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Homem 38 anos, sim, Não, Sim, Positivo, Negativo, Negativo, Positivo,…

- - - - O quadro clínico pode variar da ocorrência de sangue oculto nas fezes ao exame de toque retal, até uma hemorragia exsanguinante.
      - A adequação da via aérea do paciente e da respiração são as prioridades.
        
        Depois disso, a condição hemodinâmica do paciente torna-se a preocupação dominante.
      - Para determinar a gravidade da hemorragia é com base nos parâmetros clínicos simples.
        
        Pacientes compatíveis com choque hipovolêmico hemorrágico sugerem uma perda de mais de 40% do volume sanguíneo do paciente.
        
        Uma frequência cardíaca em repouso de 100 batimentos/min, com uma pressão de pulso diminuída, implica uma perda de volume de 20% a 40%.
        
        Em pacientes sem choque, mas com uma queda na pressão arterial de mais de 10 mmHg ou uma elevação do pulso de mais de 20 batimentos por minuto reflete uma perda de pelo menos 20% do volume de sangue.
        
        Em casos agudos, o hematócrito não é um parâmetro confiável para a avaliação do grau de hemorragia.
    - - A intubação e a ventilação devem ser iniciadas precocemente. Em pacientes com evidência de instabilidade hemodinâmica ou nos quais o sangramento contínuo é suspeito, dois acessos venosos calibrosos devem ser colocados, preferencialmente na fossa antecubital.
      - Pacientes instáveis devem receber 2 L de solução cristaloide em bolus. A resposta à reposição volêmica deve ser avaliada.
        
        O sangue é enviado imediatamente para a tipagem e para a realização de provas cruzadas.
        
        A decisão de transfundir sangue depende da resposta à administração de fluidos, da idade do paciente, da ocorrência ou não de doença cardiopulmonar concomitante, e da persistência do sangramento.
        
        Os efeitos iniciais da infusão de cristaloide e a evolução dos parâmetros hemodinâmicos do paciente são os critérios primordiais.
      - Com frequência, esses pacientes se beneficiam com internação precoce e tratamento na unidade de tratamento intensivo (UTI).
    - - Depois de avaliada a gravidade do sangramento e iniciada a reposição sanguínea, deve-se dirigir a atenção para o histórico clínico e para o exame físico.
        
        O termo hematêmese refere-se ao vômito de sangue que, em geral, é causado por sangramento no trato GI alto, embora raramente o sangramento do nariz e/ou da faringe possa ser responsável por esse sintoma. Pode ser vermelho-rutilante ou mais escuro e, nesse caso, adquirirá a aparência de borra de café.
        
        Melena é a evacuação de fezes negras, pastosas, alcatroada, com odor desagradável, geralmente um sinal sugestivo de sangramento no trato GI alto.
        
        A hematoquezia é a presença de sangue vermelho-vivo no reto, que pode ou não estar misturado às fezes.
        
        A história de vômitos pode ser sugestiva de laceração de Mallory-Weiss, enquanto a perda de peso levanta suspeitas sobre um espectro de doenças malignas.
        
        Certas lesões causam sangramento em idosos, como angiodsplasias, divertículos, colite isquêmica e câncer, enquanto pacientes mais jovens têm sangramento por úlcera péptica, varizes e divertículo de Meckel.
        
        O exame físico também pode ser revelador. A orofaringe e o nariz podem, ocasionalmente, simular sintomas de uma origem mais distal e sempre devem ser examinados. Somente em alguns casos, o exame abdominal é útil, mas é importante para excluir a ocorrência de tumorações, esplenomegalia e adenopatias.
- - - - Esofagite
      - Lacerações de Mallory-Weiss
      - Gastrite ou duodenite
      - Malformações arteriovenosas
      - Úlceras gástrica e duodenal
      - Tumores
    - - Gastropatia por hipertensão portal
      - Varizes gástricas isoladas
      - Varizes gastroesofágicas
  - - - Considera intervenção cirúrgica se a perda hemática for extrema ou o paciente estiver hemodinamicamente instável.
  - - - O sangramento desenvolve-se como uma consequência da erosão da superfície mucosa pelos ácidos pépticos. O sangramento significativo ocorre usualmente quando existe envolvimento de uma artéria
    - - Pacientes com evidência clínica de sangramento GI devem ser submetidos a uma endoscopia dentro de 24 horas e, enquanto aguardam EGD (esofagogastroduodenoscopia), devem ser tratados com IBP (inibidores de bomba de prótons).
      - Após a comprovação endoscópica, as estratégias de tratamento dependem da aparência da lesão à endoscopia
        
        A terapia endoscópica é recomendada na vigência de sangramento ativo e em casos de um vaso visível (Forrest I a IIa). Na presença de um coágulo aderente (Forrest IIb), este é removido e a lesão subjacente é avaliada. As úlceras com base limpa ou com um ponto preto, secundário à deposição de hematina, em geral, não são tratadas por via endoscópica.
      - Classificação de Forrest
        
        foi desenvolvida em uma tentativa de avaliar o risco de ressangramento com base nos achados endoscópicos, e para estratificar os pacientes nos grupos de baixo, intermediário e alto risco
        
