Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2, 3, และ 4 ของการคลอด, นางสาวณัฐมน บุญแซม…

- - - - ่
        ถี่มากขึ้น ทุก 1.5 - 2 นาที หดรัดตัวนาน 60 - 90 วินาที ความรุนแรงระดับ +3 ส่วนนำของ
        ทารกเคลื่อนต่ำลงไปถ่างขยายปากช่องทางคลอดให้ยืดขยายออก เกิด Ferguson's reflex ไปกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
    - - ผู้คลอดจะรู้สึกอยากเบ่ง เพราะส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมากดกับพื้นเชิงกรานและทวารหนัก แรงเบ่งนี้มีความสำคัญมากที่จะช่ายขับทรกออกมา
    - - ส่วนนำที่เคลื่อนลงมาจะกดกับทวารหนัก ทวารหนักจะยื่นโปงออกมาและเปิดขยายกว้างจนมองเห็นผนังด้านหน้าของทวารหนัก ฝีเย็บโป่ง ตึง บาง ผิวเป็นมัน ส่วนนำค่อย ๆ เคลื่อนต่ำปรากฎให้เห็นทางช่องคลอด
    - - ถุงน้ำจะแตก ผนังมดลุก
        สัมผัสกับทารกและหดรัดมากขึ้น ยอด
        มดลูกจะถูกดึงรั้งมาข้างหน้า โดย Round Ligament ซึ่งมีการหดรัดตัวร่วมไปด้วย ทำให้แรงตันดังกล่าวผ่าน แนวยาวของลำตัวเด็กตรงกับช่องทางคลอด เป็นการเพิ่ม Fetal axis pressure ทำให้ทารกอ
        กันมากขึ้น เป็นผลให้ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในช่องเชิงกรานตามกลไกการคลอด
  - - - รู้สึกผ่อนคลายลงในช่วงระยะเวลว
        หนึ่ง การรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงขึ้น ผลักตันให้ทารกเคลื่อนต่ำลงมา ทำให้ผู้คลอดรู้สึกถึงแรงยึดขยายของฝี
        เย็บอย่างมาก ดความกลัว ผู้คลอดที่ถูกทิ้ง
        ให้อยู่คนเดียวจะรู้สึกวิตกกังวล จึงควรมีผู้อยู่เป็นเพื่อนผู้คลอดในระยะนี้
    - - ปวดและตึงเครียดสูงสุด พยายามเบ่ง ทุรนทุราย เหนื่อย อ่อนเพลีย เจ็บปวดมากบริเวณปากช่องคลอดและ
        ฝีเย็บมากที่สุด
    - - ส่งเสียงดัง ท้อแท้หมดหวัง โกรธ ก้าวร้าว รู้สึกร้อน และอยากที่ถอดเสื้อ พยาบาลควรกั้นม่าน
- - - - สัญญาณชีพ ชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที หรือความดันโลหิตสูงกว่า 130/90 mmHg หรือต่ำกว่า 90/60 mmHg ควรประเมินทุก 15 นาที และรายงายแพทย์
      - ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ ถ้าผู้คลอดถ่ายปัสสาวะเองไม่ได้ ควรสวนปัสสาวะให้อย่างปราศจากเชื้อ ปัสสาวะเต็มในระยะนี้ จะทำให้คลอดช้ากว่าปกติ เป็นสาเหตุให้คลอดยาก
      - ประเมินความอ่อนเพลีย ถ้าอ่อนเพลียมาก ปรึกษาแพทย์เพีอพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และใช้ผ้าเย็นเข็ดหน้า คอ และแขน เพื่อให้ผู้คลอดสดชื่นขึ้น
      - ประเมินการขาดสารน้ำ โดยสังเกตว่ามีริมฝีปากแห้งมากหรือไม่ ควรดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอ
    - - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ระยะนี้มดลูกควรมีการหดรัดตัวทุก 1.5 - 2 นาที การหดรัดตัว 60 - 90 วินาที และความรุนแรงประมาณ 3+ คอยสังเกตว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลาไม่มีระยะพัก และมี Bandl's ring หรือไม่
      - ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ครรภ์แรกการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ไม่น้อยกว่า 1 เชนติเมตร/ชั่วโมง และในครรภ์
        2 เซนติเมตร/ชั่วโมง
      - ประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารกโดยการตรวจภายใน
      - ประเมินระยะเวลาของการคลอด ในครรภ์แรกใช้
        เวลา 1 - 2 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และในครรภ์หลัง 30 นาที - 1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง
      - ประเมินการเบ่งของผู้คลอด ถ้าผู้คลอดเบ่งแล้วมีลักษณะดังต่อไปนี้ แสดงว่าผู้คลอดเบ่งอย่างมีประสิทธิภาพ
        
