatostatina
Dose Inicial: 250 ug IV em bolus, seguido de infusão contínua de 250 a 500 ug/h
Octreotide
Análogo sintético da somatostatina
Dose Inicial: 20 a 50 ug IV em bolus, seguida de infusão contínua de 25 a 50 ug/h IV por 05 dias
Indicado
HDA + Hipertensão Portal
Associado ao tratamento endoscópico
Ligadura elástica
Escleroterapia
Obliteração com cianoacrilato
Droga vasoativa → reduz fluxo esplâncnico
Manter de 2 a 5 dias
Antibiótico
infecções bacterianas:
35 a 66% dos pacientes com HDA varicosa
associada à recorrência precoce do
sangramento.
Norfloxacina
400mg VO a cada 12h, 5 a 7 dias
Ciprofloxacina
400mg IV
Ceftriaxona
1g IV
Abordagem inicial (ABC)
Garantir VA pérvias e protegidas contra aspiração
Rebaixamento do nível de consciência
Instabilidade hemodinâmica grave
Encefalopatia
Oferta de O2
Acesso venoso
Tipagem sanguínea
Coagulograma
Funções renal e hepática
Controle hemodinâmico
Adm cristalóide com cautela
Controle do débito urinário
Cirúrgico
Indicação
Falha na segunda intervenção endoscópica
Persistência da hemorragia com instabilidade
Hemotransfusão maior ou igual à volemia
Emergência
Transecção esofágica
Derivação portocava calibrada
Programadas
Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Desconexão ázigo-portal com esplenectomia
(DAPE)
Preditores do risco de sangramento
classificação de Child-Pugh
calibre das varizes
localização das varizes
presença de red spots à endoscopia
Prevenção Primária
Rastreamento das varizes por EDA
Betabloqueador não seletivo
Em alguns casos, ligadura elástica
Prevenção Secundária
Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas
Betabloqueador
Ligadura elástica ou escleroterapia
BRTO para varizes gástricas
Caso 6:
Homem, 38 anos, apresenta fezes alcatroadas há 24h e vertigem há 12h. Afirma ter cefaleias frequentes devido ao estresse no trabalho, se automedica com ibuprofeno e nas 2 últimas semanas, passou a tomar 6 a 8 comprimidos por dia. Nega tabagismo e toma 03 martinis por dia.
Exame físico:
TAX: 37°C; Pulso: 105 bmp; PA: 104X80 mmHg; FR: 22ipm. Pulso: 120 bpm; PA: 90x76 mmHg (ortostático).
Está pálido, desperto e cooperativo.
Abdome distendido e sensível próximo ao epigástro.
Exame retal: fezes melena, sem massas na ampola retal.
Abordagem desse paciente
Iniciar reposição volêmica, identificar a etiologia e a gravidade do sangramento.
Monitorização dos sinais vitais do paciente: PA, FC, Saturação, débito urinário.
Solicitação de exames: hemograma, coagulograma, função hepática.
Endoscopia para encontrar a fonte do sangramento.
< 2
: baixo risco, <5% de ressangramento <1% de mortalidade
3 a 7
: médio risco, 14% de ressangraento 4,6% mortalidade
> 8
: alto risco, 52% ressangramento, 30% mortalidade
GRUPO 1 - ALUNOS:
Ana Lima, Ana Leticia Parizi, Eloize Casagrande, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.