        Grau Ia - Sangramento ativo e pulsátil - Alto
        
        Grau Ib - Sangramento ativo e não pulsátil - Alto
        
        Grau IIa - Vaso visível não sangrante - Alto
        
        Grau IIb - Coágulo aderente - Intermediário
        
        Grau IIc - Úlcera com pontilhado preto - Baixo
        
        Grau III - Leito da úlcera não sangrante, limpo - Baixo
    - - pacientes com suspeita ou confirmação de uma úlcera sangrante devem ser submetidos ao tratamento com IBPs.
      - Em pacientes que fazem uso de medicamentos ulcerogênicos como AINEs ou ISRSs e apresentam uma lesão sangrante GI, esses agentes devem ser interrompidos. Os pacientes devem ser colocados em uma alternativa não ulcerogênica, se possível, após o episódio de sangramento agudo ter sido resolvido.
      - AINEs não podem ser prescritos para aqueles que apresentam sangramentos, mesmo após a erradicação do H. pylori.
    - - Uma vez que a úlcera sangrante foi identificada, a terapia efetiva pode ser feita por via endoscópica para controlar a hemorragia.
      - As opções endoscópicas disponíveis incluem injeção de epinefrina, sondas térmicas e coagulação, bem como a aplicação de grampos sobre o vaso responsável pelo sangramento.
      - As diretrizes de consenso internacionais recomenda a terapia combinada, ou seja, adição de terapia térmica à injeção.
        
        As fontes de energia mais comumente utilizadas são a eletrocoagulação, para as úlceras sangrantes e APC para lesões superficiais.
      - Os hemoclipes, que podem ser de aplicação complexa, podem ser especialmente eficazes quando lidamos com um vaso sangrando profusamente, pois fornecem um controle imediato da hemorragia.
    - - Apesar dos avanços significativos na terapia endoscópica, cerca de 10% dos pacientes com úlceras sangrantes ainda necessitam de intervenção cirúrgica para uma hemostasia efetiva.
      - Indicações para cirurgia na hemorragia gastrointestnal
        
        Hemorragia recorrente após a estabilização inicial (após duas tentativas de obter hemostasia endoscópica)
        
        Choque associado à hemorragia recorrente
        
        Falha das técnicas endoscópicas empregadas no intuito de cessar a hemorragia
        
        Sangramento lento, porém contínuo, com necessidade de transfusão > 3 U/dia
        
        Instabilidade hemodinâmica a despeito da reanimação vigorosa (transfusão > 6 U)
  - - - Em casos raros de sangramento ativo grave, a terapia endoscópica local com injeção ou eletrocoagulação pode ser efetiva.
- - - - Se o sangramento for mais lento ou de uma origem mais proximal, o sangramento GI baixo frequentemente se apresentará como melena.
    - - Primeiro avaliar o sangramento de saída anorretal anuscopia e exame retal digital.
        
        Iniciar a terapia adequada
        
        Afastar a possibilidade de sangramento GI, alto aspirado SNG ou EGD postivo
        
        Algoritmo sangramento GI alto
        
        Não
        
        Sangramento maior (persistente)
        
        Estável
        
        Scan com hemácias marcadas
        
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        Instável
        
        Centro cirúrgico
        
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        Sangramento menor (intermitente)
        
        Colonoscopia
        
        Nenhuma lesão visualizada e/ou sangramento contínuo
        
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        Lesão visualizada
        
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- - - - O tratamento geralmente é feito com terapia de reposição de ferro quando o paciente não apresenta sinais sistêmicos da doença e a endoscopia inicial não conseguir identificar uma fonte de sangramento obscuro oculto.
  - - - Nos casos de hemorragia grave requerendo intervenção cirúrgica de emergência, a endoscopia intraoperatória pode ser útil. Estas lesões têm uma elevada taxa de ressangramento, e a ressecção segmentar do intestino delgado pode ser necessária.
    - - Os tumores de intestino delgado são geralmente diagnosticados por séries radiográficas contrastadas do intestino delgado ou TC helicoidais. O tratamento cirúrgico é a ressecção.
    - - Os pacientes com doença de Crohn também podem apresentar-se com sangramento do intestino delgado em associação à ileíte terminal.
        
        O diagnóstico é estabelecido por séries contrastadas de intestino delgado, e o tratamento inicial é clínico.
    - - O tratamento cirúrgico geralmente requer uma ressecção segmentar, incorporando a mucosa ileal oposta, que costuma ser o local de origem do sangramento.
    - - A endoscopia por cápsula ou os exames contrastados do intestino delgado podem conduzir ao diagnóstico de divertículos.
      - Nos casos de hemorragia profusa, a angiografia ou a endoscopia intraoperatória podem ser usadas para identificar a fonte de sangramento.