        ผู้คลอดเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว
        
        ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจก่อนออกแรงเบ่ง
        
        ขณะเบ่งทวารหนักตุงและถ่างขยาย
        
        มองเห็นส่วนนำปรากฎทางช่องคลอดมากขึ้นเรื่อย ๆ
      - ประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด
    - - รฟัง FHS ทุก 5 นาที ในรายที่มีข้อ
        บ่งชี้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรฟังทุกครั้งที่มดลูกคลายตัว ถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน FHS จะช้าลงในระยะนี้ ถ้า FHS น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที หรืออาจพบลักษณะของ FHR pattern เป็น late หรือ variabletion ควรรายงานแพทย์
    - - ผู้คลอดมีความวิตกกังวล ความกลัว และมีพฤติกรรมเหมาะสมหรือไม่
  - - - ประเมิน APGAR Score
        
        เพื่อประเมินอาการแสดงของทารกแรกเกิดทันที 5 ด้านได้แก่สีของผิวหนังอัตราการเต้นของหัวใจการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นการเคลื่อนไหวของทารกและการหายใจคะแนนรวมทั้งหมด 10 คะแนนประเมินนาทีที่ 1 หลังจากคลอดพ้นปากช่องคลอดทั้งตัวและอีกครั้งเมื่อ 5 นาทีหลังคลอดเพื่อบ่งบอกสภาวะทารกที่เปลี่ยนไปเพื่อประเมินการตอบสนองของทารกต่อการช่วยชีวิต
      - ประเมินสภาวะทั่วไป
        
        สังเกตลักษณะทั่วไปของทารกว่าเจริญเติบโตเหมาะสมกับอายุครรภ์หรือไม่ ดูความผิดปกติหรือความพิการประเมินสัญญาณชีพ ชั่งน้ำหนักและวัดความยาวของลำตัว วัดรอบอกและเส้นผ่านศูนย์กลางของเส้นรอบวงศีรษะ
    - - ตาทารกอาจติดเชื้อได้ถ้ามีเชื้อ Gonococci อยู่ในช่องคลอดเมื่อทารกผ่านช่องทางคลอดอาจทำให้เชื้อเข้าสู่ตาและเกิดตาอักเสบถ้ารักษาไม่ทันอาจทำให้ตาบอดได้ ดังนั้นจึงต้องป้ายตาดูแลตาโดยใช้ยาปฎิชีวนะ 1% Terramycin ointment หรือ 0.5% Erythromycin
      - การจำแนกทารก (identification) ติดข้อมือทารก เป็นเครื่องหมายที่แจ้งให้ทราบว่าเป็นบุตรของผู้ใดก่อนย้ายทารกออกจากเตียงคลอดเพื่อป้องกันความสับสนและผิดพลาด
      - ควบคุมอุณหภูมิ โดยหลังคลอดเช็ดตัวทารกให้แห้งโดยเฉพาะศีรษะที่มีเลือดมาเลี้ยงมาก ให้ทารกนอนบนที่นอนที่ปูด้วยผ้าที่อุ่น ให้อยู่ใต้เครื่องเรเดียนวอเมอร์ สวมเสื้อผ้าหรือห่อตัวทารกให้อบอุ่น
      - ทำความสะอาดร่างกาย โดยเช็ดไขบริเวณศีรษะ หลัง ข้อพับ และขาหนีบด้วยน้ำมันมะกอก เช็ดเลือดและน้ำคร่ำตามลำตัวออกด้วยน้ำอุ่นและค่อยอาบน้ำสระผมเมื่อย้ายไปยังห้องทารกแรกเกิด ตกแต่งสะดือใหม่โดยใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% หรือ 2% ทิ้งเจอไอโอดีน ใช้ทำความสะอาดและสังเกตว่ามีเลือดซึมหรือไม่ ถ้ายังไม่ได้รับการหยอดตาก็ควรหยอดตาหรือป้ายตาในระยะนี้
      - ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก โดยให้มารดาสัมผัสอุ้มบุตรทันทีหลังคลอดภายใน 30-45 นาทีและให้ทารกเริ่มดูดนมมารดา
  - - - พยาบาลตามกระบวนการคลอด
        
        บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที
        
        ขณะเบ่งสังเกตการเคลื่อนต่ำของส่วนนำจนกระทั่งศีรษะเงยออกมาและการหมุนภายในของศีรษะของทารก
        
        ดูแลผู้คลอดให้เบ่งอย่างมีประสิทธิภาพโดยหายใจเข้าเต็มที่แล้วกชั้นหายใจแล้วเบ่ง ไม่ขยับก้นไปมาและไม่เปล่งเสียงออกจากปาก
        
        ให้กำลังใจผู้คลอดและกล่าวชมเชยภายหลังการเบ่งแต่ละครั้ง
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ถ้าปัสสาวะไม่ได้เองควรสวนทิ้งให้แบบปราศจากเชื้อ
      - เพื่อตอบสนองความต้องการทั่วไป
        
        ดูแลความสุขสบายทั่วไปเช็ดหน้าเช็ดแขนด้วยน้ำเย็นให้รู้สึกสุขสบายขึ้น สังเกตุอาการขาดน้ำถ้ามีอาการให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด บรรเทาความเจ็บปวดโดยให้นอนตะแคงเมื่อมดลูกขายตัว หรือประคบร้อนบริเวณหัวเหน่า หรืออาจใช้น้ำอุ่นๆราดฝีเย็บจะช่วยให้ผู้คลอดสบายขึ้น
      - สนับสนุนในระยะเบ่งคลอด
        
        ประคับประคองจิตใจผู้คลอด อยู่เป็นเพื่อน ปลอบโยนให้กำลังใจ
    - - การเตรียมสถานที่และเครื่องมือเครื่องใช้
        
        ดูแลห้องคลอดให้สะอาดอยู่เสมอ เครื่องมือที่ใช้ในการทำคลอดที่ผ่านการทำให้สะอาดปราศจากเชื้อแล้ว จัดวางไว้บนโต๊ะสำหรับเครื่องมือทำคลอด
      - การเตรียมผู้คลอด
        
        เมื่อส่วนนำโผล่ให้เห็นทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้นและไม่ผุบกลับเข้าไป เห็นขนาดเท่าไข่ไก่ จัดท่าให้ผู้คลอดเพื่อช่วยคลอดทารก
        
        ท่ายกศีรษะและลำตัวสูงขึ้นประมาณ 45 ถึง 60 องศา เรียกว่า ท่ากึ่งนั่ง ท่านี้จะช่วยเพิ่มแรงเบ่งทำให้สุดลมหายใจเข้าออกสะดวก ขณะเบ่งก้มหน้าลงให้คางจรดอก ช่วยให้มีการทำงานร่วมกันดีระหว่างกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อทวารหนัก ทำให้เกิดแรงอัดดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้นมีแรงผักดันมากขึ้น ท่านี้เป็นท่าที่นิยมใช้ในปัจจุบัน
      - เตรียมผู้ทำคลอด
        
        เพื่อป้องกันการนำเชื้อเข้าสู่ช่องคลอดโดยสวมถุงมือปราศจากเชื้อป้องกันไม่ให้ผู้ทำคลอดสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งจากผู้คลอด โดยใส่แว่นตา สวมผ้าปิดปากปิดจมูก ใส่ผ้ายางกันเปื้อนใส่เสื้อกาวน์ และสวมรองเท้าบูท
      - การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอก
        
        เพื่อให้บริเวณคลอดปราศจากเชื้อแบคทีเรียโดยใช้ forceps คีบสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อหรือน้ำต้มสุกทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ฝีเย็บ และหน้าขาทั้งสองข้าง
      - คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
        
        ปูผ้ารองคลอด สวมถุงขา คลุมผ้าหน้าท้องตั้งแต่หน้าท้องถึงหัวเหน่า และเตรียมผ้า safe perineum
      - ช่วยเหลือการคลอด
        
        การตัดฝีเย็บ
        
        ชนิดของการตัดฝีเย็บมี 2 แบบ 1) medio-lateral episiotomy เป็นการตัดเฉียง 45 องศา ซ่อมแซมยากกว่า แผลหายแล้วไม่ค่อยสวย เจ็บแผลหลังคลอดเสียเลือดมากกว่า มีการฉีกขาดต่อถึง third degree ได้น้อยกว่า 2) median episiotomy คือการตัดแนวกลางลงไป แผลซ่อมแซมง่ายกว่าแผลติและสวยกว่าไม่ค่อยเจ็บแผลเสียเลือดน้อยกว่ามีการฉีกขาดต่อถึง third degree ได้บ่อยกว่า
        
