HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Não varicosa
Varicosa
Caso 6: Homem, 38 anos, apresenta fezes alcatroadas há 24h e vertigem há 12h. Afirma ter cefaleias frequentes devido ao estresse no trabalho, se automedica com ibuprofeno e nas 2 últimas semanas, passou a tomar 6 a 8 comprimidos por dia. Nega tabagismo e toma 03 martinis por dia.
Exame físico: TAX: 37°C; Pulso: 105 bmp; PA: 104X80 mmHg; FR: 22ipm. Pulso: 120 bpm; PA: 90x76 mmHg (ortostático).
Está pálido, desperto e cooperativo.
Abdome distendido e sensível próximo ao epigástro.
Exame retal: fezes melena, sem massas na ampola retal.
GRUPO 1 - ALUNOS: Ana Lima, Ana Leticia Parizi, Eloize Casagrande, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.
Abordagem desse paciente
Iniciar reposição volêmica, identificar a etiologia e a gravidade do sangramento.
Monitorização dos sinais vitais do paciente: PA, FC, Saturação, débito urinário.
Solicitação de exames: hemograma, coagulograma, função hepática.
Endoscopia para encontrar a fonte do sangramento.
Epidemiologia e etiologia
HDA e HDB : 3:1;
50% dos casos são em > 60 anos;
Mortalidade associada às comorbidades;
Mortalidade em até 10% dos casos
26% - Úlcera péptica;
17% - Esofagites;
16% - Gastrite erosiva;
Quadro clínico
Hematêmese
Melena
Enterrogia
Sintomas associados
Epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose
História clínica
Sintomas de hipotensão arterial ou anemia
Doença péptica
Dispepsia
Sangramentos anteriores
Medicamentos
Consumo de álcool ou drogas
Comorbidades
Doença consumptiva
Cirurgias prévias - anastomoses
Exame físico
Avaliação hemodinâmica
Exame físico geral
Exame abdominal
Toque retal
Sinais de hipovolemia
Grau I
Grau II - leve
Grau III - moderado
Grau IV - grave
Sem sintomas
Taquicardia no repouso
Hipotensão
Hipotensão mesmo em posição supina
Fatores de risco
Instabilidade hemodinâmica
Hemoglobina < 10 g/l;
Sangramento ativo na EDA
Úlcera grande – 1 a 3 cm;
Elevação da ureia nas primeiras 24 horas
Localização da úlcera
Estratificação de risco
Epidemiologia e etiologia
Glasgow-Blatchord
Forrest
Rockall
20 a 30% dos casos de
Hemorragia Digestiva Alta
60 % dos hepatopatas desenvolvem varizes de esôfago
Aproximadamente 40% dos sangramentos por varizes cessam
espontaneamente
Critérios endoscópicos
Comorbidades
Choque
Idade
maior ou igual 80 anos
60 - 79 anos
< 60 anos
Sem choque, PA sistólica > 100 mmHgpulso < 100 bpm
Quadro clínico
Taquicardia, PA s > 100 mmHg,
pulso > 100 bpm
Hipotensão, PA s < 100 mmHg
Hematêmese
Melena
É associada à hipertensão portal
Nenhuma
Insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, qualquer comorbidade importante
Enterorragia
Quadro de doença hepática
Insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças malignas disseminadas
0
Ascite
Fígado cirrótico
1
2
0
1
Telangiectasias
2
0
2
3
Diagnósticos
Estigmas maiores de hemorragia recente
Malloy-Weiss ou nenhuma lesão
encefalopatia
Todos os outros diagnósticos
Doença maligna do trato gastrointestinal superior
0
1
2
Nenhuma ou somente hemática
Estômago com sangue, coágulo aderido, vaso visível ou com sangramento
0
2
< 2: baixo risco, <5% de ressangramento <1% de mortalidade
3 a 7: médio risco, 14% de ressangraento 4,6% mortalidade
> 8: alto risco, 52% ressangramento, 30% mortalidade
Fisiopatologia
Tratamento
Ureia (mg/dL)
< 18,2
18,2 a 22,3
22,4 a 28
28 a 70
maior que 70
6
4
3
2
0
PA sistólica
maior que 110
100 - 110
90 a 100
< 90
0
1
2
3
Hemoglobina
Homens
Mulheres
maior que 13
12 a 13
10 a 12
< 10
3
6
1
0
maior que 12
10 a 12
< 10
0
1
6
Outros critérios
Ausência dos marcadores
FC > 100 bpm
Apresentação com melena
Apresentação com síncope
Doença hepática
Insuficiência cardíaca
0
1
1
2
2
2
IA
IB
IIA
IIB
IIC
III
Preditores do risco de sangramento
Sangramentos "em jato"
Sangramento "em balanço"
classificação de Child-Pugh
Coto vascular visível
Coágulo vermelho recente
Coágulo branco fundo hematínico
Base limpa, sem sinal de sangramento recente
90%
20 a 30%
30 a 50%
5 a 10%
< 5%
< 2%
calibre das varizes
localização das varizes
presença de red spots à endoscopia
Tratamento medicamentoso
Terlipressina
Somatostatina
Octreotide
Mais usado
Antibiótico
infecções bacterianas:
35 a 66% dos pacientes com HDA varicosa
Causas
associada à recorrência precoce do
sangramento.
