DHEG - GO
Introdução
Maior causa de mortal materna e perinatal.
Sd HELLP: Mortal materna 20% e perinatal 35%.
Incid: 1,2 - 4,2% pré-eclâmpsia; 0,1 - 2,7% eclâmpsia.
Terminologia
Eclâmpsia: Ocorrência de crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia.
Sd HELLP: Forma grave de pré-eclâmpsia, caract por hemólise, ↑ enzimas hepát e ↓ plaq.
Pré-eclâmpsia: Proc dinâmico e aplica-se apenas ao momento do diagn.
Definições
Hipertensão arterial: PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg após 4h de repouso.
Pré-eclâmpsia
Hipertensão e proteinúria.
Evolução para situações + graves: Eclâmpsia, AVEh, sd HELLP, IR, edema agudo de pulmão, morte.
Dç multissist e multifat que costuma ocorrer na 2ª metade da gestação.
Classificação
Hipertensão crônica + pré-eclâmpsia: Assoc de ambas morbidades.
Hipertensão transitória: ↑ PA ao final da gestação ou início do puerpério sem proteinúria e retorna ao normal até 10d após o parto.
Hipertensão crônica: Antecede gravidez ou ant 20 sem e se mantém após puerpério.
Hipertensão gestacional: ↑ PA após 20 sem de gestação, na ausência de proteinúria ou alt sist. Desaparece em até 12 sem após parto.
Etiopato
Invasão trofoblástica anormal, anormal gen, má adaptação às alt cardiovasc ou inflam da gestação, intol imunol entre os tecidos maternos e fetoplac.
Mecan imune
Estágio 2: Placentação defeituosa. Leva ao estresse oxid + lib de fatores inflam na circ.
Estágio 1: Resp parcial da tolerância materna ao trofoblasto.
Estágio 3: Reação inflam sist + disf endotelial. Lesam o endotélio sistematicamente → Hipertensão arterial, comprom de órgãos-alvo. Alt glomerulares → Respons pela proteinúria. Resp sist à placentação defeituosa.
Estágio 0: Exposição pré-concepcional. Não compatib do tec materno ao sêmen paterno.
Remodel vasc uteroplac
Art espiraladas (tec elástico e musc) → Vasos complacentes → ↓ resist.
Placentação defeituosa
Art espiraladas miometriais não transf exibem lesões obstrutivas de aterose aguda.
Consequente infarto de áreas placent.
Poucas art espiraladas apresentam 2ª onda de migração trofoblástica.
Disfunção endotelial
↑ permeab capilar → Proteinúria.
Vasoespasmo → Hipertensão.
Vasoconst e isquemia → Disf hepát.
Princ alt vasc: Disf endot → Vasoespasmo, menor disponib NO e PGI2.
Estresse oxidat → Hipertensão e proteinúria.
Fisiopato
Alt renais
Alt hepát: Necrose hepatocelular leve à sd HELLP.
Alt cerebrais
Alt sang: Deposição de plaq acentuadas nos locais de lesão → Trombocitopenia. Sd HELLP → Ativação intravasc de plaq e lesão endotelial adicional.
IR: Rara, assoc ao DPP ou sd HELLP.
Oligúria: Secund à hemoconcent e ↓ fluxo sang renal.
Endoteliose capilar glomerular: Lesão + caract que leva à CIVD.
↑ pressão de perfusão (encefalopatia hipertensiva) → Barotrauma e edema vasogênico.
Vasoespasmo → Crises convulsivas.
Alt hidroeletrolíticas: Edema generalizado assoc a ganho de peso incomum e ↑ permeab vasc.
Alt placent: ↓ fluxo e aterose aguda propiciam infartos placent, cresc retardado e DPP.
Alt fetais: ↓ fluxo, infarto placent, RCF, sinais de sofrimento (oligodramnia).
Diagnóstico
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial: Hipertensão diagn até 20ª sem + proteinúria.
Sd HELLP
Diagn diferencial: Hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensão do jaleco branco.
QC
Pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia: Hipertensão identif após 20 sem, proteinúria (não é mandatória para diagn se lesão de órgão-alvo), sinais de comprometimento placent.
Eminência de eclâmpsia: Cefaleia com estocomas ou alt visual, epigastralgia, náusea, dor em HD.
Ganho rápido de peso, edema de mãos e face, ↑ níveis pressóricos, sinais e sint de comprom de órgãos-alvo.