        วิธีการตัดฝีเย็บ เวลาที่เหมาะคือเมื่อมองเห็นศีรษะทารกโผล่ที่ปากช่องคลอดประมาณ 4 เซนติเมตร ฝีเย็บจะตุงบาง เป็นมันใสพร้อมที่จะขาด ไม่จำเป็นต้องฉีดยาชาเพราะผู้คลอดมีความรู้สึกเจ็บมากบริเวณนั้นอยู่แล้ว การตัดฝีเย็บทำสองระยะ ระยะแรกตัดผ่านผิวหนัง ระยะที่สองตัดเยื่อบุช่องคลอด ตัดพร้อมขณะที่ผู้คลอดเบ่งเพื่อให้ฝีเย็บบาง ตัดง่าย และเสียเลือดน้อย เพราะศีรษะทารกมากดก่อนตัด นิ้วชี้และนิ้วกลางอยู่ระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บเพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกตัด โดยต้องดูให้พ้นบริเวณผิวหนังสีคล้ำรอบทวารหนัก ตัดครั้งเดียวให้กว้างพอ โดยประมาณให้ศีรษะทารกผ่านออกมาได้
        
        การทำคลอดศีรษะ
        
        นิยมวิธี modified ritgen’s maneuver เมื่อศีรษะคลอดแล้วเช็ดตาทารกด้วยสำลีชุบน้ำต้มสุก จากนั้นช่วยทำ restitution และ external rotation และดูดเมือกจากปากและจมูกจนหมด
        
        การทำคลอดไหล่
        
        หมุนศีรษะให้กระดูกท้ายทอยอยู่ด้านเดียวกับหลังจากนั้นทำคลอดไหล่หน้าหรือไหล่บนก่อน และดูบริเวณฝีเย็บด้วยเพราะอาจฉีกขาดได้ ข้อควรระวังคือการดึงศีรษะทารกให้นมลงเพื่อทำคลอดไหลบนห้ามใช้นิ้วเกี่ยวล็อกคอทารกขณะดึงเพราะอาจทำให้คอร์สทารกถูกยืดออกมากและทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและตรวจดูว่ามีสายสะดือพันคอหรือไม่ ถ้ามีสายสะดือพันคอให้ใช้นิ้วสอดใต้สายสะดือดึงลงมาให้หย่อนแล้วรูดผ่านทางด้านหน้าของทารกในกรณีที่สายสะดือสั้นและตึง รูดผ่านลำตัวทารกไม่ได้ ให้ใช้นิ้วรูดสายสะดือลงให้พ้นไหล่ ถ้าสายสะดือพันคอ 2 รอบต้องใช้ครีม 2 ตัวหนีบสายสะดือและตัดสายสะดือ จากนั้นทำคลอดไหล่ตามปกติ
        
        ทำคลอดลำตัว
        
        เมื่อไหล่คลอดแล้ว ให้ดึงตัวทารกออกมาช้าๆ มือขวาจับศีรษะท้ายทอยและลำคอ มือซ้ายรองรับลำตัวจนทารกคลอดออกมาทั้งตัว จึงวางทารกหันหน้าออกจากช่องคลอด ระวังไม่ให้สายสะดือตึง บันทึกเวลาที่ทารกเกิด รีบเช็ดตัวทารกให้แห้งป้องกันการสูญเสียความร้อน
        
        ผูกและตัดสายสะดือ
        
        การผูกสายสะดือให้หนีบใส่สะดือด้วย cord clamp คีบห่างจากขั้วสะดือประมาณ 2-3 เซนติเมตร แล้วใช้คลินิกอันหนึ่งหนีบสายสะดือให้ห่างจาก cord clamp 3 เซนติเมตร ก่อนหนีบรีดเลือดที่จะหนีบไปทางมารดาก่อนเพื่อไม่ให้เลือดกระเด็นเวลาต่อสายสะดือ
        
        ก่อนตัดเสื้อสายสะดือด้วย 2% ทิงเจอร์ไอโอดีนตัดห่างจากบริเวณแคมป์ 1 เซนติเมตรหลังตัดใช้สำลีใช้สะดืออีกครั้งและบีบใต้บริเวณที่ตัดเพื่อดูว่าสายสะดือถูกรัดแน่นหรือไม่ ถ้ารัดแน่นจะไม่มีเลือดไหลออกจากสายสะดือ