Norfloxacina
Úlcera péptica
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Úlcera gástrica
Controle endoscópico do sangramento
Medicamentoso
IBP
Bloqueadores dos receptores H²
Sucralfato – mecanismo de barreira
Tratamento H. pilory
Abordagem inicial (ABC)
Garantir VA pérvias e protegidas contra aspiração
Rebaixamento do nível de consciência
Instabilidade hemodinâmica grave
Billrot I
Billrot II
Encefalopatia
Oferta de O2
Neoplasias
Acesso venoso
Aumento do tônus vascular intra-hepático
Tipagem sanguínea
Biópsia anatomopatológica
Estadiamento
Tratamento cirúrgico: gastrectomia + linfadenectomia
Coagulograma
Funções renal e hepática
Lesão aguda de mucosa
Controle hemodinâmico
Adm cristalóide com cautela
Controle do débito urinário
Aumento da resistência ao fluxo venoso portal
Pré-hepática / intra-hepática / pós-hepática
Formação de derivações portossistêmicas
Deficiência de metabolização hepática
Redução do número de hepatócitos funcionastes
Liberação de agentes vasodilatadores
Vasodilatação esplâncnica
Circulação sistêmica hiperdinâmica
Aumento das catecolaminas / Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) / Aumento do hormônio antidiurético (HAD)
Retenção renal de sódio e água
Expansão do volume plasmático
Aumento do fluxo sanguíneo portal
Hipertensão Portal
Glucagon / Prostaciclinas / Endotoxinas / Óxido nítrico
Cirúrgico
Baixa resistência vascular sistêmica / Baixa pressão arterial sistêmica / Aumento do débito cardíaco
Indicação
Falha na segunda intervenção endoscópica
Persistência da hemorragia com instabilidade
Hemotransfusão maior ou igual à volemia
Emergência
Transecção esofágica
Derivação portocava calibrada
Programadas
Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Desconexão ázigo-portal com esplenectomia
(DAPE)
Indicado
HDA + Hipertensão Portal
Associado ao tratamento endoscópico
Ligadura elástica
Escleroterapia
Obliteração com cianoacrilato
Droga vasoativa → reduz fluxo esplâncnico
Manter de 2 a 5 dias
Fazendo com que essa vasodilatação agrava e perpetua o gradiente da pressão venosa hepática (HVPG)
Acima de10 mmHg: formação de varizes
Acima de 12 mmHg: sangramento de varizes
3 a 5 mmHg: normal
Vômito com sangue
Evacuação escura e fétida, "borra de café"
Eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal
Análogo sintético da somatostatina
Dose Inicial: 20 a 50 ug IV em bolus, seguida de infusão contínua de 25 a 50 ug/h IV por 05 dias
Menor efeito colateral
Dose Inicial: 2 a 4 mg IV em bolus e a cada 4h, repetir de 1 a 2 mg IV
Pode reduzir para 1mg após o controle do sangramento até completar 5 dias
Dose Inicial: 250 ug IV em bolus, seguido de infusão contínua de 250 a 500 ug/h
400mg VO a cada 12h, 5 a 7 dias
400mg IV
1g IV
Prevenção Primária
Prevenção Secundária
Rastreamento das varizes por EDA
Betabloqueador não seletivo
Em alguns casos, ligadura elástica
Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas
Betabloqueador
Ligadura elástica ou escleroterapia
BRTO para varizes gástricas
Sangramento digestivo lento
Alcool
Angiodisplasia
Podem acometer qualquer parte do TGI
Isoladas
Geralmente sangramento em babação
Laceração de Mallory-Weiss
Vômitos inciercíveis
Laceração da junção esofagogástrica
Tratar a causa dos vômitos + IBP
Úlceras de Cameron
Causas Esofágicas
Lesão de Dieulafoy
Etiologia desconhecida
Tratado como uma úlcera normal endoscópicamente
Vaso anômalo dilatado da submucosa
Raras
Lesões erosivas longitudinais no estômago herniado
Não tem sangramento de muita intensidade
Esofagite
Refluxo gastroesofágico crônico
Raramente graves
Fístula Aortoentérica
Hemobilia
Muito rara
Aneurisma aórtico
Sangramento precursor que cessa espontaneamente
Seguido de um sangramento intenso exsanguinante
Causas
Tratamento
Sangramento nas vias biliares
Tríade de Sandblom
Trauma hepático
Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares
Arteriografia + embolização
Icterícia
Hemorragia digestiva
Dor abdominal superior
Abordagem Inicial
Tratamento
A prioridade no tratamento são as estabilizações respiratória e
hemodinâmica
Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)
EDA
Químico
Térmico
Mecânico
Abordagem na sala de emergência
Estratificação do risco
Preparo para endoscopia
Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo
Classificação EDA
Perviedade de vias aéreas
Reposição com cristaloide ou hemotransfusão
Esclerose dos vasos
Indicação cirúrgica
Casos refratários ao tratamento medicamentoso
Tabagismo
Casos com alta taxa de ressangramento