Grave: Assoc a 1 dos fatores → PAS ≥ 160mmHg, PAD ≥ 110mmHg, trombocitopenia, enzimas hepát 2x VR, IR progressiva, edema de pulmão, sintomas cerebrais ou visuais, sinais de iminência de eclâmpsia.
Sinais: Proteinúria, hemólise, cefaleia, escotomas, ↑ enzimas hepát, trombocitopenia, incisura bilat (doppler das art uterinas anormal).
Leve: Hipertensão + proteinúria.
Proteinúria: ≥ 300mg/24h, ponto +1 na fita ou relação proteína/Cr urinárias ≥ 0,3mg/dL.
Hipertensão: PA ≥ 140/90mmHg.
Eclâmpsia
Sint de eclâmpsia grave + convulsão.
Casos graves: Icterícia, anúria, hematúria, hemoglobinúria após a convulsão.
Hemólise (LDH > 600UI), disf / dano hepát (2x VR), trombocitopenia (< 100 mil/mm³).
QC de pré-eclâmpsia grave (hipertensão e proteinúria podem estar ausentes).
Princ causa de óbito - sd HELLP: Hemorragia cerebral, falência cardiopulm, CIVD, IRA, sepse, rotura de hematoma subescapular hepát.
Pré-eclâmpsia é uma das dçs + imp da obstetrícia.
Formas clínicas
Gestantes PA ≥ 140/90mmHg
Após 20 sem
Antes 20 sem
Proteinúria recente, ↑ súbito proteinúria ou PA, sd HELLP → Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica.
Proteinúria estável ou ausente → Hipertensão crônica.
Proteinúria ausente → Hipertensão gestacional.
Proteinúria → Pré-eclâmpsia.
Prognóstico
Pré-eclâmpsia: Mortal 20x > se < 34 sem.
2ª causa da morte: Edema de pulmão.
Morbidade: DPP, CIVD, IRA, edema agudo de pulmão, PNM aspirativa, PCR.
60% de mortal qd crise convulsiva + hemorragia cerebral.
FRs
HAS crônica, > 40a, IMC > 30, HMF ou HMP pré-eclâmpsia, nuliparidade, gestação múltipla, DM, SAAF.
Prevenção
HMP pré-eclâmpsia: HBPM + AAS.
Cálcio 1,5 - 2g/dia (áreas com baixa ingesta desse elemento).
AAS 100 - 150mg/dia à noite, 12 - 16 sem antes do parto.
Tto
Não farmacol: Dieta, repouso (hospitalar ou domiciliar), acompanhamento labs (Hb, Ht, plaq, DHL, Bt, Cr, TGO), acompanhamento hospitalar ou ambulat.
Farmacológico
Objetivos: Prevenção das morbimort materna e perinatal, identif precoce de alt labs, controle pressórico, encaminhamento e assist em serviços terciários, assist neonatal qualif, prevenção eclâmpsia.
Anti-hipertensivos
⚠ Cuidado com redução excessiva e/ou brusca da PA.
Indic: PAS ≥ 150 e/ou PAD ≥ 100; PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 persistentes; pct sint.
Considerar riscos e benefícios para mãe e feto.
Drogas: Metildopa, clonidina, nifedipino, anlodipino, hidralazina, metoprolol, carvedilol.
Tto específico
Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia
Pré-eclâmpsia leve
Parto: Cesariana.
Crise hipertensiva
Nifedipino 10mg VO (10mg a cada 20 - 30 min se necess). Dose máx → 30mg.
Nitroprussiato de sódio 0,5 - 10μg/kg/min IV contínuo.
Hidralazina 5mg IV (5mg a cada 20 min se necessário). Dose máx → 45mg.
Sulfato de Mg: Tto da iminência de eclâmpsia e eclâmpsia.
Conservador até 37 sem: Consultas semanais, aval dos sint diariamente (agrav, movs fetais), aval PA (2x/sem), plaq e enzimas hepát (semanalmente), HAS gestacional e proteinúria (semanal), USG seriado para controle de ovulação, doppler de art umbilical (sofrimento fetal).
Feto a termo: Interrupção da gestação.
Tto conservador: Considerado qdo IG 24 - 34sem.
Interrupção da gestação: IG < 24 sem ou IG > 34 sem.
Deterioração clín: Indica resolução da gestação em qq IG.
Pós-parto
Terapia anti-hipertensiva: PA ≥ 150/100mmHg persistente pós-parto.
Sulfato de Mg mín 24h após nasc ou última convulsão.